心房顫動導管射頻消融術后抗凝治療研究進展*

彭　新綜述，何　泉審校（重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶400016）

心房顫動導管射頻消融術后抗凝治療研究進展*

彭新綜述，何泉△審校（重慶醫科大學附屬第一醫院心血管內科，重慶400016）

導管消融術；抗凝藥；手術后期間；心房顫動；綜述

心房顫動（簡稱房顫）是最常見的心律失常之一，且隨著年齡的增長患病率逐漸增加。陣發性房顫射頻消融成功率可達70%～90%，持續性房顫射頻消融術成功率也能達到60%～70%［1］。隨著房顫導管射頻消融（radiofrequency catheter ablation，RFCA）器械的進步、方法的改進及經驗的積累，目前RFCA已成為治療房顫最有效的治療方案，在目前的相關指南中，RFCA在房顫治療中的地位得到進一步提高。RFCA術后血栓栓塞是其嚴重的并發癥，且發生率較高。本文就房顫RFCA術后的抗凝治療作一綜述。

1　術后早期抗凝治療

根據2012美國心律學會/歐洲心律學會/歐洲心律協會房顫導管和外科消融專家共識，RFCA術后至少需要抗凝治療2個月［2］。因此，以2個月為節點，將RFCA術后抗凝治療分為早期抗凝及晚期抗凝。

1.1RFCA術后早期需抗凝治療的主要原因

1.1.1RFCA引起血栓栓塞的因素由于RFCA術中對心內膜、心肌細胞及血管內膜造成的損傷，術中使用多根導管易在局部形成湍流［3］，凝血系統中血栓前狀態分子標志物濃度的顯著變化等因素，均可致血栓風險升高。因此，減少術中導管使用根數、縮短手術時間，能減少血栓形成風險。在手術能源選擇上可以選擇冷凍消融，因冷凍消融能更好地保存心房肌組織，組織損傷小，瘢痕形成較小，組織修復更快，損傷局部幾乎不形成血栓［4］，而且能更好地保持心內膜的光滑性，減少血栓形成風險［5］。

1.1.2心房頓抑現象心房頓抑是RFCA術后心臟恢復竇性心律后左心房及左心耳仍未恢復正常功能的現象，是其術后形成血栓的重要機制。羅田田等［6］發現，RFCA術后第3天患者仍處于心房頓抑狀態，術后1個月左心房功能恢復，認為RFCA導致心肌組織水腫及瘢痕形成與心房頓抑的發生有一定關系。楊英燾［7］發現，RF CA術后左心功能下降可持續4周，且術后第1周最明顯。該研究同時發現，他汀類藥物具有改善RFCA術后左心功能并縮短心房頓抑持續時間的作用，但他汀類藥物在RFCA術后是否具有實際臨床應用價值尚需進一步研究證實。

1.2RFCA術后早期抗凝治療策略RFCA術后是血栓栓塞高危期，Oral等［8］對755例RFCA術后患者進行了隨訪，發現缺血性腦卒中大多發生在RFCA術后2周內。根據目前相關指南，RFCA術后早期需要積極抗凝治療，以降低血栓風險。

1.2.1血栓低危患者 RFCA術后早期的抗凝治療CHA2DS2-VASc評分小于或等于1分的患者在術后早期是否需使用抗凝藥物目前尚無統一意見。Bunch等［9］認為，在CHADS2評分為0分或1分的患者中使用阿司匹林抗血小板能起到足夠的保護作用。尹曉盟等［10］認為，CHADS2評分小于或等于1分的患者血栓風險較低，該部分僅使用阿司匹林患者與僅使用華法林患者比較，不但不增加血栓風險，而且還可以降低出血風險。盡管目前有少量證據表明RFCA術后血栓低危患者僅使用阿司匹林即可，但大多數研究仍認為，在RFCA術后早期，低危患者仍應繼續積極抗凝治療。Noseworthy等［11］研究認為，RFCA術后3個月內任何不完整或間斷的口服抗凝藥物均會增加腦卒中的風險。目前普遍認為，在房顫患者中，華法林預防血栓的效果不但優于阿司匹林，而且不增加出血風險。《2012年房顫導管消融共識》及《2014年加拿大房顫指南》均認為，無論血栓高危或低危患者，RFCA術后至少需繼續抗凝治療2個月。故低危患者是否可僅使用阿司匹林抗血小板或不使用抗凝藥物尚缺乏足夠證據。

1.2.2血栓高危患者RFCA術后早期的抗凝治療對于CHA2DS2-VASc評分大于或等于2分的患者，RFCA術后予以抗凝治療無爭議，需積極抗凝治療。在藥物選擇上分為口服傳統抗凝藥華法林及新型口服抗凝藥。

根據相關研究，目前有充分證據表明，圍術期持續使用華法林優于間斷使用華法林加低分子肝素橋接法，不但能減少凝血指標波動、血栓栓塞及出血風險，而且使用更方便，患者易于接受［12］。若術前患者已使用華法林抗凝，且國際標準化比率（international normalized ratio，INR）達2.0～3.0，術后可繼續使用法華林抗凝。若術前未使用華法林或使用華法林后INR未達標者，則需給予低分子肝素進行橋接，以降低血栓風險。

新型口服抗凝藥物包括達比加群酯膠囊、利伐沙班及阿哌沙班等。由于華法林有個體用量差異大、易受食物影響、需要嚴密監測INR等缺點，所以新型抗凝藥物具有較高的臨床應用價值。

達比加群酯為直接凝血酶抑制劑。Lakkireddy等［13］研究發現，與華法林比較，達比加群酯在RFCA圍術期有更高的出血風險。但在該研究中，患者行RFCA當天早晨才停用達比加群酯。而有研究表明，對于在侵入性操作前至少1～2 d停用達比加群酯的患者，其出血及血栓風險并未明顯增加［14］，因此作者認為，停用達比加群酯時間較晚可能是出血風險升高的原因。Efremidis等［15］研究表明，低劑量達比加群酯在RFCA圍術期的安全性及有效性較維生素K拮抗劑醋硝香豆素無明顯區別。利伐沙班為Ⅹa因子抑制劑，國內外多項研究均發現，利伐沙班在RFCA圍術期其主要出血風險及血栓風險與華法林相比無明顯區別［13，16-19］。目前多數研究認為，達比加群酯、利伐沙班及華法林在圍術期抗凝方面的安全性及有效性無明顯區別［20-21］，但尚缺乏大樣本、多中心的臨床數據證實此觀點。另外，國內相關研究較少，在新型抗凝藥物使用劑量上較其他人種是否有區別尚不明確。此外，尚需大樣本的研究來明確各種新型抗凝藥物及法華林在RFCA圍術期應用的區別，以便能更合理地選擇RFCA圍術期的抗凝方案。

新型抗凝藥物無須反復監測凝血象，并且用量相對固定，可以提高患者的依從性，但目前新型抗凝藥物價格較法華林高，這無疑會阻礙其在我國的應用。隨著我國經濟的發展及國家醫療投入的增加，新型口服抗凝藥物可能使我國廣大接受RFCA的房顫患者獲益。

2　術后晚期抗凝治療

盡管有學者認為RFCA可以降低房顫患者遠期卒中風險，但至今尚未得到證實。因此，RFCA 2個月后是否需繼續抗凝治療仍未達成共識。

RFCA術后患者是否需要晚期抗凝與RFCA術后房顫復發密切相關。目前相關研究顯示，所謂成功消融的患者維持正常心率的可能性仍會逐漸下降。日本學者對238例接受RFCA的陣發性房顫患者進行6.2年隨訪，期間有84例患者房性快速性心律失常復發，其中又有69例再次接受RFCA，所有患者中有201例在未使用抗心律失常藥物的情況下維持正常心率［22］。但該研究僅針對陣發性房顫患者，即使部分復發患者接受了再次手術，所有患者中依然有約15%在隨訪結束時未能維持正常心率。另一日本學者在對53例有癥狀的持續性房顫患者行RFCA術后1年的隨訪中發現有16例患者復發［23］。但該研究樣本量小，且主要是為了尋找射頻消融術后房顫復發的原因。Tzou等［24］隨訪了接受肺動脈隔離術的陣發性及持續性房顫患者239例，結果1年內復發99例（41%），其中123例患者在未服用抗心律失常藥物的情況下未復發，對這123例患者進行持續隨訪發現，3、5年未復發患者分別占84%、71%，呈逐年下降趨勢。但作者認為上述研究隨訪時間相對較長，患者在行RFCA時技術相對落后，且術者經驗相對欠缺，隨著射頻消融術技術的發展及經驗的積累，目前RFCA術后患者實際復發率可能相對較低。

另外，RFCA術后無癥狀復發也并不少見。Arbelo等［25］研究隨訪了歐洲多個中心成功行RFCA的患者1 300例，其中1年內復發337例（26.3%），且復發者中有超過50%的患者無癥狀復發。還有研究提示，無癥狀房顫發作與有癥狀房顫發作的比值由術前的1.1上升至3.7，差異有統計學意義（P＜0.05）；無癥狀房顫發作的比例也由術前的36%上升至術后的68%，其中有12例患者完全為無癥狀發作［26］。因此，僅靠癥狀評估RFCA是否成功是不可行的，且可能因無自覺癥狀而降低患者的依從性，應對RFCA術后患者進行相關健康教育并加強隨訪。停用口服抗凝藥不能僅依靠患者的癥狀，還需要嚴密監測心率，包括教育患者自行監測脈律、多次行普通心電圖、24 h動態心電圖，必要時應完善長時程動態心電圖監測，以明確患者是否有房顫復發。

盡管RFCA術后仍有一定的復發率且無癥狀復發者比例較高，但目前有相關研究發現，成功行RFCA后期可以停用口服抗凝藥。Themistoclakis等［27］研究發現，成功行RFCA后3～6個月停用口服抗凝藥患者與繼續口服抗凝藥患者在栓塞事件發生率上無明顯差異，并且主要出血風險相對較低。同時，丹麥一項全國性的隨訪研究同樣發現，房顫RFCA術后3個月繼續抗凝治療增加的出血風險超過其降低血栓栓塞帶來的獲益；該研究同時還發現，CHA2DS2-VASc評分不能很好地評估RFCA術后患者的卒中風險，但是既往是否有卒中病史與卒中風險增加相關［28］。

目前術后是否需要晚期抗凝治療仍未達成共識，根據《2012歐洲房顫射頻消融專家共識》及《2014加拿大房顫指南》，若患者成功行RFCA，是否需要繼續抗凝應取決于患者的卒中危險因素而不是患者的癥狀。目前仍需根據CHA2DS2-VASc評分或CHADS2評分來評估房顫患者的卒中風險，但該評分是否能很好地評估RFCA術后患者的卒中風險并指導抗凝藥物的使用仍需要進一步研究。OCEAN研究可以制定出能更準確評估房顫RFCA術后患者卒中風險的標準。因此，若考慮在成功行RFCA術后晚期停止抗凝治療，需要評估患者有無復發，再根據患者的卒中風險決定是否停用抗凝藥物。

3　小結與展望

目前，RFCA為治療癥狀性房顫重要的治療方案，而RFCA術后栓塞事件并不少見。RFCA術后低危患者（CHADS2評分小于或等于1分或CHA2DS2-VASc評分小于或等于1分的患者）早期是否可以不使用抗凝藥物或只使用阿司匹林抗血小板尚不明確，需進一步研究證實。目前普遍認為，在RFCA圍術期不間斷口服抗凝藥物優于低分子肝素橋接法。目前很多研究發現，新型口服抗凝藥在RFCA圍術期抗凝效果及主要出血風險方面與華法林無明顯差異，但仍需大樣本的研究證實。由于RFCA術后仍有相當一部分患者復發且無癥狀復發者比例較術前明顯升高，但目前沒有量表能很好地評估RFCA術后患者的卒中風險，故仍需使用CHA2DS2-VASc評分或CHADS2評分評估房顫患者的卒中風險，并根據評分決定是否行術后晚期抗凝治療。期待有更準確的RFCA術后卒中風險評估量表的出現以指導術后晚期抗凝治療。

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A

1009-5519（2016）13-2015-03

重慶市衛生局科研基金資助項目（2011-2-111）。

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（2016-01-252016-02-08）