肝臟外科技術的歷史與發展*

李雄雄，李偉男綜述，彭慈軍審校（遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000）

肝臟外科技術的歷史與發展*

李雄雄，李偉男綜述，彭慈軍△審校（遵義醫學院附屬醫院，貴州遵義563000）

肝/外科學；肝切除術；肝/解剖學和組織學；肝移植；肝臟血流控制技術；歷史，20世紀

我國的肝臟外科出現在20世紀50～60年代，但仍是一門年輕的學科。縱觀歷史，肝臟外科的發展充滿了曲折和坎坷。我國肝臟外科的起步雖然很晚，但發展很快，從一個較低的起點到逐步提高，日趨完善，走向世界的前沿。21世紀是肝臟外科更加輝煌的時代，尤其是在肝臟移植技術的帶動下，肝臟外科呈現出前所未有的發展前景。現就肝臟外科技術的歷史與發展作一綜述。

1　肝臟血流控制技術的發展

1908年，Pringle發表了《肝外傷止血札記》，為之后肝臟血流阻斷技術的發展奠定了基礎。1966年，Heaney首次提出全肝血流阻斷法概念，但術后并發癥的發生率和死亡率均較高，尤其是肝癌合并肝硬化患者達28%。近年來，為了減少血流阻斷引起的并發癥，又衍生出保留腔靜脈通暢的全肝血流阻斷法，術中保持了下腔靜脈通暢，對全身血流動力學的影響小，可防止氣體栓塞及肝靜脈反流引起的出血。1986年，日本Takasaki教授提出Glisson蒂阻斷法，通過解剖肝外Glisson鞘可直接結扎欲切肝葉或肝段的Glisson蒂，使肝臟顯示出缺血分界線，并沿此線進行快速肝切除，減少肝臟缺血再灌注損傷，提高了手術安全性。隨著肝血流阻斷技術的發展，阻斷范圍不斷縮小，由此導致的肝臟缺血再灌注損傷也隨之減輕，現在肝切除過程中可不采取肝血流阻斷技術或僅使用局部血流阻斷方式，從而達到減少對機體和肝臟最小創傷的目的［1］。

2　肝臟體積和肝臟儲備功能測量技術的發展

2.1Child-Pugh評分Child-Pugh評分系統綜合了肝功能生化指標及并發腹水、肝性腦病等因素，是目前評估肝臟功能分級的“金標準”，可以對患者肝功能的分級做出較好的評估，但對于肝硬化患者及肝功能失代償期的肝臟儲備功能無任何評估作用，對預測肝切除術風險的價值非常有限［2］，因此，該方法對評估硬化肝臟切除的安全限量缺乏準確的判斷。

2.2吲哚氰綠15分鐘滯留率（nidocyanine green retention rate at 15 minutes，ICG-R15′）肝功能儲備估計對于篩選出符合腫瘤切除術或消融術標準的患者有重要意義，ICG-Rl5′憑借其簡單性及準確性已被普遍采用。ICG-R15′可以鑒別患者是否存在術后肝功能衰竭。Lee等［3］研究證實，ICG-R15′結合螺旋CT測定的肝容量體積是評價肝臟儲備功能及確定手術切除范圍的有效方法。對ICG-Rl5′負荷試驗無法評估者，可采取99mTc-DTPA-半乳糖人血清白蛋白核素顯像技術并結合單光子發射型計算機斷層成像進行評估［4］，該技術是當前最新的肝功能儲備測定方法。

2.3肝臟體積的測算過去對于肝臟功能體積的評估只能依靠磁共振胰膽管造影及螺旋CT等影像資料估計及手術過程中對整體肝臟的目測［5］。目前，測算方法主要有2種：一種是結合磁共振成像（magnetic resonance Imaging，MRI）及CT斷層圖像描出病灶所在的區或段，再通過計算機進行計算；另一種是利用三維重建軟件如MeVisLab、MyrianXP-Liver等獲取肝臟的解剖學體積、功能性肝臟體積和預留肝臟體積等精準數據，甚至可測算出每支血管的供血和引流區域［6］，可更加精確地評估剩余肝臟功能體積，極大地提高了肝切除術的精準度和安全性。

2.4肝切除安全評估系統目前主要是以ICG-R15′、肝功能指標和Child-Pugh分級等綜合評定肝臟儲備功能。借助數字化三維平臺，將MRI和CT的肝斷層圖像重建為3D立體圖像，從而測算出肝臟的解剖學體積、功能性肝臟體積和剩留肝臟體積等數據［7］。通過Child-Pugh評分值、ICG-R15′水平值、影像學數據和肝臟體積測算數據，設立一種安全有效的手術評價系統，為每一例患者選擇最佳肝切除范圍及方式提供重要依據。

3　腹腔鏡技術在肝切除中的應用

1991年首次腹腔鏡肝切除的成功實施［8］，由此拉開了腹腔鏡下肝切除術的序幕。自2004年以來，隨著器械的改進和醫生技術水平的提高，腹腔鏡下大范圍解剖性肝切除術、特殊部位肝切除術等報道相繼出現并不斷增加。2012年，Ishizawa等［9］報道了62例腹腔鏡解剖性肝段切除術（從肝Ⅰ段到Ⅷ段）患者的臨床資料，其中59例獲得成功，3例行中轉開腹術，未出現圍術期死亡患者，術后平均住院時間為7 d，術后并發癥發生率與開腹手術比較，無明顯差異。Ishizawa等［9］還展示了施行腹腔鏡下特殊部位肝段解剖性切除術的手術照片及視頻資料，其精準性可與開腹解剖性肝段切除術相媲美，無疑為精準微創外科的發展注入了新的活力。目前，國內外許多醫院已將腹腔鏡肝切除術作為肝臟外科的常規術式，并能熟練運用。相信隨著腹腔鏡技術的不斷發展，腹腔鏡肝切除術的應用前景將更加廣闊。

4　達芬奇機器人系統的初步應用

達芬奇機器人系統由醫生主控臺、床旁機械臂塔和視頻系統三部分組成［10］。機械臂塔由1個鏡頭臂、3個器械臂組成。攝像系統所采集的圖像在主控臺轉化為放大的三維立體鏡像，器械末端將會同步執行醫生的各種操作［11］。因其具有靈活操作及立體成像技術功能，能夠在狹小的空間內進行一系列精細操作，比傳統腹腔鏡具有更明顯的優勢［12］。首先，其可將采集圖像轉化為三維立體影像并放大，術者可直觀地了解術野情況，保證了解剖、游離等基本動作的精確性；其次，機械臂多個關節無障礙的活動使得縫合、打結等腹腔鏡下難度較高的動作得以快速、精準的完成［13］；最后，達芬奇機器人手術創傷相對較小、患者恢復快。目前，達芬奇機器人在外科手術中的應用正快速發展，我國解放軍總醫院在2006年底引入第1臺，之后其他醫院陸續引入，截至2014年底，我國有24家醫院裝機，達芬奇手術機器人醫院裝機量達29臺。2014年我國達芬奇手術機器人手術完成量為5 116例，累計完成11 651例。隨著機器人在外科手術中的進一步普及，微創外科將在21世紀得到更大的發展。

5　精準肝臟外科

董家鴻等［14］于2009年首次提出了“精準肝臟外科”理念，目前已成功應用于臨床并獲得國際同行的廣泛認可。精準肝切除術的實現不僅取決于手術作業的精準性，還有賴于以手術為中心的外科診斷與治療全過程的精準性，其涵蓋了病情評估、臨床決策、手術規劃、手術作業和圍術期管理等各個層面［15］。

最大化清除目標病灶是患者獲得康復的前提，先進的可視化技術極大地提高了病灶評估的準確性。多排CT和高場強MRI等現代化影像技術可較精確地確定腫瘤等病變的物理邊界，數字三維重建技術則可精確重建器官的解剖結構，從而精確顯示病變定位及病變與周圍血管的位置關系［16］。術中超聲和MRI等可實時確定病變的位置和邊界、脈管的位置［17］。這些可視化技術配合精準的手術規劃和精細的術中操作，可以準確控制切除范圍，最大化地清除病灶。在切除病灶的同時最大化地保護器官功能同樣重要，器官功能和結構完整是決定術后功能代償和手術安全的重要因素。精準外科理念在肝臟外科中倡導基于肝臟儲備功能量化評估和肝實質體積精確測量的定量肝切除。通過實施涵蓋手術治療全過程的損傷控制策略和措施［18］，可降低手術對患者造成的損傷，促進患者康復。為了獲得外科實踐更高的確定性，尚需深入研究和認識人體及器官的復雜功能及人體系統器官間功能整合精密調控的細胞分子機制，全面獲取、解讀各種疾病相關的分子信息并將患者個體的特異性分子信息和臨床病理特征進行整合，為患者提供量體裁衣的外科服務。

6　肝移植

自1963年Starzl等首度將肝移植技術應用于臨床以來，歷經半個世紀的發展［19］，目前肝移植已成為治療各種終末期肝病唯一有效的方法［20］。受益于新型免疫抑制劑的開發應用和現代外科技術的創新發展，近20年來，中國大陸的肝移植事業取得較大進步。國內較大移植中心肝移植圍術期病死率已降至5%以下，患者的術后1、5、10年生存率已分別達到90%、80%和70%［21］。中國肝移植注冊數據顯示，從1993年1月1日至2013年3月26日，中國大陸累計實施肝移植手術24 025例，其中開展活體肝移植（livingdonorlivertransplantation，LDLT）1 721例，心臟死亡器官捐獻（donationafter cardiac death，DCD）移植906例［22］。

6.1LDLT肝移植技術的發展極大地提高了我國的醫療技術水平，但是供肝來源的短缺嚴重制約了移植技術的發展和應用，自1989年巴西Raia等報告人類首例LDLT以來，LDLT在世界范圍內得到了快速發展，迄今全球已完成13 000余例，受體1年存活率超過90%，2年存活率超過85%［23］。活體部分肝移植的首要優點是有效解決了供體來源問題。此外，還具有供肝質量好；若有血緣關系，免疫排異反應小；術前準備充分、成功率高、預后好等優點。但LDLT相比尸體肝移植更復雜，供、受體雙方都面臨手術失敗和術后并發癥的風險。因此，術前需結合影像學資料充分評估殘余肝臟體積及其與全肝體積的比例，以保證殘余肝臟能在術后代償并滿足正常代謝所需［24-25］，將并發癥的概率降至最低。

6.2DCD移植器官捐獻是器官移植工作的基礎，但中國器官捐贈的數量與歐美國家差距較大。2012年10月，衛生部制訂了《中國人體器官獲取與分配管理辦法（試行）》（征求意見稿），并明確了我國將參照“美國器官資源共享網絡”建設“中國器官分配與共享系統”，力爭通過該系統的應用，提高移植器官的匹配度，避免資源浪費，消除人為和主觀因素的干擾及影響。截至2013年，全國共實施DCD移植供體器官捐獻906例次，共捐贈器官2 469個，其中肝臟746個［26］。以上數據顯示，盡管DCD工作在我國起步較晚，但具有較好的發展前景。因此，DCD將是未來最具開發潛力的器官來源，建立科學規范的器官捐獻體系，在造福廣大人民的同時也將進一步提升我國器官移植水平。

7　展　望

21世紀是肝臟外科飛速發展的時代，隨著外科微創技術的拓展，肝臟外科的理念和技術水平已達歷史新高。在現代醫學模式的推動下精準肝切除術應運而生，理想目標是實現操作的有效性、安全性和微創化的統一［27］。這一理念將推動肝臟外科技術的革新，同時也給醫學研究者提供了勇于對未知領域進行探索的機會。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.022

A

1009-5519（2016）13-2018-03

貴州省科研基金資助項目（黔科合J字LKZ［2011］26號）。

△，E-mail：pengcijun@gmail.com。

（2016-02-01）