人工膝關節置換術圍術期的血液保護研究進展

易　剛綜述，陳世榮審校（重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶400010）

人工膝關節置換術圍術期的血液保護研究進展

易剛綜述，陳世榮△審校（重慶醫科大學附屬第二醫院骨科，重慶400010）

關節成形術，置換，膝；膝關節，人工；圍手術期；氨甲環酸；失血；血液保護；綜述

膝關節是人體最復雜的關節，其周圍有豐富的血管網，膝關節置換術中需要大范圍地進行關節面截骨及松解軟組織，故術中及術后失血量較大。人工全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是膝關節炎非手術治療無效后的一種治療方案，對緩解關節疼痛、改善關節功能及提高患者的生活質量具有重要意義。常規行單側TKA患者的總出血量為867～2 100 mL［1］。術后貧血是人工膝關節置換最常見的并發癥，常需要輸血治療。然而，同種異體輸血可能會帶來許多嚴重后果，包括免疫學反應、非免疫學反應及輸血傳染病等，同時也增加了患者的經濟負擔［2］。近年來，全國各地出現不同程度的血荒也嚴重影響了各大醫院的常規手術，提示需在圍術期加強血液保護意識。隨著我國人口老齡化的加劇及人們生活條件的改善，將會有更多的患者需要進行膝關節置換術，而制約膝關節置換術發展的一個主要問題就是圍術期失血。目前對于如何減少圍術期失血及降低異體輸血率的問題已有多項研究，本文將對近年來如何在TKA圍術期進行血液保護的相關研究報道作一綜述。

1　術前補充鐵劑及促紅細胞生成素（EPO）

TKA的主要對象為老年人，術前處于貧血狀態的患者占總數的20%～35%。這部分患者由于長期營養不良及長期口服非甾體類抗炎藥導致慢性失血，多為小細胞低色素性貧血，補充鐵劑可以改善這種貧血并增加機體的鐵儲備。有研究發現，術前30～45 d補充硫酸亞鐵可以減少異體輸血的比例［3］。孟濤等［4］研究發現，術前2周至術后2周患者口服琥珀酸亞鐵薄膜衣片，每次0.1 g，每天3次，術后2周復查血紅蛋白（haemoglobin，Hb）及紅細胞比容（hematocrit value，Hct），結果證實，鐵劑對患者術后Hb和Hct的恢復有促進作用。鄭穎等［5］的研究提示，口服鐵劑4周的患者術后第1、3個月Hb的增加量明顯高于未服用鐵劑患者。所以TKA患者在圍術期補充鐵劑能明顯降低輸血率、提高Hb含量。但鐵劑有可能出現消化道刺激癥狀，如惡心、胃灼熱、胃腸痙攣等，故仍需注意補充鐵劑的適應證。而且目前對鐵劑的用量及療程尚無明確規范，仍需在進一步研究中明確。

EPO是由腎皮質間質細胞在機體缺氧時分泌的一種細胞因子，對圍術期貧血有較好的療效［6］。Cushner等［7］研究表明，Hb在100～130 g/L的骨科擇期手術患者，經術前接受EPO治療，能明顯提高Hb濃度和減少輸血的需要。另一項研究結果顯示，術前接受EPO治療能使術前貧血的人工關節置換患者輸異體血率從56.1%降至16.4%［8］。但由于EPO高昂的費用及可引起高血壓、血栓形成、癲癇、猝死等并發癥，因此其應用具有局限性，多用于腎性貧血患者，所以應注意其臨床適應證。

2　自體血儲備

自體血儲備是指在進行手術前2周左右進行血液采集、回收及再利用，并保存在合適的環境下，在術中及術后適當時間進行輸血。這主要是針對身體狀況良好、血型配對困難、有嚴重輸血反應病史的患者。研究證明，自體血回輸技術的應用，使輸血治療的安全性顯著提高，降低了輸血引起的感染、免疫反應及其他不良反應發生率［9］。但自體血儲備需術前較準確地評估患者術中及術后的失血量，否則很容易出現儲備不夠或儲備過多的情況。由于行膝關節置換手術者多為老年人，機體造血功能減退，不能完全代償術前血液的儲備，因此，該方法目前在國內應用不多。

3　手術方法

TKA有多種手術入路，不同手術入路對軟組織的損傷不同，對術中及術后失血量的影響也不同。膝關節置換術皮膚一般采取正中切口，關節囊入口一般有內側髕旁支持帶入路、股內側肌下入路、經股肌肉入路、QS入路、V-Y入路等，比較膝關節內側髕旁入路及股內側肌下入路可以發現，膝關節內側髕旁入路需要將股四頭肌遠端的一部分從中間劈開，而股內側肌下入路只需將股內側肌內側緣鈍性分離，將股內側肌翻向外側，不切開肌肉。因此，對膝關節周圍血管損傷小，出血量也有所減少，且該方法維持了股四頭肌的肌力，使患者術后能較早下床活動。經股肌入路保留了營養髕骨和股四頭肌肌腱的膝上動脈，出血也較內側髕旁入路少。故手術可選用股內側肌下入路或經股肌入路以減少出血，但其缺點是入路顯露稍局限，對肥胖及既往有膝關節手術史患者并不適用。

膝關節滑膜是維持關節生理功能的重要結構，其分泌、吸收和營養供應是關節軟骨維持正常代謝和功能的前提。當滑膜受到刺激時，滑膜會增生，并且滲出增加，而出現滑膜炎癥狀，如疼痛、腫脹及活動受限等，這也被認為是膝關節骨關節炎的疼痛原因，所以手術一般常規切除滑膜［10］。但近年來隨著相關研究的進展，發現骨關節炎疼痛多由關節軟骨磨損，軟骨下富含神經末梢的骨骼暴露所致［11］。故膝關節置換術是否需切除滑膜是一個值得研究的問題。王華軍等［12］將102例術中切除滑膜患者作為試驗組，103例術中保留滑膜患者作為對照組，比較兩組Hb及Hct變化情況，結果術后3 d試驗組Hb及Hct均低于對照組，顯性失血量、隱性失血量及理論總失血量均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），增加了手術失血量。與Kilicarslan等［10］研究結果相似。表明膝關節滑膜切除并不能促進膝關節置換術的康復及功能恢復，但會明顯增加圍術期失血量。建議不是由于滑膜病變導致的膝關節置換，術中不需要常規切除滑膜。

4　止血帶技術的應用

止血帶是外科手術中重要的技術，主要應用于四肢手術。在膝關節置換術中使用止血帶，可以有一個干凈的手術視野，且能明顯減少術中出血。但止血帶的使用有可能發生止血帶綜合征（如蒼白、水腫、關節僵直、運動無力及麻木感）、靜脈血栓、切口愈合不良、橫紋肌溶解等并發癥。目前，止血帶的使用主要有3種方法：（1）全程使用；（2）前半程使用，即術前開始應用，膝關節假體安放結束；（3）后半程使用，即截骨完成后開始應用，患肢加壓包扎后結束。徐莉莉等［13］對上述3種使用方法進行試驗，得出后半程使用止血帶能夠顯著減少總失血量，并且患者總體使用氣囊加壓止血的時間最短，減少了皮膚損傷的情況、術后肌間靜脈血栓形成的概率及縮短了術后切口缺血導致的紅腫時間，有利于患者的恢復。祝蒙見等［14］也得出相同結論。

5　控制性降壓

控制性降壓是一種常用的能夠有效減少術中出血的麻醉基本技術，在手術中應用廣泛，對于血液管理，增加患者圍術期安全性，減少手術并發癥等十分重要。正常情況下，平均動脈壓波動在60～150mmHg（1 mm Hg= 0.133 kPa），腦血管可自動調節和維持腦血流灌注量基本不變，但當平均動脈壓低于60 mm Hg時，腦血管的自動調節功能會減弱或消失，而老年人的這種調節功能較年輕人減退。李洪圖等［15］發現，通過藥物維持平均動脈壓在60～80 mm Hg，高血壓患者降壓幅度不超過基礎血壓的20%～25%，術中失血量較未控制血壓組少100 mL左右，術后24、48、72 h引流量明顯少于未控制血壓組，兩組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。故可將控制性降壓應用于膝關節置換術中，但需嚴格控制降壓幅度。

6　纖溶抑制劑的應用

纖溶抑制劑氨甲環酸（thromboxane，TXA）是一種賴氨酸合成衍生物，其影響凝血的機制主要是通過與纖溶酶和纖溶酶原上的纖維蛋白親和部位的賴氨酸結合部位（LBS）強烈吸附，阻抑了纖溶酶、纖溶酶原與纖維蛋白結合，從而強烈地抑制了由纖溶酶所致纖維蛋白分解，達到止血效果。TXA最早應用于減少胸外科手術的出血，近年來逐步應用于各種外科手術中，尤其在骨科關節置換手術中應用廣泛，能明顯減少術中及術后的失血量［16］。TXA的用法及用量也是目前的研究熱點。Aggarwal等［17］通過前瞻性研究得出：術后平均總失血量靜脈應用TAX組和局部應用TAX組比較，差異有統計學意義（P＜0.01），而且局部應用的止血效果及預后優于靜脈應用。Nawabi［18］的研究同樣證實了這點，而且未見深靜脈血栓等相關并發癥發生。關于TXA的用量，目前文獻報道從10～20 mg/kg不等。胡旭棟等［19］將105例初次行TKA的女性患者隨機分為三組，每組35例，A組為試驗組1：在安放完假體關閉切口前按10 mg/kg靜脈使用TXA；B組為試驗組2：在相同時間點按15 mg/kg靜脈使用TXA；C組為對照組：不使用TXA。結果顯示，試驗組A組和B組引流量均少于C組；其中B組引流量最少，提示在TKA中安放完假體關閉切口前靜脈使用TXA，能夠減少圍術期失血量和輸血患者比例，15 mg/kg使用效果優于10 mg/kg，且不增加深靜脈血栓形成的風險。如何優化TXA的用法及用量，仍需進一步研究。目前本院膝關節置換術多采用全身局部聯合序貫療法控制出血，效果優于單獨靜脈或局部用藥，且不增加血栓形成風險。

7　適當關閉引流管

膝關節置換術由于出血量較大，特別是在松開止血帶后前幾小時（2 h內失血量占術后失血總量的37%，4 h內失血量占術后失血總量的55%）［20］。故膝關節置換術后為避免關節腔內血腫形成、創口內血液向周圍軟組織擴散及從切口內溢出影響切口愈合及增加感染風險，多常規留置引流管。Yildiz等［21］對53例患者進行了回顧性研究，試驗組30例術后6 h關閉引流管，對照組23例不關閉引流管，結果顯示，試驗組患者的Hb含量明顯高于對照組，引流量明顯低于對照組。宋黃鶴等［22］的研究也符合該結論。表明術后4～6 h內關閉引流管可以減少術后失血量，且不增加患者術后感染及功能恢復的風險。

8　局部冰敷療法

局部冰敷療法用于膝關節置換術主要是通過增加血液黏稠度，加速血液凝固，降低膝關節局部溫度，促進膝關節周圍微血管網收縮，進而達到止血目的；同時，冰敷還可以改變血管通透性，減輕炎癥性滲出。Adie等［23］通過對793例膝關節置換術后做冰敷療法患者的薈萃分析發現，術后持續冰敷可減少置換術后失血量。但Kuyucu等［24］通過將60例膝關節置換術后患者隨機分為兩組進行觀察發現，膝關節冰敷療法對術后失血量及Hb含量并無顯著改變，但對置換術后疼痛及功能鍛煉有明顯效果。由于該研究樣本量較小，兩組比較無明顯差異，但目前臨床上仍常規使用局部冰敷療法，可減輕患者主觀不適。

9　加壓包扎

加壓包扎主要是通過一個直接壓迫，增大組織間隙間的壓力，減少血液滲出，達到減少失血的目的。Charalambide等［25］研究發現，膝關節置換術后加壓包扎患者的失血量較未包扎患者明顯減少，可有效控制傷口出血。王玉梅［26］采用隨機分組法將30例患者分為兩組（整體包扎法組和局部包扎法組）進行觀察，結果發現，將棉墊包繞下肢周圍（范圍由踝關節上至大腿中上1/3）的整體包扎法較將棉墊包繞在膝關節周圍（范圍超過膝關節上下各10 cm）的局部包扎法出血量明顯減少。因此，推薦膝關節置換術后常規應用彈力繃帶由踝關節上至大腿中上1/3的整體加壓法進行加壓包扎。

除上述措施外，自體血回輸、急性等容血液稀釋術、術中局部應用止血藥物、改良后關節囊止血［27］等方法也能不同程度地減少圍術期失血量，降低異體血的輸血率。

綜上所述，隨著我國人口老齡化的加劇及人們生活條件的改善，將會有更多的患者需要進行膝關節置換術，如何在圍術期減少失血、保證患者的安全、減少醫療費用、縮短住院時間等將成為臨床醫生關注的重點。本文通過對多種不同膝關節置換圍術期血液保護方法的綜述發現，有些方法的應用尚需進一步研究，關于多種方法的聯合應用，需要制訂個性化的方案，針對不同患者采取不同的血液保護方案。相信通過努力，一定可以降低異體輸血率，使患者順利度過圍術期。

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（2016-03-25）