國內外治療產后抑郁的研究進展

蔣冬梅綜述，褚慶文審校（上海市寶山區精神衛生中心精神科201900）

國內外治療產后抑郁的研究進展

蔣冬梅綜述，褚慶文△審校（上海市寶山區精神衛生中心精神科201900）

抑郁癥，產后；心理療法；抗抑郁藥；激素類；中藥療法；綜述

產后抑郁（PPD）于1968年由Pitt提出，屬于神經癥性抑郁癥，患病率介于10%～15%，于產后6周內起病，癥狀以落淚、悲傷、情緒不穩定、罪惡感、厭食、睡眠障礙、集中和記憶困難、疲乏、易激動、應付嬰兒不適當等為特征［1］。PPD不僅影響產婦的身心健康，還會對嬰兒的成長造成不利影響，因而受到國內外諸多學者的重視和關注，并對其進行了大量研究和探討。本文就近年來國內外治療PPD的研究情況綜述如下。

目前PPD的治療方法主要包括心理治療、藥物治療、物理治療及其他輔助治療。選擇何種治療方案主要取決于PPD的類型和嚴重程度，并綜合考慮其療效及可能對母嬰造成的不良影響。

1　心理治療

已有大量研究顯示，心理治療對PPD有顯著效果，而且對于母乳喂養的嬰兒不會造成任何影響。心理治療可單獨用于抑郁癥的治療或聯合藥物治療，還可以作為PPD的一線治療和非藥物療法的輔助治療。劉芳等［2］對8項隨機對照研究的meta分析結果顯示，認知行為療法（CBT）、非指導性咨詢、心理動力學療法、人際心理療法（IPT）和病友支持等5種心理療法可有效治療PPD。心理動力學療法干預抑郁癥的研究目前較少，其療效也沒有形成一個科學的評價體系。因此，近年可以單獨應用于輕、中度PPD的心理治療方法主要是IPT和CBT。

1.1IPTIPT是一種短而有效治療抑郁癥的方式，一般每周進行1次，持續3～4個月。IPT注重解決PPD患者高度需求的人際關系問題，包括角色轉換、婚姻關系、社會支持及生活壓力等。邵云等［3］通過心理治療師的介入來增進夫妻間的有效溝通，使PPD患者對家庭角色進行重新認識并完成家庭內部結構的調整，其研究結果表明，聯合婚姻治療比單純抗抑郁藥物治療對改善PPD患者的抑郁癥狀更為有效，而且Olson婚姻質量問卷評定結果表明，婚姻治療能有效改善婚姻關系，從而對產婦的情緒狀態恢復起到促進作用。國外早已確認團體人際心理療法（GIPT）對抑郁癥有效，而國內對GIPT用于抑郁癥的研究不多。心理治療師認為，人際關系障礙和社會功能減退是抑郁癥的一個促發因素或是抑郁癥產生的后果，GIPT主要是借助于團體這個社會縮影練習提高患者人際交往技巧與解決人際問題的能力，以緩解其抑郁癥狀。從治療形式上來看，GIPT是一種短程、限時且容易操作的方法，值得相關學者做更多的研究分析。

1.2CBTCBT是抑郁癥心理治療中應用最多和研究最成熟的方法，一般持續3～4個月。Wiklund等［4］的研究提示，簡短的CBT對PPD癥狀患者有明顯的療效。Sudak［5］的研究表明，CBT聯合抗抑郁藥物治療能減輕抑郁癥狀，增加患者對藥物治療的依從性，從而提高臨床治愈率。國內聯合應用CBT和抗抑郁藥物治療PPD的研究也較多，結果均顯示CBT較單用抗抑郁藥物有更加突出的效果。李濤等［6］應用度羅西汀聯合CBT治療PPD發現，單藥治療對PPD患者的認知功能損害無明顯改善作用，而CBT可以改善或糾正患者的不合理認知或功能失調性假設，消除其負性情緒，并能提高治療的依從性，從而提高療效和治愈率，減少復發。宋傳福等［7］的研究也提示，舍曲林聯合CBT可明顯減少PPD患者的負性自動思維。然而上述2項對照研究都存在共同的不足，治療前后其漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分雖有明顯下降，但是兩組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與8周的治療時間過短，其遠期療效尚未顯現有關。此外，周平等［8］的研究進一步發現，CBT有利于PPD患者性激素水平恢復正常，其抗抑郁效果可能與其對性激素的影響有關。

關于不同心理治療對PPD干預效果的研究，劉芳等［2］的meta分析顯示，CBT對PPD具有良好的近期和遠期療效，IPT對PPD具有良好的近期療效，而其遠期療效有待進一步研究。國內一項研究顯示，CBT治療PPD較GIPT的療效更顯著或更持久，但該研究最終完成隨訪的樣本數偏少，隨訪時間相對較短［9］。與此不同的是，國外最近的一項meta分析顯示，IPT的療效優于CBT［10］。由于國內對于IPT治療PPD的研究遠少于CBT的相關研究，故其結果需要更多的研究證實。

2　藥物治療

2.1抗抑郁藥物由于抗抑郁藥物可能對嬰兒造成安全隱患，有些PPD患者未進行充分的治療而對自身和嬰兒帶來不利的影響，也有些患者為了治療而放棄母乳喂養。考慮到母乳喂養對嬰兒發育成長的重要性，以及抗抑郁藥物對嬰兒可能存在的不良影響，所以抗抑郁藥物在哺乳期PPD患者中的應用引起了更多關注。

目前抗抑郁藥物主要包括選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）、三環類抗抑郁藥（TCAs）和單胺氧化酶抑制劑（MAOIs）。其中SSRIs是公認的一線抗抑郁藥物，因其不良反應少、療效與傳統藥物相當、耐受性好，故常用于PPD的治療；TCAs使用時應嚴密監測血藥濃度及對乳汁的影響，而且國外早已有研究表明SSRIs對PPD患者的臨床緩解率和有效率高于TACs組，故不作為首選；MAOIs由于不良反應較大，一般不用于產科抑郁癥的治療。SSRIs作為首選用藥，在治療PPD中的研究也相對較多。Mitchell等［11］研究表明，PPD的發生可能與5-HT功能低下有關。SSRIs通過選擇性地抑制5-HT的再攝取，增加突觸間隙中5-HT濃度，從而恢復5-HT功能，改善抑郁癥狀。Hantsoo等［12］的一項單中心、隨機雙盲對照試驗結果顯示，PPD服用舍曲林組的有效率和緩解率均高于安慰劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。國外有研究證實舍曲林可以降低PPD患者的復發率和復發次數［13］；也有報道稱，母親服用舍曲林母乳喂養嬰兒，血清中雖檢測出藥物成分，但嬰兒未出現不良反應［14］。Lee等［15］在一項前瞻性隊列觀察研究中，將母乳喂養母親分為抑郁服用西酞普蘭組、抑郁未治療組和健康對照組，結果顯示，三組不良事件發生情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。此外，氟西汀由于半衰期較長，容易聚集在嬰兒的血清中，故可能會產生更多的不良反應。帕羅西汀則需要考慮停藥反應，以及患者對不良反應的耐受性（如惡心等）。其他相對較新的抗抑郁藥物如5-HT和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）、去甲腎上腺素和選擇性5-HT SSRI等多為案例報道，均未發生不良事件。Neuman等［16］報道，1例使用安非他酮和艾司西酞普蘭的母親，其母乳喂養的女嬰出現嚴重的嘔吐和類似癲癇的強直發作癥狀，提示聯合用藥可能存在更高的風險。McDonagh等［17］通過6項隨機對照試驗和15項觀察性研究的meta分析顯示，妊娠期和產后抑郁癥婦女服用抗抑郁藥物的效果及危害的研究證據不足，存在的問題主要是缺乏足夠的研究對象，考慮到抑郁癥的患病率，今后需要更多的研究來支持抗抑郁藥在產科抑郁癥中的應用。

國內近年來較多的研究集中于抗抑郁藥物聯合心理治療或聯合中醫藥治療PPD，雖然取得了較好的治療效果，但是仍然缺乏對哺乳期PPD患者使用抗抑郁藥物的風險評估和應用依據。從國外的相關研究中可以發現，哺乳期應用抗抑郁藥物很少有明顯的不良事件發生，但是由于研究對象不足、研究時間較短，所以不能完全排除抗抑郁藥物對嬰兒生長發育的影響。鑒于目前的研究結果，母乳喂養的PPD患者如果需要使用抗抑郁藥物，必須細致地評估患者和嬰兒的情況；選擇安全性較高的藥物，使用時應低劑量起步，緩慢加量，避免聯合用藥，可以考慮聯合其他治療，以減少抗抑郁藥物使用的劑量；同時需要注意哺乳方法，即避免在藥物濃度高峰期哺乳，讓嬰兒吮吸完前段乳汁而擠掉后段乳汁，可以減少嬰兒對藥物的吸收；使用藥物后應密切觀察嬰兒是否有易激惹、焦慮、過度哭鬧、哺乳后嘔吐或鎮靜等表現，如有不良事件發生，應立刻停止母乳喂養，并做進一步診療；盡量做好長期隨訪工作，監測藥物對嬰兒的遠期影響。

2.2激素治療目前大多數研究均支持PPD的發生與產后雌激素水平下降過快有關。而對于產后孕激素水平的下降與PPD的關系則存在爭議。孕激素水平過低可能會誘發PPD，PPD的發生與產后孕激素下降幅度小而表現為水平相對升高有關。母乳喂養產婦催乳素（PRL）水平較高，研究發現有抑郁癥同時進行母乳喂養的產婦PRL水平降低，但也有研究認為產后PRL水平急劇升高，通過抑制性腺對促性腺激素的反應而影響雌激素和孕激素的分泌，從而間接引起PPD。可見產后體內急劇變化的激素水平可能是PPD發生的重要機制之一，其中以雌激素水平下降與PPD的相關性研究結果比較一致。

有研究發現，雌激素具有多種神經調節功能，可增強腦內腦源性神經生長因子及其受體的表達，還可抑制單胺氧化酶活性，增加5-HT突觸后膜的活性和去甲腎上腺素的再攝取而發揮抗抑郁作用［18］。國內外對于PPD與雌激素水平的相關性研究較多，但是目前仍然缺乏應用雌激素治療PPD的有力證據支持。Wisner等［19］進行了一項為期8周的隨機對照試驗，將PPD患者隨機分為三組，分別給予經皮雌激素（E2）、舍曲林和安慰劑治療。然而批量分析顯示，患者血清E2水平低于前期預測后研究即被中止，研究者還發現，經皮E2劑量大于100 μg/d并不會增加其血清濃度。這一結果考慮可能是外源性E2的增加抑制了內源性E2的分泌。該研究雖然沒有達到預期值，但研究者認為其結果仍可為以后E2治療方案的研究提供經驗。

2.3中醫藥治療國內對PPD的中醫藥治療作了大量的研究和探討。既往有較多研究應用疏肝解郁藥、疏肝養血活血法、養心解郁法等配合抗抑郁藥物治療PPD，結果顯示，中西醫結合治療可提高抗抑郁藥物的療效，減少抗抑郁藥的用量，降低其不良反應的發生率。近年來的一些研究提示，應用中醫藥治療PPD相比抗抑郁藥治療有更好的效果。呼改琴等［20］在心理干預的基礎上用參歸仁湯劑（人參、當歸、酸棗仁等）治療PPD的總有效率高于心理干預加艾司西酞普蘭組，且無不良反應。動物實驗結果提示，人參具有類似雌激素的功能，而當歸富含植物性雌激素，酸棗仁又可降低前額葉5-HT與多巴胺數量，從而起到抗抑郁效果。于樹靜等［21］采用針刺十三鬼穴與氟西汀組對照治療PPD，結果顯示，以調節腦部陰陽平衡理論為基礎的針刺治療效果明顯，簡便易行，患者依從性高，治療后其漢密爾頓抑郁量表與健康狀況調查問卷簡表SF-36評分與對照組比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。說明中醫藥治療具有針對性的辨證論治和靈活的理法方藥，同時藥效安全，不影響母乳喂養，在目前的臨床應用中顯示出良好的療效，值得進一步推廣與探討。

3　其他治療

國外有臨床試驗研究表明，人體內缺乏多不飽和脂肪酸可能會導致妊娠期間和PPD的發病風險增高，在妊娠早期補充二十碳五烯酸（EPA）和二十二碳六烯酸（DHA）可以降低PPD的發病風險，并在防止孕婦抑郁癥狀的發展方面有療效［22］。臨床抑郁伴過度免疫系統炎性反應時，EPA或DHA能降低和控制炎癥介質的表達，發揮潛在的抗炎作用，從而產生抗抑郁作用。目前國內對多不飽和脂肪酸與PPD的相關性研究報道較少。黎麗等［23］的研究發現，EPA和DHA水平越低，越容易發生抑郁，為國內進一步開展EPA、DHA治療PPD的效果、劑量和療程制定的研究提供了依據。

中醫經典著作《黃帝內經》即有“五音療疾”的觀點，認為五音對五行，與人的五臟和五種情志相連。近年國內有研究者應用“五音療法”配合治療PPD取得較好療效［24］。音樂作為PPD的一種治療方法時需要注意音樂的選擇、播放時間和分貝等問題。劉紅燕［25］將音樂療法應用于PPD患者，使患者的抑郁程度下降，睡眠質量提高。王曉娟等［26］對音樂刺激下PPD患者的腦激活特征的研究，也為音樂治療提供了一些依據。其結果顯示，PPD組患者對正、負性音樂的主觀愉悅度評價均低于對照組；PPD患者在負性音樂刺激下表現為海馬的激活增強，并且右側海馬的激活與主觀愉悅度評價水平呈負相關。

綜上所述，PPD不僅危及母親健康，還會影響嬰兒的身心健康、母子關系和家庭生活質量，值得引起重視。因此需廣泛開展PPD的相關研究工作，采取積極有效的防治措施，對母嬰健康至關重要。目前的研究結果顯示，輕、中度PPD可首選以IPT和CBT為主的心理治療；中、重度PPD推薦使用心理療法聯合抗抑郁藥物治療，舍曲林安全性較高，可作為首選抗抑郁藥；國內的中醫藥治療療效肯定，但由于研究大多為中西醫結合治療，中醫藥是否能起到主要作用還有待進一步驗證；對于常規療效不佳的患者，可考慮個體化的綜合治療方案。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.028

A

1009-5519（2016）13-2037-03

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（2016-01-14

2016-03-01）