輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石效果探討

楊雪松，鄔　韜，余曉東，程樹林，谷俊卿，鄧　實，鄧顯忠（川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川南充637000）

輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石效果探討

楊雪松，鄔韜，余曉東，程樹林，谷俊卿，鄧實，鄧顯忠△（川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川南充637000）

目的探討輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石的安全性和有效性。方法2013年3月至2014年9月應用輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石患者35例，術后采用腹部平片檢查結石清除情況，并觀察術后并發癥發生情況。結果35例患者手術均成功，結石清除率為82.9%（29/35），未發生嚴重并發癥。結論輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石安全、有效，隨著碎石效率的提高，其適應證將更廣泛。

腎結石；內窺鏡檢查；輸尿管；碎石術；碎石術，激光；鈥

輸尿管軟鏡最早是作為診斷工具用于臨床，經過幾十年的發展，目前輸尿管軟鏡的臨床應用以治療為主，特別是聯合鈥激光治療上尿路結石近幾年得到迅速發展。以往輸尿管軟鏡鈥激光碎石術碎石效率較低，一般認為只適合治療上尿路2 cm以下的結石，而2 cm以上的大結石首選經皮腎鏡碎石術。隨著輸尿管軟鏡鈥激光碎石術碎石效能的提高，以及泌尿外科醫生對輸尿管軟鏡操作技術的逐漸熟練，越來越多的術者嘗試用輸尿管軟鏡鈥激光碎石術處理大的腎結石，并且獲得滿意效果。輸尿管軟鏡碎石術治療體外碎石無效的上尿路小結石優勢明顯，已被廣泛認可，但是否適合治療2 cm以上腎結石仍存在爭論。為了探討輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石的安全性和有效性，本院泌尿外科2013年3月至2014年9月應用輸尿管軟鏡碎石術治療2 cm以上腎結石患者35例，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料本組35例患者中男18例，女17例；年齡23～55歲，平均（39.2±8.3）歲。35例患者均行靜脈腎盂造影和雙腎CT平掃。其中多發結石21例，單發結石14例，多發結石患者中最大結石直徑均不小于2cm。結石最大直徑2.0～3.8 cm，平均（2.9±0.8）cm。23例患者CT值小于1 000 HU，12例大于1 000 HU。1例患者因幼年結核病致胸、腰椎畸形并左髖關節融合，不能擺放標準俯臥及側臥手術體位，膀胱截石位也不能滿意擺放。臨床表現為腰、腹部隱痛不適23例，其余12例均為體檢時發現。35例患者均無明顯發熱和尿路刺激征等感染癥狀。血常規及腎功能檢查均無明顯異常。靜脈腎盂造影提示患側腎盂顯影良好，功能無明顯受損，積水為輕、中度。尿常規檢查提示感染者留取尿液標本進行細菌培養及藥敏試驗，并視感染嚴重程度口服或靜脈給予抗生素治療。35例患者術前均未常規留置內支架。

1.2方法

1.2.1手術方法全身麻醉滿意后患者取膀胱截石位，常規消毒鋪巾后置輸尿管硬鏡（Wolf，F8/9.8）入膀胱。在斑馬導絲引導下用輸尿管硬鏡觀察輸尿管至中、上段，并同時擴張輸尿管。退出輸尿管硬鏡后留置斑馬導絲，在導絲引導下置入輸尿管通道鞘（Cook，F12/14，男45 cm，女35 cm）至腎盂輸尿管連接部位。通過通道鞘置入輸尿管軟鏡（Olympus，URF，P3）入腎盂尋找結石，采取人工注水方式進行灌注沖洗。發現結石后置入200 μm鈥激光光纖碎石。置入鈥激光光纖時需保持輸尿管軟鏡于0°水平，以免光纖頭刺傷軟鏡操作通道。碎石時光纖頭應伸出軟鏡2～3 mm，防止鈥激光燒壞軟鏡。碎石功率選擇為12～30 W（能量0.6～1.0 J，頻率20～30 Hz），如結石松脆則選擇較小功率，硬結石則選擇較大功率。設定參數時注意盡量“高頻低能”。交替使用“蟲蝕法”、“抹布法”、“爆米花法”等碎石方式，逐漸將結石粉碎為3 mm以下碎石塊。如結石小碎塊過多，影響接下來的鈥激光碎石時可用套石籃取出部分結石碎塊后繼續碎石。每次碎石時間盡量不超過120 min，殘留結石可于1周后再次行輸尿管軟鏡碎石術。碎石結束后置入斑馬導絲并退出輸尿管通道鞘，應用輸尿管硬鏡放置輸尿管內支架。術后應用抗生素3～5 d，術后第1天囑患者下床活動并多飲水，以利于碎結石的排出。術后3 d常規進行腹部平片檢查，了解內支架位置及殘石情況，如無須再次行輸尿管軟鏡碎石術，則于術后3周取出內支架。如結石碎塊較多，則術后每個月復查腹部平片，結石碎塊明顯減少不易形成石街則可拔除內支架。

1.2.2清石標準判定35例患者均于內支架拔除1個月后復查腹部平片以評估清石率。清石標準設定為無結石殘留或殘石小于4 mm且無臨床癥狀。

2　結　果

35例患者中一期置鞘成功29例，放置內支架擴張輸尿管2周后全部二期置鞘成功6例；只行1次鈥激光碎石術21例，行2次鈥激光碎石術9例，行3次鈥激光碎石術5例。累計碎石時間61～273 min，平均（92.3± 11.2）min。拔除內支架1個月后復查腹部平片出現結石殘留6例，殘石大小5～10 mm；腹部平片檢查見腎下盞有2 mm以下結石碎塊堆積11例，未見結石殘留或僅見2mm以下散在結石碎塊18例。總清石率為82.9%（29/35）。未拔除內支架前腹部平片檢查見石街形成16例，其中出現腰部脹痛不適5例，但癥狀輕微不需應用止痛藥或解痙藥。35例患者中出現術后低熱7例，無高熱和感染性休克者。35例患者均于術后第1天進食并下床行走，無一例出現嚴重并發癥。

3　討　論

國內外泌尿外科結石病診療指南均明確指出，小于2 cm上尿路結石是輸尿管軟鏡碎石術的最佳適合證。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術治療2 cm以下腎結石可達到93.9%的高清石率［1］。隨著輸尿管軟鏡相關設備和材料的改進，碎石效率越來越高，手術操作也越來越簡便，泌尿外科醫生已不滿足僅用輸尿管軟鏡處理簡單的上尿路小結石，而嘗試處理復雜的大于2 cm腎結石，并已有成功的報道［2-3］。以往對大于2 cm腎結石的處理多首選經皮腎鏡碎石術，但經皮腎鏡碎石術可能出現嚴重并發癥，主要包括建立經皮腎通道時可能出現重要臟器損傷及大出血，碎石過程中的高壓灌洗也可能引起嚴重尿性膿毒血癥，嚴重者可出現失血性休克或感染性休克而危及患者生命安全［4］。對腎積水較少者經皮腎鏡碎石術手術難度較大，更易于出現并發癥；而輸尿管軟鏡在積水少的腎盂內更容易找到結石，操作反而更容易。對于一些特殊病例，如嚴重脊柱畸形、極度肥胖、出血傾向及孤立腎等特殊體質的結石患者，馬蹄腎、異位腎、重復腎等腎臟解剖異常的結石患者，經皮腎鏡碎石術或開放手術，處理均較困難且風險大，而應用輸尿管軟鏡碎石術卻相對容易且成功率高［5］。該類特殊病例，因以往缺乏適合的處理方式往往結石負荷較大。因此，探討輸尿管軟鏡碎石術處理大于2 cm腎結石不僅對常規病例具有意義，而且對該類特殊病例具有更大的意義。本組1例胸、腰椎畸形并左髖關節融合患者腎結石被完全清除，未出現明顯并發癥，也是1例成功的印證。

Akman等［6］將2～4 cm腎結石患者分為輸尿管軟鏡組和經皮腎鏡組分別處理，兩組一期術后清石率分別為73.5%、91.2%，經二期手術輸尿管軟鏡組清石率提高至88.2%。可見在不考慮手術次數的情況下，輸尿管軟鏡碎石術可獲得與經皮腎鏡碎石術相當的清石率。輸尿管軟鏡碎石術的最終清石率與結石大小無關，而與結石所在部位結構有關。受鏡體物理性能的限制，輸尿管與腎下盞漏斗部夾角越小，盞頸長度越長，盞口寬度越小，則通過碎石就越困難。曾國華等［5］認為，以下情況輸尿管軟鏡碎石較為困難：（1）下盞結石且輸尿管與腎下盞漏斗部夾角小于30°；（2）盞頸長度大于2.5 cm；（3）盞口寬度小于5 mm。但處于這些部位的結石，往往無明顯臨床表現，也不會造成明顯梗阻而影響腎功能。因此，輸尿管軟鏡碎石時不必過分追求清石率而導致發生不必要的并發癥或設備的損壞。

輸尿管軟鏡碎石術并發癥發生率明顯低于經皮腎鏡碎石術［7］，且多較輕微，早期可出現肉眼血尿、發熱、腰痛、膀胱刺激征等。輸尿管軟鏡碎石術引起血尿的常見原因：（1）鏡體或結石摩擦致黏膜破裂出血；（2）鈥激光誤傷腎盂出血；（3）放置通道鞘時用力過猛，通道鞘內芯插入腎臟致出血。前2種情況一般出血輕微，僅導致鏡野不清楚而影響碎石效率，而第3種情況則可能引起大出血。因此，在推通道鞘入輸尿管時，在預估通道鞘進入輸尿管上段后松開鞘芯與通道鞘的鎖扣，當鞘芯尖部頂到腎盂組織時可見鞘芯尾部會從通道鞘內退出，則可及時停止推通道鞘。在開展輸尿管軟鏡初期，可在C型臂X光機引導下置入輸尿管通道鞘，將鞘放到合適位置。作者認為，通道鞘前端距腎盂輸尿管交界處5 cm左右為較好位置，離腎盂過近不利于軟鏡進入腎下盞，離腎盂過遠則沖洗液引流不暢。輸尿管狹窄患者不能強行置鞘，以免損傷輸尿管，可放置內支架后二期手術。狹窄輸尿管經內支架擴張1～2周后多能順利置入輸尿管通道鞘。一些患者輸尿管中、下段能置入輸尿管通道鞘，推入上段則受阻，如預計手術時間不長也可進行碎石。該類患者可能因為輸尿管通道鞘尾部阻擋輸尿管軟鏡長度不能達到結石部位，則可在靠近尿道外口5cm處剪掉通道鞘尾部，使軟鏡順利到達結石部位。

術后感染也是輸尿管軟鏡碎石術常見并發癥，多表現為發熱、膀胱刺激征、血常規及尿常規異常，鮮見感染性休克的報道。泌尿系腔道手術導致的感染可引起尿性膿毒血癥，其產生的因素主要有高壓灌注、感染性結石、手術時間過長、術中未注意無菌操作等［8］。因此，術前控制泌尿系感染和術中保持腎盂低壓是預防嚴重感染發生的關鍵。對梗阻性感染的患者術前留置內支架引流并擴張輸尿管，并給予抗感染治療，待各項感染指標正常后再考慮進行手術。手術過程中如發現腎盂內有膿性液體則放置內支架后終止手術，擇期再進行碎石。盡量選擇內徑大的輸尿管通道鞘，以利于引流；不管采用人工灌注或泵灌注，灌注壓均不能太大，長時間腎盂內高壓灌注可導致尿性膿毒血癥的發生。

碎石效率較低是制約輸尿管軟鏡治療較大腎結石的主要因素。影響碎石效率的因素有鈥激光功率、結石體積、結石密度及碎石方法［9］。200 μm光纖的承受能力有限，單次能量輸出設定一般不超過1 J，可通過增加頻率的方法提高功率，但最大功率最好控制于30 W以下。CT值大于1 000 HU的高密度結石鈥激光碎石效率較慢［10］，因此，對大于2 cm腎結石術前進行CT值測定是必要的，能預估手術次數便于與患者溝通。碎石時盡量將鈥激光設定為“高頻低能”，從結石的邊緣采用“蠶食”方式碎石，將結石盡量粉碎成能隨灌洗液沖出的小碎塊。不要將結石粉碎成大碎塊堆積于鏡野，影響下一步碎石，盡量將結石“粉末化”，可提高碎石效率和清石率［11］。輸尿管軟鏡碎石術粉碎較大腎結石并不是勻速的，快速通過碎石平臺期可明顯縮短手術時間。由于軟鏡設計的限制，鈥激光光纖不能位于鏡野中央，而是位于側方。在粉碎較大鑄型結石時當光纖前方結石粉碎后鑄型結石上可形成一個偏心的“洞”狀結構，此時軟鏡往往會受到組織或結石的阻擋，使光纖難以正對結石，碎石效率低下，這就進入了碎石的一個平臺期。在碎石平臺期，不但效率低下，也容易損壞輸尿管軟鏡。消除結石上的“洞”狀結構是度過平臺期的關鍵，需從“洞”狀結構較薄的壁開始粉碎，使之崩塌，但注意此時鈥激光易誤擊腎盂黏膜。

綜上所述，輸尿管軟鏡碎石術治療大于2 cm腎結石效果滿意且嚴重并發癥少見，特別適合孤立腎等經皮腎鏡處理棘手的一些病例，但對常規病例仍存在手術時間長、可能需多次手術、治療費用高等不足。隨著科技的發展，碎石效率將進一步提高，輸尿管軟鏡碎石術有望取代經皮腎鏡碎石術在更廣泛的病例成為首選。本研究樣本數較小，腎結石直徑多集中于3 cm左右，不能囊括所有大于2 cm腎結石類型，對輸尿管軟鏡碎石術治療較大腎結石的評價仍需大量前瞻性研究證實。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.034

B

1009-5519（2016）13-2051-03

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（2016-01-18

2016-03-01）