構建新型臨床藥學人才培養體系的思考*

蔣先仲（重慶市三峽庫區自然疫源性疾病臨床防治研究所，重慶405499）

構建新型臨床藥學人才培養體系的思考*

蔣先仲（重慶市三峽庫區自然疫源性疾病臨床防治研究所，重慶405499）

【提要】現階段甚至在相當長一段時間內，既懂臨床診療又懂藥學知識的藥物治療擔當者、堅決貫徹執行國家藥品政策的擔當者、彌合藥學與臨床脫節的藥物發現擔當者是社會的需要，傳統的臨床醫生或藥師顯然均不能滿足這種需求。該文就臨床藥學工作及其人才培養模式的現狀與不足，從臨床藥學專業重新定位、臨床藥學人才培養目標與崗位設置、學制學位、課程體系、實踐安排等方面進行探討，以期在推進臨床藥學學科發展方面作出努力。

教育，藥學；人員開發；藥劑師；復合型人才；培養體系

人才培養應該以社會發展需要為導向，臨床藥學人才的培養也不例外。當前，醫藥復合型人才比較緊缺，臨床藥師能否成為醫藥復合型人才，有賴于臨床藥學人才培養機制和臨床藥學的學科定位是否與這種需求相適應。顯然，傳統的臨床藥學人才培養機制和臨床藥學學科定位與這種需求已不相適應，傳統的臨床醫學人才培養機制也與這種需求不相適應。因此，設計適應這種需要的學科及其人才培養體系，才能解決當前在醫療團隊中醫藥復合型人才缺乏的問題。

1　藥物治療與藥物發現的需要

1.1藥物治療的需要

1.1.1藥物安全、有效、合理使用的需要當前藥物治療的決策者——臨床醫生數量相對缺乏，工作量大，導致其沒有足夠的精力去研究和發現治療過程中的藥物問題，更糟糕的是，由于其藥物化學和動力學知識欠缺，難以認識到治療過程中的深層次藥物問題［1］。全球每年大量出現的藥害事故、藥源性疾病、無效用藥就是這種情況的反映，這種狀況呼喚醫藥復合型人才。

1.1.2藥物政策執行的需要藥品供應商采用藥品回扣這種方式干擾醫生用藥，醫生在逐利機制下，放棄了應該遵守的用藥原則，開大處方，開價格昂貴的藥物，甚至無指針用藥［2］。這直接給患者的安全帶來威脅，使醫療質量下降，加重患者的經濟負擔乃至損壞醫保政策。要改變這種狀況，除了調整醫療體制外，也需要鍛造一支能堅決貫徹執行國家藥品政策的醫藥復合型人才。

1.2藥物發現的需要古代醫家即是藥家，藥家即是醫家，但現代工業革命的發展造成醫生與藥師割裂，藥師功能退化，失去了藥物發現的實踐基礎，醫生由于精力不夠和知識結構缺陷限制了其在藥物發現方面的成就［1，3］。藥學與臨床的脫節造成藥物發現陷入困局，如何在藥學與臨床之間建立關聯，更早獲知藥物風險，更早發現潛力分子，避免盲目選擇候選藥物，準確評估成功概率，需要醫藥復合型人才來擔當。

2　臨床藥學發展歷程

2.1美國臨床藥學發展歷程［4-5］（1）1950～1980年，提出“臨床藥學”概念并實踐，藥師以確保患者合理用藥為主要內容，對治療質量不承擔直接責任。（2）1990～2000年，提出“藥學服務”概念并實踐，藥師參與患者的治療，直接面對患者。（3）2000年以后，開始探索并實踐藥物治療管理模式（CDTM）和醫療之家模式（PCMH）。CDTM即醫生與藥師簽訂合作協議，藥師在授權下承擔患者藥物治療責任；PCMH即藥師詳細掌握患者健康信息，建立保健計劃，整合用藥情況（包括治療藥物和保健品），確保藥品的適應證、安全性和有效性。

2.2歐洲臨床藥學發展歷程［6］（1）1960～1975年，“臨床藥學”概念被引進，關注藥品應用，探討醫院藥學和藥師未來方向及作用；（2）1976～1990年，探索“病房藥學服務”工作模式，開展藥物信息咨詢和藥物治療監測、不良反應監測、處方分析和干預、抗菌藥物使用管理、腸外營養支持等；（3）1991～2000年，建立“以患者為中心”的工作體系，推廣專業服務理念，增加藥師在病房服務時間，擴大藥學服務范疇，開展某類藥物或某種治療方案的藥物利用研究和經濟學分析；（4）2001年起，采取專職臨床藥師工作模式，部分獲得處方權的藥師可為病情穩定、需長期用藥的患者調整劑量。引進以全面質量管理為原則的藥學管理模式，制訂有關藥學服務實踐的標準或要求，規范和評價臨床藥學服務的質量。

臨床藥學工作以藥房為始端，逐漸轉移至病房乃至社區。迄今為止，建立了相對成熟的工作模式與認證體系，如處方審核、參與會診與咨詢、參與制訂用藥方案、新藥評價、藥物信息服務、教育認證、執業認證等。我國臨床藥學服務在組織與設施、藥師資質與技能、工作模式與服務過程等多方面已逐漸接近歐洲水平［6］。盡管如此，當前的臨床藥學發展仍跟不上社會發展的需要。

3　臨床藥學人才培養模式

3.1美國的培養模式［7-9］（1）培養目標：具有提供最佳藥物治療、確保患者安全的能力。（2）學位學制：第一階段，藥學預科，2～4年；第二階段，藥學博士階段，3年理論加1年實踐。（3）課程體系：第一階段，化學、統計學、解剖學、生理學等；第二階段，免疫學、病理生理學、藥劑學、藥理學、藥物化學、藥動學、處方藥、治療學等。（4）實踐安排：讓學生熟悉處方調配流程并能調配處方，評價醫囑的準確性和完整性，熟悉患者情況，監測藥物相互作用，能與患者和醫生進行溝通，學會收集和組織患者的病歷信息，進行患者訪談，獲得準確的用藥史，判斷藥物治療相關問題等。

3.2日本的培養模式［10］日本于2006年開始實施藥學教育改革，在原有4年制藥學教育的基礎上，將臨床藥師培養年限增至6年，增加的2年主要用于學習臨床知識，使畢業生能夠適應臨床日益增長的對合理用藥的需求。

3.3中國的培養模式［9，11-16］中國的臨床藥師有以下幾種類型：（1）藥學類本科畢業生或研究生，經過或未經過臨床藥師規范化培訓就從事臨床藥學工作，這一部分臨床藥師具備化學與藥學知識，但臨床知識欠缺，經過臨床藥師規范化培訓的學生也是如此。（2）臨床藥學專業畢業生，這部分藥師在接受我國現行臨床藥學專業教育時，學習了一定的臨床醫學知識，但仍然比較薄弱，而且多局限于理論學習，臨床實踐的機會很少。這部分藥師工作幾年后其知識結構和技能與藥學本科生趨于同化。（3）少部分臨床藥師來源于臨床醫學畢業生，這部分藥師具備一定的臨床知識，但藥學知識欠缺，更糟糕的是，目前臨床藥師崗位設置難以吸引優秀的醫生參與。

目前國內外臨床藥學的專業定位還局限于藥學本位，培養目標是作為醫療團隊的參與者或輔助者。盡管其課程設計已經從重“化學”向“化學+醫學”方向轉化，但轉化的節奏和步驟有限。比如，我國的臨床藥學教育在醫學理論、人文、社會、心理等方面的內容有所增加，但臨床實踐安排并不合理。以當前的培養模式要培養既懂臨床診療、又懂藥學知識的復合型人才顯然是行不通的。另外，真正好的醫生和藥師是從實踐中培養出來的。因此，對于人才的培養不僅要關注其學校教育如專業定位、課程設計等，更要關注實踐安排和崗位設置。

4　臨床藥學的重新定位

要解決社會需求問題，就必須解決人才培養問題，而要解決人才培養問題，就不得不面臨專業定位問題。要培養醫藥復合型人才，就必須讓其同時具備臨床診療、藥學知識和技能，將臨床藥學定位為“臨床診療過程中涉及藥物應用的理論和實踐科學”。通過這種定位培養醫藥復合型人才，可能是臨床藥學發展的重要方向。

5　新型臨床藥學人才培養體系構思

培養醫藥復合型人才，可以在現有臨床醫學人才和藥學人才培養的基礎上結合住院醫師規范化培訓制度進行適當的調整組合，在培養目標與崗位設置、學制學位、課程體系、實踐安排等方面進行重構。

5.1培養目標與崗位設置培養具備藥物治療、貫徹執行國家藥品政策、藥物發現能力的擔當者，其既是醫師亦是藥師，通稱臨床藥師。臨床科室診療崗位分為兩大類型，一類承擔診斷和非藥物治療責任，如手術、理療、康復、放療等，由傳統的醫生擔任；另一類承擔藥物治療責任，由臨床藥師擔任。二者相互協調、緊密配合。提供調劑、審方、制劑、檢測等工作的傳統意義上的藥師改稱藥學技師，簡稱技師。

5.2學制學位因臨床藥學專業培養的是醫藥復合型人才，因此以實行長學制為佳。以現有的5年制臨床醫學本科或4年制藥學本科為基礎，延長學制并與住院醫師規范化培訓相結合。有兩種方案可以并行：（1）5+6方案。第一階段為5年制臨床醫學本科學習，獲得醫學學士學位；第二階段參加全國研究生招生考試獲得6年制臨床藥學專業博士入學資格，讀博期間接受3年住院醫師規范化培訓，2年藥學理論與技術培訓，1年臨床藥物治療實踐。（2）4+7方案。第一階段為4年制藥學本科學習，獲得理學學士學位；第二階段參加全國研究生招生考試獲得7年制臨床藥學專業博士入學資格，讀博期間接受2年的臨床醫學科目學習，3年住院醫師規范化培訓，2年臨床藥物治療實踐。讀博期間主要在醫院完成，考核合格后授予醫學博士學位。把臨床藥學設置為臨床醫學下的二級學科，與內科學、外科學、婦產科學等平行，同時分批實施，逐步實現臨床藥學專業博士才能準入藥物治療崗位。開放臨床藥學專業報考執業醫師資格許可，只要住院醫師規范化培訓結束并考核合格均應給予報考執業醫師資格。

5.3課程體系與實踐安排

5.3.1本科階段可沿用傳統的臨床醫學或藥學課程體系，臨床醫學專業本科生畢業后進行分流，一部分通過報考臨床藥學專業博士成為臨床藥師（或稱藥物治療師），另外一部分參加住院醫師規范化培訓或其他臨床醫學二級學科的研究生學習后成為診斷和非藥物治療師，專門從事診斷和非藥物治療工作。藥學專業本科生畢業后也進行分流，一部分通過報考臨床藥學專業博士成為臨床藥師（或稱藥物治療師），另外一部分成為醫院藥學技師或生產研發人員等。

5.3.2博士階段臨床醫學來源的學生按照現行內外婦兒各專業的住院醫師培訓標準適當整合進行規范化培訓，也可參照全科醫學專業住院醫師培訓標準進行規范化培訓，規范化培訓期3年，3年結束后經考核合格進入2年的藥學理論與技術培訓階段，在這一階段，學生需要繼續留在臨床科室承擔專科或亞專科住院醫師工作，同時抽出至少一半以上的工作時間參加藥學理論與技術培訓，主要培訓內容包括藥物治療學、臨床藥理學、藥物化學、藥物分析學、生藥學、倫理學、科研設計、信息檢索、論文撰寫、藥物政策、醫保政策、藥物研發等。經考核合格且取得執業醫師資格方可進入最后1年的臨床藥物治療實踐，這個階段學生在臨床科室承擔藥物治療、貫徹執行國家藥品政策、藥物發現擔當者的責任。一年結束后經考核和答辯合格即可畢業，并正式成為專科或亞專科的臨床藥師。

藥學來源的學生，首先進入為期2年的臨床醫學專業學習階段，該階段學生在臨床科室擔任助手，并抽出至少1半以上的工作時間進行內外婦兒等臨床科目及病理、病理生理等核心基礎科目的學習（藥學階段已經修完的醫學核心科目可以免修），彌補藥學生源醫學知識的不足。經考核合格后進入為期3年的住院醫師規范化培訓，培訓模式與臨床醫學來源學生一致。3年結束后經考核合格進入2年的臨床藥物治療實踐，藥物治療實踐第1年，學生需要在臨床科室承擔專科或亞專科住院醫師工作，同時抽出一半的工作時間參加藥物治療學、倫理學、科研設計、信息檢索、論文撰寫、藥物政策、醫保政策、藥物研發等培訓，經考核合格且取得執業醫師資格方可進入第2年的藥物治療實踐，最后1年安排與臨床醫學來源學生并軌。

6　結　語

臨床藥學人才培養體系的構建是一個龐大的系統工程，不僅涉及專業定位、培養目標、學制學位、課程體系、實踐安排、崗位設置，還涉及基本國情、教育體制、醫療體制與醫療政策等，各方面都要聯動才有可能達到目標。但“需要”是人才培養的硬道理，只要有這個社會需要，就應該在這方面做出努力或嘗試，這種努力或嘗試對推動我國臨床藥學的學科發展具有積極意義，甚至有可能使我國的臨床藥學學科水平在不遠的將來走在世界前列。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2016.13.053

C

1009-5519（2016）13-2088-04

重慶市自然科學基金一般項目（Cstc2012jjA10163）；重慶市衛生局醫學科研項目（2012-1-110）。

（2016-04-12）