外周灌注指數對ICU病人毛細血管血糖準確性評價的影響

徐建寧，馮潔惠

Influence of peripheral perfusion index on evaluation of

capillary blood glucose accuracy in ICU patients

Xu Jianning，Feng Jiehui

(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

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外周灌注指數對ICU病人毛細血管血糖準確性評價的影響

徐建寧，馮潔惠

Influence of peripheral perfusion index on evaluation of

capillary blood glucose accuracy in ICU patients

Xu Jianning，Feng Jiehui

(Nursing College of Zhejiang University of Chinese Medicine，Zhejiang 310053 China)

摘要：[目的]探討外周灌注指數(PI)在ICU病人毛細血管血糖準確性評價中的價值。[方法] 2014 年1月—6月對128例ICU病人應用Philip MP80監護儀的經皮脈搏血氧飽和度(SpO2)探頭進行持續PI監測；按PI值分為灌注良好組(PI>1.4)和灌注不足組(PI≤1.4),同時觀察記錄兩組病人的毛細血管血糖和動脈血糖。[結果] 灌注良好組毛細血管血糖與動脈血糖比較差異無統計學意義(P>0.05)；灌注不足組的毛細血管血糖低于動脈血糖,差異有統計學意義(P<0.05)；組內毛細血管血糖和動脈血糖均有相關性,灌注不足組的相關性(r=0.866,P<0.05)低于灌注良好組(r=0.987,P<0.05)。[結論] PI能實時、無創地反映肢體灌注變化,可作為一項方便而有效的監測指標評價ICU病人毛細血管血糖的準確性。

關鍵詞:灌注指數;血糖;監測方式;重癥監護室

重癥病人應激狀態下血糖增高很常見,高血糖是影響危重癥病人預后的獨立危險因素,與病人死亡率呈正相關[1]。嚴格血糖控制策略降低了多種并發癥的發生率,但低血糖發生率顯著增高[2]。血糖波動也同樣影響血糖控制的效果,而且是預測病死率更敏感的指標[3]。因此,平穩安全地控制血糖是ICU臨床工作中的一個重要課題。但血糖監測方法的準確性一直影響著血糖控制的安全性和可行性。當前,血糖監測技術主要有以下4種：實驗室靜脈血糖、血氣分析儀動脈血糖、連續性組織間液血糖及指端毛細血管快速血糖[4]。美國重癥醫學會[2]在《胰島素輸注治療重癥病人高血糖指南》關于血糖監測提出建議：實驗室靜脈血糖準確性高,但測量耗時長,血糖測定結果的延遲與嚴重低血糖風險密切相關。動脈血氣分析血糖值與實驗室靜脈血糖值最為接近,但與診斷性失血相關。連續性血糖監測由于缺乏有力證據,在向更多的病人推廣之前還需要對其精確度、可行性及功能進一步評估。毛細血管血糖監測具有經濟、快速、便捷的優點,是當前ICU病人胰島素強化治療期間主要的床旁血糖監測工具。但其準確性易受到組織水腫、pH值、血氧分壓、血細胞比容、末梢灌注等因素的影響。特別是在微循環障礙、應用兒茶酚胺藥物或周圍血管疾病等引起的末梢灌注不足時,其準確性備受質疑。外周灌注指數(peripheral perfusion index,PI)是在經皮脈搏血氧飽和度(transcutaneous pulse oxygen saturation，SpO2)基礎上發展起來的一項無創、實時的監測技術。研究已證實PI能敏感地反映局部血流量變化,可評價局部組織血流灌注[5]。PI數值范圍在0～10,預測外周灌注不足的閾值為1.4[6-7]。本研究旨在探討PI在危重病人毛細血管血糖準確性評價中的價值。

1資料與方法

1.1一般資料收集2014 年1月—6月本院ICU病人的臨床資料。納入標準：①年齡≥18歲;②ICU住院時間≥24 h;③需要嚴密的血糖監測;④需要留置有創動脈導管進行連續血壓監測;⑤取得受試者及其家屬的同意。排除標準[6,8-9]：①肢體水腫;②重度酸中毒(pH<7.1);③實驗過程中存在影響毛細血管血糖準確性的干擾因素,如應用維生素C、對乙酰氨基酚、水楊酸、甘露醇、免疫球蛋白等;④接受體表降溫治療;⑤實驗過程中同步采集病人動脈、指端血的時間過長(超過2 min);⑥二次入ICU。共納入128例病人,根據PI值分為灌注良好組(PI>1.4)和灌注不足組(PI≤1.4)。

1.2方法

1.2.1PI監測方法應用Philip MP80監護儀的SpO2探頭進行持續PI監測。根據選用的SpO2探頭不同,選擇甲床條件好的手指或耳垂等部位,將SpO2探頭的紅外線光源對準指甲,進行PI監測。

1.2.2血糖監測方法操作者進行統一培訓,由2名操作者同時(2 min內)[9]采集同一病人的末梢毛細血管血樣及動脈血樣,樣本在病人入ICU 24 h內獲得。

1.2.2.1毛細血管血樣采集及監測方法使用75%乙醇消毒病人無名指指腹側面(避開靜脈輸液側肢體),待采血部位自然干燥后,使用一次性采血針刺入皮膚2 mm～3 mm,使血液自然流出獲取血樣[8]。使用羅氏血糖儀(ACCU-CHEK Performa卓越型)通過葡萄糖脫氫酶原理監測血糖值。

1.2.2.2動脈血樣采集及監測方法①建立測壓管道：動脈穿刺置管成功后連接已用生理鹽水排氣的一次性壓力傳感器(美國ICU雅培42584-05),生理鹽水置于加壓輸液袋以2 mL/h速度持續沖洗測壓管道。②抽血：無菌注射器連接壓力傳感器下方三通,將動脈血回抽至傳感器下方1 cm處后關閉三通。留置針至傳感器的導管長120 cm,容積約3.5 mL(許月春等[10]報道此法血氣分析結果與傳統棄血法差異無統計學意義)。開放測壓管道近留置針端三通,使用一次性動脈采血器采血1 mL。打開傳感器快速沖洗鍵,生理鹽水脈沖沖洗測壓管道后關閉三通,使之處于測壓狀態。③通過血氣分析儀(GEM3000)在2 min內進行監測[8],獲得該樣本的動脈血糖值。

1.2.3評價指標記錄病人的一般資料,包括年齡、性別、急性生理與慢性健康評分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation,APACHEⅡ)、體重指數(body mass index,BMI)及主要診斷。記錄病人的毛細血管血糖值、動脈血糖值、即時PI值。

2結果

2.1兩組病人一般資料比較共納入128例病人,灌注良好組66例,灌注不足組62例。兩組病人一般資料比較,差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　兩組病人一般資料比較

2.2灌注良好組毛細血管血糖和動脈血糖比較及相關性分析灌注良好組66例病人毛細血管血糖值為(9.33±3.92)mmol/L,動脈血糖值為(9.29 ±3.94)mmol/L,進行配對t檢驗比較,差異無統計學意義(t=0.92,P=0.36,)。兩者具有相關性(r=0.987,P<0.05)。

2.3灌注不足組毛細血管血糖和動脈血糖比較及相關性分析灌注不足組62例病人毛細血管血糖值為(8.53±3.65)mmol/L,動脈血糖值為(9.15±3.70)mmol/L,進行配對t檢驗比較,差異有統計學意義[CM)][CM(23](t=2.55,P=0.01)。兩者具有相關性(r=0.866,P<0.05)。

3討論

3.1準確、實時的血糖監測是ICU血糖安全管理的前提ICU病人病情危重,常伴隨應激性高血糖,且血糖水平隨病情及胰島素等治療因素變化波動。同時,由于需要鎮痛、鎮靜及機械通氣等治療,早期低血糖及高血糖難以通過臨床表現甄別與及時干預,以致危及病人生命。已有研究表明：重癥病人高血糖、低血糖及血糖波動均影響預后,增加病人死亡率[1-3]。因此,安全、有效、平穩的血糖控制是ICU血糖管理的核心內容。要達到此目標,首先需要一種可靠的監測方法,能夠準確、實時地發現血糖的變化和指導進行血糖的平穩控制。這對于了解重癥病人的病情變化、代謝狀態及血糖控制水平有重要的意義。因為不準確或延遲的血糖值極易導致醫護人員對胰島素實時用量的錯誤判斷及調整,增加持續性應激性高血糖或嚴格血糖控制期間病人低血糖的發生風險,進而加劇血糖波動,影響重癥病人預后。

本研究選用動脈血糖作為標準對照的原因在于：盡管實驗室靜脈血糖具有準確性高、干擾因素少等優點,為公認的標準化方法,但其不足之處是檢驗時間長且標本傳送費時費力,無法實施床旁血糖的即時監測(point of care testing,POCT)[2]。連續性血糖傳感器已經用來測量組織間液或血管內血糖濃度,但只進行了臨床前研究和少數的臨床試驗,除了與血糖平衡的延遲相關外,因局部體液因子等的不同,其結果需要進一步校正[2]。動脈血氣分析血糖值與實驗室靜脈血糖值最為接近,美國重癥醫學會推薦對于休克、應用血管活性藥物、嚴重外周組織水腫和長期胰島素輸注的病人,建議選用動脈標本進行血糖測定[2]。同時,血氣分析儀是《重癥醫學科建設與管理指南》要求的必配設備[11],動脈血糖可以做到實時監測。

3.2PI監測能夠無創、實時地反映危重病人指端毛細血管血糖的準確性PI是在SpO2基礎上發展起來的一項無創、實時的監測技術。PI應用光學技術評價外周組織灌注,通過SpO2的紅外線光感受器接受的脈搏信號(由動脈血流產生)和無脈搏信號(缺乏動脈血流)的比值計算獲得。其數值范圍在0～10,預測外周灌注不足的閾值為1.4[6-7]。在重癥病人中PI的變化和核心與外周體溫差的變化呈正相關[6]。研究已證實PI能敏感地反映局部血流量變化,可評價局部組織血流灌注[5]。

毛細血管血糖監測具有經濟、快速、便捷的優點,是當前病人血糖POCT的主要工具。但ICU病人病情危重,病理生理機制復雜,部分病人由于組織缺血缺氧、微循環障礙、應用兒茶酚胺藥物或周圍血管疾病等導致末梢灌注不足。為了避免可能出現的誤差,導致相應的臨床決策錯誤,需要探討能預測其準確性的實時監測指標,進而安全有效地控制血糖。本研究根據PI值分組,兩組病人一般資料差異無統計學意義,并排除了接受體表降溫治療的病人;同時排除了肢體水腫、重度酸中毒、應用維生素C等影響血糖準確性藥物的病人;應用葡萄糖脫氫酶方法測定毛細血管血糖值,避免了血氧分壓可能導致的偏倚;獲取的血樣為毛細血管全血或動脈全血,避免了血細胞比容相關誤差;以期獲得PI對毛細血管血糖準確性的評價。結果顯示：灌注良好組毛細血管血糖與動脈血糖比較差異無統計學意義(P>0.05)。灌注不足組的毛細血管血糖低于動脈血糖,差異有統計學意義(P<0.05)。兩組毛細血管血糖和動脈血糖均有相關性,灌注不足組的相關性(r=0.866,P<0.01)低于灌注良好組(r=0.987,P<0.01)。由此推斷：灌注良好組的病人,毛細血管血糖與動脈血糖具有較高的一致性和良好的相關性,毛細血管血糖適合于此類病人的血糖監測;而灌注不足組的病人,其動脈血糖值更能真實地反映機體的血糖水平。本結果與國外文獻[2,9]建議對于休克等病人選用動脈標本進行血糖測定相似。同時,本研究探索性地提出應用PI閾值評價毛細血管血糖的準確性,較Desachy等[12]提出的PI與毛細血管血糖準確性相關有進一步嘗試。

綜上所述,PI監測操作簡單、便于實施,能無創、實時地反映肢體灌注變化,可作為一項方便而有效的監測指標評價ICU病人毛細血管血糖的準確性。同時,鑒于PI受核心與外周體溫差等因素的影響,臨床解讀時,應結合病人病情綜合全面分析。

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[11]中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會，衛辦醫療發(2009)23號.衛生部辦公廳關于印發《重癥醫學科建設與管理指南(試行)》的通知[S].2009-02-13.

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(本文編輯孫玉梅)

收稿日期:(2015-01-17;修回日期:2016-01-11)

作者簡介徐建寧,講師,碩士研究生,單位：310053,浙江中醫藥大學護理學院;馮潔惠單位：310053,浙江大學醫學院附屬第一醫院。

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.41

文章編號：1009-6493(2016)02A-0499-03