團體認知行為治療聯合舍曲林治療復發性抑郁障礙的臨床效果

張　欣，賀　方，史　玲，劉惠蘭，張香云(河北省第六人民醫院臨床心理科，河北 保定 71000)

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·論著·

團體認知行為治療聯合舍曲林治療復發性抑郁障礙的臨床效果

張欣，賀方，史玲，劉惠蘭，張香云*(河北省第六人民醫院臨床心理科，河北 保定 71000)

[摘要]目的探討團體認知行為治療聯合舍曲林治療復發性抑郁障礙的臨床效果。方法將復發性抑郁障礙患者68例隨機分為2組，治療組34例采用團體認知行為治療聯合舍曲林治療，對照組34例單獨采用舍曲林治療。治療前和治療后第2、4、8周末分別采用漢密爾頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)評價療效和總體幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)評價生活質量。結果隨著治療時間延長2組HAMD總分逐漸降低，治療組較對照組降低幅度大，GWB評分逐漸升高，治療組較對照組升高幅度大，組間、時點間、組間·時點間并互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。結論團體認知行為治療可提高復發性抑郁障礙的療效，并改善患者的生活質量。

[關鍵詞]抑郁癥；認知療法；舍曲林

doi:10.3969/j.issn.1007-3205.2016.01.020

目前抑郁障礙已成為全球最大醫療負擔的疾病之一，嚴重危害人類健康。研究表明，抑郁癥患者存在明顯的認知偏見，這種偏見與抑郁發作密切相關，并阻礙患者康復，導致抑郁反復發作[1-2]。以舍曲林為代表的選擇性血清素再吸收抑制劑類藥物具有較好的抗抑郁效果[3]。團體認知行為治療是運用認知行為治療的構架，采用數名成員一同治療的模式，改變患者的認知模式，從而達到改善患者抑郁情緒的作用。本研究旨在探討團體認知行為治療聯合舍曲林對復發性抑郁障礙治療的治療效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2012 年6—12月河北省第六人民醫院收治的復發性抑郁障礙患者68例。入組標準：①符合國際精神疾病分類第10版(International Classification of Diseases-10，ICD-10)復發性抑郁障礙的標準診斷；②住院或門診患者，年齡18~60 歲；③漢密頓抑郁量表(Hamilton Depression Scale,HAMD)24項評分≥18 分；④初中及以上文化程度；⑤患者和監護人均簽署知情同意書。排除標準：①曾使用足量足療程舍曲林治療無效或出現嚴重不良反應者；②并發其他精神障礙疾病；③入組檢查時實驗室指標明顯異常(高于正常上限1.5倍)；④并發嚴重或不穩定的軀體疾病；⑤入組前1個月曾服用過其他抗抑郁藥；⑥有自殺行為者。將患者隨機分為2組。治療組34例，男性16例，女性18例，年齡23~55歲，平均(40.63±4.51)歲，病程3~12年，平均(7.70±4.17)年；對照組34例，男性14例，女性20例，年齡25~57歲，平均(42.03±5.00)歲，病程4~11年,平均(7.34±3.02)年。2組性別、年齡、病程及HAMD評分和總體幸福感量表(General Well-Being Schedule,GWB)評分等差異均無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法2組均服用舍曲林膠囊，治療第1~6天50 mg/d，第7天加量為100 mg/d，保持這一劑量到研究結束。有睡眠障礙者臨時予以扎來普隆5~15 mg對癥治療。治療組在服用舍曲林膠囊的基礎上聯合團體認知行為治療，進行8次團體認知行為治療，每周1次，由具有國家二級心理咨詢師資質的精神科主治醫師負責，每組10~12例患者，每次治療時間為3 h。具體操作如下。第1周：介紹團體規則和治療理念，告知患者什么是認知模型，有何意義，布置作業；第2周：患者之間相互介紹自己病情，進行團體行為活動，在交流中讓患者體會其他患者的痛苦，并學習認知行為治療理念，再次向患者傳達認知模型概念，布置家庭作業；第3周：檢查患者的作業完成情況，教會患者如何識別自動思維，并讓患者意識到低估了自身資源，再次布置作業；第4周：檢查作業完成情況，學習建立對抗思維并進行行為實驗，在實驗的過程中逐步建立起信心，布置家庭作業；第5周：檢查作業完成情況，誘導患者尋找核心信念，發現核心信念，告知患者如何糾正，布置家庭作業；第6周：檢查作業完成情況，通過構建新的認知模型使患者學會改變不合理信念；第7周：讓患者和家屬進行溝通，建立良好的支持系統，讓患者家屬感受患者的變化并給予鼓勵的語言和行為；第8周：再次與患者及家屬進行溝通，重復認知模型的概念，使其貫徹于患者以后的生活，維持現有狀態，預防復發。

1.3測查方法

1.3.1HAMD該量表具有24個癥狀項目，其中13個精神癥狀項目按照0~4級評分，11個軀體癥狀按照0~2級評分[3]。分別在治療前和治療后第2、4、8周末進行量表評分，以減分情況評估療效。量表評定人員均為主治及以上職稱的經統一培訓的精神科醫師。

1.3.2GWB此量表為定式型測查工具，評價被試者對幸福的陳述，具有較好的效度和信度。此量表一共33項，每項5~7個選擇[4]。分值越高患者的幸福感越高。在治療前和治療后第2、4、8周末由醫生統一講解后患者獨立自主完成答卷，當場收回。

2結果

治療過程中治療組失訪1 例，出現躁狂癥狀更改診斷而脫落1例；對照組出現嚴重惡心嘔吐而脫落1 例。治療組共完成32 例，對照組33 例。65例患者中聯合應用扎來普隆患者16例，其中治療組7例(平均應用時間為6.7 d)，對照組9例(平均應用時間為7.2 d)。

隨著治療時間延長2組HAMD總分逐漸降低，治療組較對照組降低幅度大，GWB評分逐漸升高，治療組較對照組升高幅度大，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1，2。

表1　2組HAMD總分比較　，分)

表2　2組GWB總分比較　，分)

3討論

抑郁障礙的核心癥狀為興趣缺乏、心境低落、快感喪失和易疲勞，同時伴有自責自罪等認知歪曲。抑郁癥患者都具有負性信念，這些負性信念影響著患者的自我認識。在特定的生活事件的誘發下，患者的負性信念被激活，產生大量的負性自動化思維[5]，進而對現實情境產生負性認知，抑郁和焦慮等負性情緒由此產生。而復發性抑郁障礙的患者由于疾病反復發作，會體驗到更多的負性情感[6]，并采用更消極的應對模式。這也導致復發性抑郁障礙患者的自殺風險更高，遠期預后更差。認知行為治療是通過讓患者識別自動化思維，發現其核心信念，進而改變患者的認知模式達到消除抑郁情緒的目的。認知行為治療對于抑郁癥有確定的療效。與單純藥物治療相比較，認知行為治療可以促進患者正性情感、提高生活滿意度、減少不良反應、降低復發率等。但是國內認知行為治療并未得到廣泛應用。主要是治療師人員較少，而抑郁癥患者發病率逐年升高[7]，更多的抑郁癥患者得不到有效的認知行為治療。開展團體認知行為治療就可解決這一矛盾，以滿足更多的患者需求。

本研究結果顯示，治療后2組抑郁癥狀均有明顯減輕，但治療組在第8周末HAMD減分更多，抑郁癥狀改善更加明顯。與國內外很多研究成果一致[6,8-9]。考慮與患者在團體活動中和大家分享自己的體驗時，發現別人也有類似的經歷，同時在這個團體中每位患者都找到了各自的歸屬感，減輕了患者的孤獨感有關。并且在團體活動中可以幫助到其他患者，有利于患者實現自我價值[10-11]，提升自尊感，從而快速提高了患者的總體幸福感。因此，團體認知行為治療聯合舍曲林比單應用舍曲林可以更有效地改善復發性抑郁障礙患者的抑郁癥狀，提升患者的自我幸福感。

本研究只是一個初步研究，樣本量較少，結果可能存在誤差。由于觀察時間較短，對于患者遠期預后觀察不到。同時忽略了團體治療組可能獲得了醫生更多關注而滿足了患者的心理從而達到更好的效果。本研究在入組時已經考慮選取多次反復發作的抑郁癥患者，但是仍出現1例患者應用舍曲林后出現躁狂癥狀，應高度注意以抑郁相為首發的雙相情感障礙和以抑郁為主的雙相情感障礙二型患者，避免單獨應用抗抑郁藥物。

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(本文編輯：趙麗潔)

[中圖分類號]R749.41

[文獻標志碼]B

[文章編號]1007-3205(2016)01-0069-03

*通訊作者

[作者簡介]張欣(1978-)，男，河北景縣人，河北省第六人民醫院主治醫師，醫學學士，從事心理疾病診治研究。

[收稿日期]2014-06-27；[修回日期]2014-07-21