兩種不同方法治療橈骨遠端骨折的比較分析

喬曉光+張雪華+曹雨+等

[摘要] 目的 應用骨折AO分型，比較兩種橈骨遠端骨折治療方法的療效。 方法 選取2009年1月～2012年9月收治85例橈骨遠端骨折患者，將其分為保守組（采用閉合復位石膏或夾板外固定治療）和手術組（切開復位鎖定鋼板內固定治療），通過X線測量掌傾角、尺偏角，比較兩組患者的Cooney評分和DASH評分。 結果 85例骨折全部愈合。Cooney評分保守組優良率72%，手術組優良率88.6%。DASH評分保守組12.6分；手術組5.5分。兩組Cooney評分間差異無統計學意義（P>0.05），DASH評分間差異有統計學意義（P<0.05）。兩組在C型骨折的治療中差異有統計學意義（P<0.05），手術治療優于保守治療。 結論 橈骨遠端骨折應根據骨折分型采用不同方法治療，C型骨折手術治療療效優于保守治療。

[關鍵詞] 橈骨遠端骨折；AO分型；內固定；手法復位

[中圖分類號] R687.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）25-0047-04

Comparison between two kinds of treatment for distal fracture of radius

QIAO Xiaoguang ZHANG Xuehua CAO Yu FAN Tao SUN Guiyao WANG Guibin

Department of Orthopaedics，Shuangqiao Hospital in Chaoyang District of Beijing，Beijing 100121，China

[Abstract] Objective To apply AO classification to the comparison between two kinds of treatment suffering from distal fracture of radius. Methods From January 2009 to September 2012， 85 patients suffering from distal fracture of radius were divided into two groups， which were respectively treated with internal reduction and manual reduction. By measuring volar tilting angle and ulnar inclination with X ray， the outcomes were observed； and the result was presented through the Cooney score system and the DASH score system. Results All of the 85 patients suffering from distal fracture of radius were recovered. According to the Cooney score， the non-operation groups excellent rate was 72%， while the one for the operation group was 88.6%. According to the DASH score， the non-operation group scores 12.6； in the meantime， the operation group scores 5.5. According to the Cooney score， there was no statistical difference between the outcomes（P>0.05）； on the other hand， with statistical difference between them（P<0.05）， according to the DASH score. The difference between the outcomes for distal fracture of radius（Type C） was statistically significant（P<0.05）. Internal fixation is superior to Manual reduction. Conclusion Patients suffering from distal fracture of radius should be treated on the basis of the fracture classification， and internal fixation is superior to Manual reduction for distal fracture of radius（Type C）.

[Key words] Distal radius of fractures； AO classification； Internal fixation； Manual reduction

橈骨遠端骨折是臨床上最為常見的骨折之一，占急診骨折的17%，占前臂骨折的75%[1]。以往基本上都采用手法復位、石膏固定的方法治療，部分患者療效尚可，但對于那些高能量損傷、粉碎性的橈骨遠端骨折療效欠佳。隨著內固定技術的發展，人們對生活質量要求提高，部分患者采用了切開復位內固定術。在實際工作中，究竟選擇何種方法治療橈骨遠端骨折，成為骨科不斷爭議的問題。我院自2009年1月～2012年9月采用非手術治療及手術治療，并獲得完整隨訪的85例橈骨遠端骨折病例做初步總結，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組85例患者（納入標準：①年齡>18歲；②傷后48 h就診；③影像學資料完善）。其中男32例，女53例，年齡26～88歲，平均58.6歲，均為單側閉合性骨折，合并尺骨莖突骨折26例，脊柱及其他部位骨折15例。走路摔倒致傷66例，交通傷12例，其他損傷7例。合并內科疾病59例，主要為高血壓、糖尿病、心腦血管病、惡性腫瘤等。傷后均于2 h～2 d內就診，均常規攝X線片。85例患者按照治療方式分成手術組和保守治療組（表1），兩組在性別、年齡及骨折類型方面比較均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術治療（手法復位） 50例患者均在局麻下進行手法復位，由2～3名醫生同時進行。局麻成功后，牽引復位，腕部畸形消失，手指活動自如，特別是拇指的伸、屈、收、展活動恢復，確定復位滿意后，在牽引下石膏或夾板外固定。3～4周后根據X線片決定是否改為功能位外固定，6～8周后，根據骨折愈合情況決定是否拆除外固定，進行腕關節非持重功能練習。以后每月復查一次，直至骨折完全愈合[2]。

1.2.2 手術治療 手術在臂叢麻醉下進行，根據骨折類型選擇手術方式及內固定材料，一般選用合適的斜T型解剖加壓鋼板內固定（圖1），術后根據骨折穩定情況決定腕手關節功能練習強度。選擇掌側入路，在橈側腕屈肌和橈動脈之間進行顯露。識別并牽開拇長屈肌后，看到深面的旋前方肌，“L”型分離掀起，為了方便骨折復位，可進一步松解肱橈肌腱。對移位的掌側骨皮質行手法整復使其復位，從橈骨莖突置入一枚克氏針，穿過骨折線，臨時固定，用牽開器撐開，充分顯露術野后置入鋼板。擰入近端的螺釘，重建遠折端的掌傾角。在螺釘完全擰緊前去除克氏針。術中X線證實骨折獲得解剖復位，鋼板螺釘位置滿意。

1.3 Cooney腕關節評分

疼痛：無疼痛25分，偶感輕微疼痛20分，可耐受的疼痛15分，劇烈疼痛0分；功能狀況：恢復傷前功能25分，輕度受限20分，明顯受限但有部分活動功能15分，失去活動功能0分；活動范圍：腕關節屈伸弧度≥120°為25分，91°～119°為15分，51°～90°為10分，≤30°為0分；握力：達傷前水平為25分，正常水平的75%～99%為15分，50%～74%為10分，25%～49%為5分，≤24%為0分。標準：優90～100分，良80～89分，中65～79分，差65分以下。

1.4 統計學分析

采用SPSS17.0 統計學軟件進行分析，對兩組患者的Cooney評分和DASH評分分別采用Wilcoxon秩和檢驗和獨立樣本t檢驗。

2 結果

2.1 解剖學因素比較

85例患者均獲得隨訪。隨訪時間平均12個月，X線片顯示骨折全部愈合。手術治療組無傷口感染，無針道感染，無內固定斷裂。兩組病例中均未出現肌腱磨損斷裂，Sudeck綜合征及腕部神經損傷。手法復位外固定組B、C 型骨折出現不同程度移位、短縮及掌傾角、尺偏角角度丟失。手術治療組患者均得到解剖復位（表2）。治療前差異均無統計學意義（P>0.05）；保守組和手術組治療后的掌傾角、尺偏角比較差異有統計學意義（P<0.05），兩組橈骨軸向短縮的比較差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 兩組治療前后解剖因素的比較（x±s）

注：采用t檢驗有α=0.05，單側t≥1.645，雙側t≥1.96，P<0.05

2.2 Cooney評分與DASH評分

85例隨訪患者Cooney評分：保守組患者20例為優，16例為良，10例為中，4例為差，優良率72.0%；手術組18例為優，13例為良，4例為中，優良率88.6%，手術組患者均對療效滿意。DASH評分：保守組12.6分，手術組5.5分。兩組Cooney評分間差異無統計學意義（P>0.05），見表3。而（12.60±3.69）分，治療組DASH評分為（5.51±1.17）分，明顯低于保守組的差異有統計學意義（由于兩組方差不齊，采用兩獨立樣本t檢驗t=12.69，P<0.01）。兩組C型骨折保守治療后：良1例，中3例，差4例；手術治療后：優2例，良5例，中3例，兩組比較差異有統計學意義（P<0.05），手術治療明顯優于非手術治療。

表3 兩組患者Cooney評分比較

注：采用Wilcoxon秩和檢驗有Z=-1.60，單側P=0.0570，雙側P=0.114

3 討論

橈骨遠端骨折約占急診骨科患者的1/6。女性患者明顯高于男性患者，隨著年齡的增加，其發生率逐步上升，其原因與高齡及女性絕經后骨質疏松相關。隨著我國老年人口的不斷增長，橈骨遠端骨折的發生率近年不斷增高。由于老年人都伴有不同程度的骨質疏松，當腕關節遭受較輕外力時，也易發生橈骨遠端骨折，甚至發生較多嚴重的粉碎性骨折及關節內骨折，同時也可并發尺骨莖突骨折。如果治療不及時或治療不當，可遺留嚴重的腕關節功能障礙。由于老年人都合并有不同程度的內科疾病，特別是嚴重的心腦血管疾病，骨折發生后，常導致原發病病情加重，為骨折治療帶來了很多困難，是目前臨床治療老年骨折的一大難題，也是在治療方法上引起很多爭議的關鍵所在。根據所受外力的不同，仍可分為Colles骨折、Smith骨折和Barton（掌側、背側）骨折。我們嘗試采用AO的分類法指導手術的治療在一定程度上解決了這個問題。按AO分類法將橈骨遠端骨折分為關節外骨折（A型）、部分關節內骨折（B 型）及復雜關節內骨折（C型）3 種基本類型。當橈骨遠端骨折后，不管采取何種治療方法，主要恢復其關節面平滑完整性，掌傾角、尺偏角及下尺橈關節穩定性，并早期進行合理康復功能鍛煉[3、4]。

目前臨床治療橈骨遠端骨折的方法很多，并存在較多爭議，特別是近年骨科內固定材料的不斷更新，為手術治療提供了較先進的條件。傳統的手法復位石膏夾板外固定治療方法[5]被很多醫師放棄使用，臨床應用越來越少，且有很多年輕的醫師不了解、不懂得應用這種傳統方法，這一點也應引起關注。在應用手法復位石膏或夾板固定治療老年橈骨遠端骨折時，應注意以下幾點：①復位前要做好各項準備，根據患者全身狀況做出評估，特別是并發較重的心腦血管疾病者，對麻醉效果要求較高，因疼痛刺激，骨折后情緒緊張，極易使原發疾病加重，甚至危及生命。②外固定位置及松緊度要適中，因老年人對疼痛刺激敏感度較差，石膏或夾板過緊加之骨折后腕部軟組織腫脹，可致局部骨突處皮膚壞死，復位固定后常規攝X線片了解骨折復位情況，如在可接受的范圍內，可在術后3、7、14、21 d復查X線片，并及時調整石膏夾板的松緊度，以免腫脹逐漸消退，外固定過松至復位丟失，骨折處移位。③待骨折處有纖維粘連，少許骨痂時，應在醫生指導下進行腕關節功能練習，根據骨折愈合情況，決定功能練習的強度，所以臨床隨診非常重要，應引起臨床醫師的高度重視。本組病例通過AO分型后，部分采用保守治療的患者出現不同程度骨折移位、短縮及掌傾角、尺傾角角度丟失。以上病例都屬于損傷較嚴重的C型骨折，對骨折呈粉碎性或合并骨質疏松患者，通過手法復位雖然達到復位要求，但治療過程中解剖關系很難維持，故后期對腕關節功能產生不同程度影響，留有不同的后遺癥。因此，對于損傷較為嚴重的關節內骨折（C型骨折）建議采取積極的手術治療。

美國骨科醫師協會（AAOS）最新發布的《橈骨遠端骨折治療指南》建議對無法獲得良好閉合復位的不穩定性橈骨遠端骨折病例進行手術治療，而非保守治療。不穩定性橈骨遠端骨折的特征包括初始背側成角>20°、背側粉碎>50%或超過干骺端直徑、關節內骨折有移位、關節面臺階>2 mm、橈骨短縮>10 mm、年齡>60歲、伴有尺骨骨折和骨質疏松等[6]。對于B型、C型的橈骨遠端骨折，其關節面的分離和塌陷大于2 mm，單純手法復位常無法使塌陷的關節面平整，骨折塊復位，采用切開復位鋼板螺釘內固定手術治療方法，則可早期開始活動腕關節，進行功能鍛煉，無疑對于防止骨折病的發生具有重要意義[7]。本組對有移位的關節內骨折、粉碎性骨折者，采用掌側入路斜T 形鎖定鋼板做內固定，骨缺損者同時植骨，取得較為滿意的效果。鎖定鋼板與普通鋼板相比具有以下優勢：①鎖定鋼板與鎖定螺釘之間的鎖扣式固定，形成“內支架”[8、9]，使骨折斷端的穩定依靠鎖定螺釘形成一個整體，而不是像普通鋼板固定那樣，需要骨與鋼板界面的摩擦力來提供穩定，從而提高了骨折斷端的穩定性，避免了普通鋼板因螺釘松動、螺釘對骨的把持力減弱而導致鋼板對骨折固定作用的喪失，有效防止后期繼發復位丟失。②“T”形鎖定鋼板遠端橫行部分的多角度螺釘，可以形成強大的抗拔出合力，故對骨質疏松者尤為適用。③鎖定鋼板遵循外固定的生物學原則，不依賴鋼板與骨骼間的摩擦力，不剝離或較少剝離骨膜，保留了鋼板下方骨皮質的血運，減少了對骨折愈合的影響。因此，鎖定鋼板是符合生物學及生物力學觀點的內固定器[10、11]。

回顧性分析85例橈骨遠端骨折病例，可以得出以下結論：不同骨折類型采用不同治療方法。按照AO分型中A 型，部分B 型橈骨遠端骨折采用手法復位可獲得較好療效；C型橈骨遠端骨折采用T 形鎖定鋼板內固定治療可以達到較好的復位和固定效果，腕關節功能恢復滿意。無論何種類型骨折，如果選擇合適的治療方法均可達到滿意療效。

[參考文獻]

[1] Hanel DP，Ruhlman SD，Katolik LI，et al. Complications associated with distraction plate fixation of wrist fractures[J].Hand Clin，2010，26（2）：237-243.

[2] 王興凱，楊付晉，蘇曉龍. 手法整復小夾板外固定治療橈骨遠端骨折的臨床觀察[J]. 中國骨傷，2010，23（8）：573-574.

[3] Stevenson I，Carnegie CA，Christie EM，et al. Displaced distal radial fractures treated using volar locking plates：maintenance of normal anatomy[J]. J Trauma，2009，67（3）：612-616.

[4] 蔣協遠. 骨科臨床療效評價標準[M]. 北京：人民衛生出版社，2005：38-40.

[5] Saddik R，Ohl X，Hemery X，et al. Dorsally displaced distal radius fractures：Comparative study of Pys and Kapandjis techniques[J]. Orthopaedics & Traumatology：Surgery & Research，2012，98（1）：61-67.

[6] Lichtman DM，Bindra RR，Boyer MI，et al. American Academy of Orthopaedic Surgeons clinical practice guideline on：The treatment of distal radius fractures[J]. BJS（Am），2011，93（8）：775-778.

[7] Cherubino P，Bini A，Marcolli D. Management of distal radius fractures：Treatment protocol and functional results[J].Injury，2010，41（11）：1120-1126.

[8] 李毅嵩，趙正琦，林石明. 切開復位LCP內固定治療老年橈骨遠端不穩定骨折[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2011， 26（5）：465-466.

[9] Anglen J，Kyle R，Marsh J，et al. Locking plates for extremity fractures[J]. Am Acad Orthop Surg，2009，17（7）：465-472.

[10] 徐文停，倪誠，喻任. 橈骨遠端骨折手術與非手術治療的療效比較[J]. 中國骨與關節損傷雜志，2014，29（1）：50-51.

[11] 張煌煌，莊健. 鎖定鋼板治療老年橈骨遠端不穩定骨折[J]. 中國傷殘醫學，2013，21（6）：118-119.

（收稿日期：2015-02-09）