腰大池引流降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血后分流依賴性腦積水影響因素分析

杜海平　龐傳金

山東省紅十字會單縣東大醫院神經外科　單縣　274300

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腰大池引流降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血后分流依賴性腦積水影響因素分析

杜海平龐傳金

山東省紅十字會單縣東大醫院神經外科單縣274300

【摘要】目的探討動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后分流依賴性腦積水發生情況及影響因素，旨在為改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后提供參考依據。方法選擇我院2010-04—2014-04收治的205例動脈瘤性蛛網膜下腔出血為觀察對象，患者均給予腰大池引流術，采用自編問卷系統收集患者臨床資料，采用描述性分析和二分類Logistic回歸分析找出動脈瘤性蛛網膜下腔出血術后分流依賴性腦積水情況及影響因素。結果動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水率為26.31%。多因素Logistic回歸分析發現，年齡大(β=0.52，OR=1.68)、入院時Hunt-Hess分級高(β=1.86，OR=6.45)、入院時Fisher分級高(β=1.96，OR=7.10)、后循環動脈瘤破裂(β=0.67，OR=1.96)、腦室內出血(β=1.68，OR=5.39)、平均每日腦脊液引流量大(β=0.76，OR=2.14)是分流依賴性腦積水的危險因素。結論動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水率仍較高，繼發因素受多方面原因影響，應采取針對性的預防干預措施降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水發生率，改善患者的預后。

【關鍵詞】動脈瘤性蛛網膜下腔出血；分流依賴性腦積水；影響因素；橫斷面調查

蛛網膜下腔出血是最常見的出血性腦血管病類型之一，占20%，易引起高血壓、腦血管痙攣、腦積水等，給蛛網膜下腔出血治療帶來新的挑戰[1-2]。其中，分流依賴性腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者最常見的并發癥之一，治療上，腰大池引流術能夠顯著降低分流依賴性腦積水的發生率，一旦發生分流依賴性腦積水則對患者預后產生重大影響[3-4]。本次研究采用自編問卷系統收集我院2010-04—2014-04收治的205例動脈瘤性蛛網膜下腔出血的臨床資料，旨在為改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后提供參考依據，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇我院2010-04—2014-04收治的205例動脈瘤性蛛網膜下腔出血為觀察對象。納入標準：(1)行頭顱CT、CT血管造影或(和)全腦血管造影證實為動脈瘤性蛛網膜下腔出血；(2)發生動脈瘤性蛛網膜下腔出血后72 h內入院實施夾閉或栓塞治療；(3)患者均愿意參加本次研究，配合調查醫師完成問卷調查；(3)患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：(1)腦室出血、硬膜外或硬膜下血管破裂等其他原因所致蛛網膜下腔出血；(2)合并精神分裂癥、分裂情感性精神病、偏執性精神障礙、雙相障礙、抑郁癥等精神疾病，無法承擔民事行為能力；(4)無法完成問卷調查。男108例，女97例；年齡26～68(51.32±9.49)周。

1.2方法

1.2.1調查方法：筆者查閱大量參考文獻[5-7]后制定自編問卷，并將其應用于205例動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者臨床資料的收集。調查員來自我院自愿報名參加的住院一線臨床醫師，在住院一線臨床醫師開始進行問卷調查前，先組織住院一線臨床醫師進行培訓，并于培訓結束時進行臨床一致性檢驗。調查進行時，使用統一指導語。

1.2.2調查內容：包括性別、年齡、入院時Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤破裂部位(前循環破裂與后循環破裂)、腦室內出血、腦血管痙攣(用TCD監測大腦中動脈平均流速，確定腦血管痙攣)、治療手段(夾閉治療與栓塞治療)、平均每日腦脊液引流量等。

1.3分流依賴性腦積水評價方法符合以下條件診斷為分流依賴性腦積水：(1)有臨床癥狀，如認知障礙、記憶障礙、步態不穩、尿失禁、高顱壓征等；(2)動脈瘤性蛛網膜下腔出血14 d后頭顱CT示腦積水；(3)可施行永久性腦脊液分流術。

1.4統計學方法采用SPSS 19.0軟件包對數據進行分析，計數資料采用絕對值或構成比表示，計量資料采用均數±標準差表示，單因素分析采用t檢驗或2檢驗，多因素分析則采用二分類Logistic回歸分析方法，α入=0.05，α出=0.10。

2結果

2.1動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水發生情況在205例動脈瘤性蛛網膜下腔出血中54例出現分流依賴性腦積水，分流依賴性腦積水幾率為26.31%。

2.2分流依賴性腦積水單因素分析見表1。年齡≥65歲、入院時Hunt-Hess分級Ⅲ級、入院時Fisher分級Ⅳ級、后循環破裂、腦室內出血、夾閉治療的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發生分流依賴性腦積水的幾率大大增加，差異有統計學意義(P<0.05)，平均每日腦脊液引流量250～300 mL的動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者發生分流依賴性腦積水的幾率顯著降低，差異有統計學意義(P<0.05)。

表1　分流依賴性腦積水單因素分析

2.3分流依賴性腦積水多因素分析見表2。以動脈瘤性蛛網膜下腔出血有無分流依賴性腦積水(無腦積水=0，有腦積水=1)為因變量，以性別、年齡、入院時Hunt-Hess分級、Fisher分級、動脈瘤破裂部位、腦室內出血、腦血管痙攣、治療手段、平均每日腦脊液引流量等為多因素分析的自變量，賦值后進行多因素Logistic回歸分析，結果發現，年齡大、入院時Hunt-Hess分級高、入院時Fisher分級高、后循環動脈瘤破裂、腦室內出血、平均每日腦脊液引流量大是分流依賴性腦積水的危險因素。

表2　分流依賴性腦積水多因素分析

3討論

蛛網膜下腔出血(SAH)是多種病因所致腦底部或腦及脊髓表面血管破裂的急性出血性腦血管病，血液直接流入蛛網膜下腔，又稱原發性蛛網膜下腔出血，引起蛛網膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內動脈瘤和血管畸形，嚴重威脅患者的身心健康[1-2]。其中，分流依賴性腦積水是動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者最常見的并發癥之一，發生率為6%～67%，因血性腦脊液刺激患者腦膜發生反應產生粘連，打破蛛網膜絨毛和基底池對腦脊液重吸收平衡，以致腦脊液循環被永久堵塞或重吸收功能被永久破壞，顯著影響患者預后，甚至威脅患者生命[3-4]。既往研究報道，腰大池引流術能夠顯著降低分流依賴性腦積水的發生率，一旦發生對患者預后影響極大。為此，學者們和神經外科醫師一直致力于探尋動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水情況及影響因素，旨在為改善動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者預后提供參考依據。

邵軍等[6]研究發現，年齡是動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水危險因素。究其原因可能與以下因素有關：患者年齡越大，蛛網膜下腔容納越大，一旦蛛網膜下腔出血則患者能容納較多蛛網膜下腔出血，再加上老年患者軟腦膜往往纖維化，導致極易發生分流依賴性腦積水。筆者還發現，后循環動脈瘤破裂所致蛛網膜下腔出血患者分流依賴性腦積水發生幾率大大增加。究其原因可能與以下因素有關：前循環動脈瘤破裂伴發腦室內出血相對較少，對患者腦脊液循環的影響較小，患者出現分流依賴性腦積水幾率大大減小。

Hunt-Hess分級越差則分流依賴性腦積水發生率也大大增加，與既往研究結果一致[6]。因此，準確評估蛛網膜下腔出血患者入院時Hunt-Hess分級對于患者的治療方案有重要的指導意義，對于Hunt-Hess分級Ⅲ患者來說，及早給予腰大池引流能夠有效減少動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水的發生，改善患者的預后。蛛網膜下腔出血出現局部血塊或顱內或腦室出血患者發生分流依賴性腦積水幾率大大增加，也就是入院時FisherⅢ級或FisherⅣ級患者發生分流依賴性腦積水幾率大大增加，這與腦室出血或蛛網膜下腔出血引起患者腦脊液黏稠度增高致堵塞性腦積水形成、蛛網膜下腔變性和早期腦脊液循環異常等有關。

柯偉等[7]研究發現，蛛網膜下腔出血患者每日腦脊液引流量控制在100～300 mL，每日腦脊液引流量>300 mL容易造成蛛網膜下腔塌陷、腦疝等嚴重后果。蛛網膜下腔出血患者每日引流過多過快則容易導致患者顱內壓偏低時腦脊液分泌增多，吸收減少，進而患者可能誘發腦積水及低顱壓綜合征等并發癥；如果過少干預蛛網膜下腔出血患者引流速度或控制的速度過慢則會引起患者腦脊液澄清時間延長，拔管時間延后而大大增加顱內感染等風險。為此，本研究觀察100～150 mL、150～250 mL和250～300 mL選擇患者的分流依賴性腦積水發生的幾率，結果發現：蛛網膜下腔出血患者每日腦脊液引流量控制在150～250 mL能夠顯著降低發生分流依賴性腦積水的幾率。提示在日常工作中，我們要加強腦脊液引流量控制，盡量將每日腦脊液引流量控制在150～250 mL，減少腦脊液引流量控制在150～250 mL，改善患者預后。

綜上所述，動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水率仍較高，其繼發因素受多方面原因影響，應采取針對性的預防干預措施降低動脈瘤性蛛網膜下腔出血分流依賴性腦積水發生幾率，改善患者的預后。

4參考文獻

[1]Ciurea AV，palade C，Voinescu D，et al.Subarachnoid hemorrhage and cerebral vasospasm- literature review[J].J Med Life，2013，6(2)：120-125.

[2]Dalyai R，Chalouhi N，Theofanis T，et al.Subarachnoid hemorrhage with negative initial catheter angiography： a review of 254 cases evaluating patient clinical outcome and efficacy of short- and long-term repeat angiography[J].Neurosurgery，2013，72(4)：646-652.

[3]Ding J，Guo Y，Tian H.The influence of decompressive craniectomy on the development of hydrocephalus： a review[J].Arq Neuropsiquiatr，2014，72(9)：715-720.

[4]Erixon HO，Sorteberg A，Sorteberg W， et al.predictors of shunt dependency after aneurysmal subarachnoid hemorrhage： results of a single-center clinical trial[J].Acta Neurochir (Wien)，2014，156(11)：2 059-2 069.

[5]Bae IS，Yi HJ，Choi KS， et al.Comparison of Incidence and Risk Factors for Shunt-dependent Hydrocephalus in AneurysmalSubarachnoid Hemorrhage patients[J].J Cerebrovasc Endovasc Neurosurg，2014，16(2)：78-84.

[6]邵軍，陳高，胡華，等.動脈瘤性蛛網膜下腔出血患者腰大池引流減少腦積水發生影響因素分析[J].浙江大學學報：醫學版，2014，56(1)：72-77.

[7]柯偉，李文瀾，鄧小容.持續腰大池引流聯合腦脊液置換治療蛛網膜下腔出血的研究[J].現代醫學，2013，41(1)：38-40.

(收稿2015-01-13)

【中圖分類號】R743.35

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)01-0044-03