手術與介入治療顱內動脈瘤的療效對比

何承彪　馬建榮　姜維喜　熊立芳　周　杰　李自強　唐元輝

1)長沙市泰和醫院神經外科　長沙　410006　2)長沙市湘雅醫院神經外科　長沙　410003

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手術與介入治療顱內動脈瘤的療效對比

何承彪1)馬建榮2)姜維喜2)熊立芳1)周杰1)李自強1)唐元輝1)

1)長沙市泰和醫院神經外科長沙4100062)長沙市湘雅醫院神經外科長沙410003

【摘要】目的比較開顱手術和血管內介入栓塞術治療顱內動脈瘤的療效。方法對2010-10—2014-10在我院及湘雅醫院治療的顱內動脈瘤病例資料進行回顧性分析，開顱手術組和介入手術組各隨機納入100例，觀察并發癥發生情況和遠期療效，比較2組療效。結果介入組患者全部成功實施血管內介入治療術。術后即刻造影結果顯示，動脈瘤致密性栓塞89枚，瘤頸殘留18枚，部分栓塞4枚?；卦L結果顯示，介入手術組預后良好率顯著高于開顱手術組，預后不良率和致殘率則顯著低于開顱手術組；介入手術組并發癥發生率顯著低于開顱手術組(P<0.05)。結論介入栓塞治療顱內動脈瘤成功率高，手術并發癥低，介入手術是一種安全、有效、可靠的顱內動脈瘤治療術式。

【關鍵詞】顱內動脈瘤；介入手術；預后；并發癥

顱內動脈瘤是造成蛛網膜下腔出血的首位病因，顱內動脈瘤一旦破裂，致殘率和病死率極高，必須及時進行救治。以往臨床常采用開顱手術夾閉瘤蒂，雖能起到很好的止血效果，但手術造成的創傷較大，后遺癥多，患者恢復慢。近年來隨著血管造影技術以及血管內栓塞技術的不斷發展，血管內介入栓塞治療已成為臨床治療顱內動脈瘤的重要手段[1]。但介入栓塞術是一種新的治療方法，對儀器設備和手術操作者的熟練程度要求高，而且由于動脈瘤本身的復雜性，血管內栓塞治療動脈瘤仍存在一些爭議[2-4]。本文回顧性分析了開顱手術和介入手術治療顱內動脈瘤的療效和安全性，旨在為介入栓塞治療顱內動脈瘤提供一些參考。

1資料與方法

1.1臨床資料回顧性分析2010-10—2014-10行開顱手術的顱內動脈瘤病例100例為開顱手術組，同時隨機選取在湘雅醫院行介入手術治療的患者100例為介入手術組。所有患者均因典型的自發性蛛網膜下腔出血而入院，經數字減影血管造影(DSA) 檢查并確診存在動脈瘤，Hunt-Hess 分級Ⅱ～Ⅴ級。其中，開顱手術組男63例，女37例；年齡19～75歲，平均(53.21±11.43)歲；Hunt-Hess分級Ⅱ級34例，Ⅲ級49例，Ⅳ級11例，Ⅴ級6例；單發動脈瘤91例，多發性動脈瘤9例；合并顱內血腫8例，腦積水4例。介入手術組男60例，女40例；年齡21～75歲，平均(54.36±11.28)歲；Hunt-Hess分級Ⅱ級39例，Ⅲ級47例，Ⅳ級10例，Ⅴ級4例；單發動脈瘤89例，多發性動脈瘤11例；合并顱內血腫9例，腦積水4例。2組性別、年齡及病情等基線資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法所有患者均絕對臥床，并根據病情進行降低顱內壓、營養支持及維持電解質平衡治療，必要時采取鎮痛、安定和導瀉治療確保患者保持安靜。開顱手術組氣管插管全麻，根據動脈瘤位置選擇入路，在顯微鏡下緩慢打開側裂池、交叉池，釋放腦脊液以降低顱內壓，充分顯露病變動脈后用動脈瘤夾夾閉動脈瘤頸，止血并確定夾閉適當后，關閉顱腔。介入治療組采用靜脈全麻，右股動脈穿刺后置入動脈鞘和導引導管行全腦血管造影，確定動脈瘤及瘤頸，在微導絲的引導下將微導管超選送至動脈瘤腔內，根據動脈瘤的大小選擇大小型號不同的微彈簧圈進行填塞，反復行腦血管造影了解栓塞程度及載瘤動脈通暢情況，以動脈瘤內無造影劑進入以及瘤頸有彈簧圈填塞作為理想效果。

術后2組患者均進行24 h心電監護，并進行抗凝和抗感染、擴容、脫水、預防腦血管痙攣治療，復查頭顱CT及時了解圍手術期并發癥的發生情況。

1.3觀察指標統計介入治療組初次栓塞情況，致密栓塞：動脈瘤體及瘤頸均無造影劑充盈；瘤頸殘留：瘤頸可見造影劑充盈；部分栓塞：瘤體可見造影劑充盈。根據術后3個月的回訪結果評價遠期療效。療效評價標準參照改良RANKIN量表得分，0分，完全無癥狀；1分，有后遺癥但能正常生活和工作；2分，輕度殘疾，日常生活能自理；3分，中度殘疾，日常生活需要幫助但能獨立行走；4分，中重度殘疾，無法獨立行走；5分，重度殘疾，大小便失禁，日常生活完全依賴他人；6分，死亡。0～2分為預后良好，3～6分為預后不良，3～5分為殘疾。比較2組圍手術期并發癥(術中血栓形成、顱內感染和腦血管痙攣)發生率。

2結果

2.1即刻栓塞效果介入手術治療組100例(112枚動脈瘤)患者全部成功實施血管內介入治療術。術后即刻造影結果顯示動脈瘤致密性栓塞89枚，瘤頸殘留18枚，部分栓塞4枚。

2.22組預后比較回訪結果顯示，介入手術組預后良好率顯著高于開顱手術組，預后不良率和致殘率則顯著低于開顱手術組(P<0.05)。見表1。

表1　2組預后比較　[n(%)]

2.32組手術并發癥發生率比較介入手術組并發癥發生率顯著低于開顱手術組(χ2=4.325，P<0.05)。見表2。

表2　2組手術并發癥發生率比較　[n(%)]

3討論

顱內動脈瘤是臨床常見的腦血管疾病，致殘率和病死率極高。顱內動脈瘤的臨床特點有腦血管痙攣、自發性腦出血、動眼神經麻痹等，其中動脈瘤破裂造成的腦出血是造成顱內動脈瘤患者殘疾甚至死亡的最主要原因。近年來隨著CT、MRI在臨床的廣泛運用，顱內動脈瘤的診斷水平大大提高，通過開顱手術夾閉血管瘤，能有效清除血腫，減輕血腫造成的腦神經功能缺失，改善患者的預后[5]。但開顱手術創傷大、操作復雜、并發癥發生率高，尤其基底動脈瘤和近顱底的動脈瘤，手術視野差，操作空間有限，大大提高了手術難度和風險。顱內動脈瘤的介入栓塞治療也已經歷近一個世紀的發展，自從意大利學者成功研制出了電解脫鉑金彈簧圈系，顱內動脈瘤栓塞治療技術日益成熟，后來又出現了球囊再塑形技術、血管內支架結合微彈簧圈技術等用于多種顱內復雜動脈瘤的治療，大大擴寬了介入栓塞治療在顱內動脈瘤的治療范圍[6]。研究表明[7-8]，90%的顱內動脈瘤完全可以通過栓塞術治療，介入栓塞術治療組的致殘率和病死率較傳統開顱手術有明顯下降。

我們研究顯示，100例選擇介入治療的顱內動脈瘤患者完全栓塞率79.46%(89例)，預后良好率達到91.00%，顯著高于開顱手術組，且致殘率和并發癥發生率較開顱手術組也有大幅度的下降，與文獻[8-9]報道一致，證實介入栓塞治療顱內動脈瘤安全、有效、可靠。

4參考文獻

[1]Amenta PS，Yadla S，Campbell PG，et al. Analysis of non-modifiable risk factors for intracranial aneurysm rupture in a large，retrospective cohort [J]. Neurosurgery，2012，70(3)：693-701.

[2]馮廣森，劉小玲，裴高猷，等. 支架后解脫結合彈簧圈栓塞技術治療顱內寬頸動脈瘤的臨床應用[J].中國實醫刊，2012，32(4)：152-154.

[3]何建軍，余肖養.早期介入栓塞治療腦動脈瘤破裂30例[J].實用醫學志，2011，27(3)：544-544.

[4]郄福忠，馬光濤，王玖飛，等. 大腦中動脈分叉部動脈瘤的血管內介入治療[J].介入放射學雜志，2014，23(8)：655-657.

[5]You SH，Kong DS，Kim JS，et al. Characteristic features of unruptured intracranial aneurysms： predictive risk factors for aneurysm rupture[J]. Neurol Neurosurg Psychiatry，2010，81(5)：479-484.

[6]宋錦寧，劉守勛，王茂德，等. 顱內動脈瘤破裂出血急性期微彈簧圈囊內栓塞治療[J]. 中華神經外科雜志，2010，21(13)：675-678.

[7]鄧志剛，何毅，紀濤，等. 血管內介入治療顱內動脈瘤預后及影響因素調查分析[J].中國實用神經疾病雜志，2014，17(9)：46-47.

[8]陳華. 早期血管內介入療法治療腦動脈瘤的療效觀察[J].中國醫學工程，2014，22(3)：107；110.

[9]張洪濤. 血管內栓塞治療顱內動脈瘤時間窗的臨床評價[J].中華神經外科雜志，2011，27(7)：466-467.

(收稿2014-12-10)

【中圖分類號】R743

【文獻標識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)03-0075-02