嚴重膿毒癥患者CRRT治療中護理干預及細胞因子的預測價值

陳芳 秦雪蘭 蔡坤伶 賴軍華 譚鶴長

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

嚴重膿毒癥患者CRRT治療中護理干預及細胞因子的預測價值

陳芳 秦雪蘭 蔡坤伶 賴軍華 譚鶴長

(廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院柳州市工人醫(yī)院，廣西 柳州 545005)

目的 探討細胞因子對嚴重膿毒癥患者CRRT治療結局的預測價值，并總結護理干預方法。方法 選擇我院ICU收治的因嚴重膿毒癥行CRRT治療的62例患者，按照治療后隨訪28 d時結局分成死亡組和生存組。CRRT治療前及治療72 h 后收集血氣、肝腎功能檢驗指標，同時采用ELISA方法測定IL-1β、IL-6、IL-10、TNF-α等數(shù)據(jù)。結果 62例患者中，隨訪至28 d死亡27例(43.5%)，存活35例(56.5%)，無失訪病例。死亡組患者乳酸、AST、IL-1β、IL-6及TNF-α降低值低于存活組(P<0.05)，而PH、IL-10的升高值低于存活組患者(P<0.05)。COX回歸分析顯示血乳酸(HR=1.94，P=0.018)、IL-1β(HR=1.97，P=0.005)、TNF-α(HR=1.21，P=0.007)治療前后差值，為影響嚴重膿毒癥患者死亡的獨立風險因素。ROC曲線分析顯示乳酸和TNF-α對治療結局預測的曲線下面積分別為0.76和0.80(P<0.05)。結論 通過有效的護理干預，CRRT治療可以安全有效地清除細胞因子，乳酸及細胞因子清除情況可以作為預測治療結局的良好指標。

嚴重膿毒癥； 細胞因子； 連續(xù)性腎臟替代治療； 護理

Severe sepsis; Cytokines; Continuous renal replacement therapy; Nursing

膿毒癥是由感染引起的全身炎癥反應綜合征，國內(nèi)的研究顯示嚴重癥膿毒癥病死率高達43.9%[1]，國外的報道為30%～50%[2]。目前常規(guī)治療及護理主要以抗感染和器官支持治療為主，輔以氣道護理、營養(yǎng)支持等綜合護理措施[3]。連續(xù)性腎臟替代治療(Continuous renal replacement therapy, CRRT)具有維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)、調節(jié)穩(wěn)定免疫功能等作用，研究顯示通過有效護理的CRRT治療可以明顯提高治療效果[4-6]，但細胞因子清除情況與患者預后相關關系以及相應護理干預方法的研究較少。本研究通過分析CRRT治療前后嚴重膿毒癥患者感染指標、細胞因子的變化，探討細胞因子清除與治療結局的關系，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2014年1月-2015年11月我院收治的因嚴重膿毒癥需要行CRRT治療的住院患者為研究對象，入組條件：(1)由ICU主治及以上職稱醫(yī)師根據(jù)《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)》中嚴重膿毒癥的診斷標準確診的患者。(2)年齡>18歲。(3)無論是否合并急性腎損傷(Acute kidney injury, AKI)[7]，腎臟內(nèi)科副主任及以上職稱會診后建議行CRRT 治療，且治療模式為 CVVH者。(4)家屬同意參加，簽署知情同意書。排除標準：(1)既往有慢性腎衰竭病史，需要進行常規(guī)透析治療者。(2)接受過腎移植術者以及長期服用免疫抑制劑者。(3)患有惡性腫瘤、結締組織病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫疾病者。符合入組條件的患者62例,所有患者均予機械通氣治療。62例患者28 d隨訪時，死亡27例(43.5%)，存活35例(56.5%)，無失訪病例，死亡和存活患者年齡、性別及原發(fā)病比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 死亡組和存活組患者的基本情況比較 例

1.2 方法

1.2.1 治療方法 所有患者進入ICU后均按照嚴重膿毒癥治療指南給予鎮(zhèn)靜、液體復蘇、使用血管活性藥物、抗生素控制感染，清除感染灶、補液維持電解質及酸堿平衡及控制血糖等治療，同時積極治療原發(fā)病，保護重要臟器功能。根據(jù)血氣分析結果及臨床癥狀必要時行機械通氣治療。腎內(nèi)科醫(yī)師會診后即開始CRRT治療，血管通路采用中心靜脈留置導管，均在ICU內(nèi)行床邊CRRT治療，治療模式均為CVVH，置換液采取前稀釋，流量為2 500～4 000 mL/h，血流量為200～250 mL/min。機器使用德國生產(chǎn)的BRAUN Dipact CRRT機，濾器為貝朗Hips15聚砜膜，連續(xù)治療72 h，置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院配方[8]。抗凝方法包括普通肝素，低分子肝素鈣抗凝。

1.2. 護理干預措施

1.2.2.1 密切觀察患者生命體征變化 可以通過降低透析液溫度參數(shù)，使流經(jīng)透析器的高溫血液與低溫透析液存在溫度差而降低血溫，達到降溫效果。另一方面需要積極分析引起的發(fā)熱原因，嚴格遵守無菌操作原則。疑為細菌感染者，及時通知醫(yī)生進行血培養(yǎng)并調整抗生素治療方案。護士每15～30 min測血壓并登記在CRRT治療記錄單，當血壓降低時，及時通知醫(yī)生，必要時應用血管活性藥物。本次研究每個上機患者均配備有5年以上血液凈化護理經(jīng)驗的護士，開始時血流速度較慢，判斷血流動力學穩(wěn)定后，逐漸調整血流速度和脫水量，所有患者均順利完成CRRT治療。

1.2.2.2 關注機器的工作狀態(tài) 護理人員充分掌握貝朗CRRT機的工作原理及故障處理，嚴密觀察各種管道壓力參數(shù)，如動脈壓、靜脈壓、濾前壓、跨膜壓、廢液壓力等，正確理解各參數(shù)的意義，出現(xiàn)異常及時處理各項報警。治療過程中，始終保持足夠的血流量，盡量減少機器報警，以免血泵停止運轉。由于患者治療時間長，當更換體位或進行護理各項操作時，機器出現(xiàn)靜脈壓、動脈壓低報警，可能導管管口緊貼血管壁，應當停止調整導管的位置，至血流通順后使用膠布固定。本次研究的護理人員均經(jīng)過多個層次的培訓，所有患者上機過程均未出現(xiàn)因機器故障停止治療的情況。

1.2.2.3 做好管路護理 為了避免治療中管路及濾器內(nèi)凝血，在上機前用4%的肝素鹽水2 000 mL進行充分預充管路及濾器，排凈濾器及管道中的氣泡。密切觀察各接口連接，嚴防脫落，每次交接班過程均進行管路檢查。發(fā)現(xiàn)導管出血流速不佳，有血栓形成，及時采取干預措施，遵醫(yī)囑應用尿激酶溶栓。三腔中心靜脈導管的細管可用于搶救性藥物輸注，每次使用結束后及時進行消毒，用無菌敷料覆蓋，膠布固定，防止扭曲、污染。

1.3 觀察指標

1.3.1 生命體征 治療前及治療72 h后記錄患者的體溫(℃)、心率(bmp)等。

1.3.2 常規(guī)檢驗指標 CRRT治療前及治療后72 h抽取動脈血10 mL，5 mL常規(guī)送檢血氣、肝腎功能等。

1.3.3 細胞因子 另外5 mL動脈血經(jīng)3 000 r/min離心15 min后取上清液，置于-80 ℃冰箱保存。采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，檢測IL-1β、IL-10、TNF-α等細胞因子。

1.3.4 生存情況 隨訪至自開始CRRT治療后28 d，記錄患者存活情況及生存時間。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用 SPSS 16.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料用(均數(shù)±標準差)進行統(tǒng)計描述，計數(shù)資料采用頻數(shù)(%)進行統(tǒng)計描述，采用t或者χ2檢驗進行基線情況統(tǒng)計比較。治療前后指標對比采用配對t檢驗，采用協(xié)方差分析比較組間差值。對于協(xié)方差分析有統(tǒng)計學意義的變量納入COX回歸分析，探討患者治療結局獨立影響因素。采用ROC曲線分析其診斷價值。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療結局的協(xié)方差分析 配對t檢驗結果分析，死亡組和存活組的患者經(jīng)CRRT治療72 h后，體溫、心率、乳酸、肌酐、尿酸氮、ALT、AST以及IL-1β、IL-6、TNF-α均較之前降低(P<0.05)，而pH值、IL-10較治療升高(P<0.05)，治療后的APACHEⅡ評分也較治療前降低(P<0.05)。以治療后與治療前各指標差值作為分析變量，治療前指標數(shù)值作為協(xié)變量，采用協(xié)方差分析比較指標差值，見表2。

表2 死亡組及存活組患者治療前后檢驗指標及炎癥因子比較

2.2 治療結局的多因素分析 將協(xié)方差因素分析有統(tǒng)計學意義的指標納入多因素分析，COX回歸分析結果顯示血乳酸(HR=1.94，P=0.018)、IL-1β(HR=1.97，P=0.005)以及TNF-α(HR=1.21，P=0.007)的治療后與治療前差值，為患者治療結局的獨立影響因素，見表3。以死亡為結局，治療后與治療前乳酸、TNF-α以及IL-1β為分析變量進行ROC曲線分析，結果顯示乳酸、TNF-α的AUC值統(tǒng)計學意義(P<0.001，P<0.001)，截斷點分別為-2.16 mmol/L和-163.9 pg/ml，見表4。

表3 嚴重膿毒癥死亡風險的COX回歸分析

表4 以死亡/存活為結局的ROC曲線分析

3 討論

本研究結果顯示，28 d存活的患者CRRT治療后乳酸、AST、IL-1β、IL-6、TNF-α的清除情況明顯高于死亡組患者，提示CRRT溶質的清除越高治療效果越好。乳酸是糖酵解過程的最終產(chǎn)物，乳酸增加提示血流灌注不足，研究[9]證實，血乳酸水平升高與病死率有相關性。本文COX回歸分析結果顯示CRRT治療后，乳酸降低水平是患者治療結局的獨立預測因素。研究顯示TNF-α是膿毒癥導致炎癥遞質失控性釋放的關鍵性促進因子，IL-1可增強TNF-α對機體的損傷，另外IL-10為負性的調節(jié)炎癥調節(jié)因子，疾病的轉歸主要取決于免疫的平衡狀態(tài)的恢復[10]。本次研究結果顯示：CRRT治療后患者的細胞因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均較之前降低，而IL-10較治療前有明顯增加，與國內(nèi)其他研究結果一致[11-12]。COX回歸分析顯示，血清TNF-α的清除情況是患者死亡的獨立預測指標，推測在嚴重膿毒癥行CRRT治療過程中定期監(jiān)測兩項指標，有助于評估治療以及護理措施的效果。

綜上所述，在膿毒血癥休克的患者中，CRRT治療可以糾正電解質及酸堿平衡紊亂、清除相關細胞因子，對恢復免疫平衡有重要作用。同時結合血乳酸以及TNF-α的清除情況可以作為預后判斷的重要指標。

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廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳計劃課題(編號：Z2013616)

陳芳(1975-)，女，廣西蒙山，本科，主管護師，從事腎內(nèi)科護理工作

譚鶴長，E-mail：418664939@qq.com

R473.5

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.018

2016-04-26)