依托考昔在骨科圍手術期超前鎮痛中的運用及護理

田昕 楊曉梅 惠蓉 郭豐

(陜西省人民醫院，陜西 西安 710068)

依托考昔在骨科圍手術期超前鎮痛中的運用及護理

田昕 楊曉梅 惠蓉 郭豐

(陜西省人民醫院，陜西 西安 710068)

目的 探討骨科圍手術期應用超前鎮痛以及護理干預的臨床效果。方法 選擇經我科收治的210例骨科手術患者，隨機分為觀察組和對照組，觀察組患者給予依托考昔超前鎮痛，對照組患者采用皮下自控鎮痛泵(PCSA)鎮痛，兩組均給予相應護理干預，觀察兩組患者術后疼痛程度以及患者滿意度情況。結果 術后18～72 h切口疼痛NRS評分觀察組均明顯低于對照組，同時患者對無痛治療和護理工作滿意率觀察組明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P<0．05)。結論 對骨科手術患者圍手術期應用超前鎮痛及護理干預，能有效減少術后疼痛，提高患者的治療滿意度。

骨科； 超前鎮痛； 護理

Orthopedic; Preemptive analgesia; Nursing

疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征。國際疼痛研究協議(International association of the study for pain，IASP)對疼痛的定義為：一種不愉快的感覺體驗，并伴有實際或潛在組織損傷的情緒體驗[1]。術后急性疼痛是骨科手術后恢復和出院延遲的一個重要原因，也是增加術后切口感染以及心血管和呼吸道并發癥的危險因素[2]。而超前鎮痛(Preemptive analgesia)是為防止神經中樞敏感化，減少或消除傷害引發的疼痛，在機體受傷害刺激前，采取一定措施，能夠減少術后鎮痛藥物用量，抑制神經可塑性形成等。如果不能在術后起始階段有效地控制疼痛，持續的疼痛刺激很可能會導致中樞系統產生病理性重構，由急性疼痛進而發展成為難以控制的慢性疼痛，給患者帶來長時間的難以名狀的痛苦感受，從而對術后患者的生活質量及肢體功能的康復造成嚴重影響[3]。我科2013年4月以來，對圍手術期患者開展超前鎮痛治療，使患者術后疼痛實現最小化，令患者能夠更平穩、舒適地度過圍手術期，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013年4月—2015年6月我院骨科收治的210例膝、髖關節置換手術患者。排除標準：(1)有局麻藥物、嗎啡或者NSAID類藥物過敏史。(2)患有精神及神經系統疾患。(3)中風、心絞痛、嚴重心律失常以及心功能不全的患者，消化性潰瘍病史的患者。(5)嚴重肝、腎功能不全的患者。將210例患者隨機分為觀察組112例和對照組98例。觀察組男64例，女48例；年齡18～73歲；膝關節置換72例，髖關節置換40例；骨科手術級別：Ⅲ級手術58例，Ⅳ級手術54例。對照組男52例，女46例；年齡17～73歲；膝關節置換69例，髖關節置換29例；骨科手術級別：Ⅲ級手術48例，Ⅳ級手術21例。兩組性別、年齡、骨折部位、病情嚴重程度、手術時間等比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在手術結束前給予PCSA(皮下自控鎮痛泵組成：自控鎮痛裝置，芬太尼10 g/mL，每次自控輸注2 mL，鎖定時間5 min，置針位置：肩部皮下)鎮痛治療。在術后6 h進行第1次疼痛評分并記錄，然后每6 h進行一次疼痛評分記錄；術后第2～4天，每12 h進行一次疼痛評分記錄。術后2 d給予依托考昔120 mg，口服，1次/d ，持續3 d。

1.2.2 觀察組 在對照組PCSA鎮痛治療的基礎上，術前2 d給予依托考昔120 mg，口服，1次/d，直至術后6 d。術前1 h給予依托考昔120 mg，口服；術后12 h根據疼痛程度，部分Ⅲ、Ⅳ級手術患者再次給予依托考昔60 mg，口服，同時術后第2～6天連續口服依托考昔120 mg，1次/d, 不同性別人群不需調整劑量。直至將疼痛程度控制在疼痛評分<4的目標范圍。對于疼痛≥4分，針對患者的具體情況修訂為個體化的鎮痛治療方案。

1.2.3 護理

1.2.3.1 疼痛宣教 術前主管護士及時與所有患者進行全面溝通，了解患者對疼痛的理解，并根據患者的認知情況告知患者術后疼痛的性質、規律、止痛方法以及準備使用的鎮痛藥物的作用及不良反應。術后重點指導患者疼痛控制的方法及鎮痛藥物的安全控制范圍，指導并協助患者進行正確的康復訓練，解除患者的顧慮，打消其懼怕藥物成癮的心理負擔，鼓勵并邀請患者與家屬共同參與疼痛的治療。

1.2.3.2 疼痛評估 規范性疼痛處理的第一步是規范疼痛評估。責任護士作為疼痛評估的首要實施者先深入病房，及時了解患者的疼痛情況，采取NRS評分方法定時對患者疼痛進行評估，包括疼痛出現時間、部位、性質、類型、程度、對患者睡眠影響、鎮痛措施及效果，并填寫疼痛記錄單。主管醫師在護士評估的結果基礎上進行再次評估確認，對于疼痛≥4分，針對患者的具體情況修訂為個體化的鎮痛治療方案。

1.3 評價指標 患者疼痛評分方法采用數字評分量表(NRS)評分法。數字評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)為國際上通用的單維度疼痛評估量表[4]。用數字0～10代替文字來表述疼痛的程度：將一條直線等分為10段，按0～10分次序評估疼痛程度。0為無痛，1～3為輕度疼痛(疼痛不影響睡眠)，4～6為中度疼痛，7～9為重度疼痛(不能入睡或睡眠中痛醒)，10為劇痛。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件包對數據進行分析，計量資料比較采用t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者各項觀察指標比較 見表1和表2。

組別術后6h術后12h術后18h術后24h術后36h術后48h術后60h術后72h觀察組4.12±1.233.95±0.943.95±0.943.92±0.793.65±0.812.97±0.712.88±0.642.76±0.54對照組5.25±0.454.62±1.133.95±0.944.28±1.124.13±0.093.98±0.873.76±0.843.71±0.62P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

表2 對照組、觀察組術后嗎啡使用情況比較

3 討論

近年來，超前鎮痛技術已成為臨床治療圍手術期疼痛的熱點。由手術創傷激活的COX-2(環氧化酶-2)增加了外周感受器的靈敏度，從而導致機體痛覺敏化。超前鎮痛技術從疼痛的產生、傳遞機制出發，在中樞系統發生痛覺敏化之前給予恰當鎮痛措施，阻止外周損傷性刺激向中樞的傳遞，提高痛閾，在圍手術期持續抑制炎癥反應和損傷性刺激的傳入[5]。非甾體抗炎鎮痛藥主要可以通過抑制COX(環氧化酶)阻斷前列腺素的合成，減少痛覺神經對內源性炎癥因子的反應，抑制外周敏感化，從而達到抗炎鎮痛的目的，且不產生藥物依賴性。非選擇性的COX抑制劑盡管能夠抑制這種手術創傷引起的疼痛，但其對血小板功能的抑制和胃腸功能的不良損害，限制了其在超前鎮痛治療中的應用。而選擇性COX-2抑制劑可以避免對胃腸和血小板功能的影響，因此，選擇性COX-2抑制劑似乎是術后疼痛治療的一個很好的選擇。通常用于超前鎮痛的選擇性COX-2抑制劑包括塞來昔布，伐地考昔，依托考昔和羅美昔布。研究[6]表明，使用選擇性COX-2抑制劑超前鎮痛可以減少術后疼痛并整體減少術后阿片類藥物使用。基于依托考昔良好的鎮痛效果和良好的安全性[7]，本研究選擇術前給予口服劑型的選擇性COX-2抑制劑依托考昔，給藥方便且療效確切，胃腸安全性好，對患者的精神狀態不造成明顯影響，可有效避免皮下自控鎮痛泵中阿片類藥物的持續作用所造成得精神萎靡、嗜睡及胃腸道反應等不良反應，不影響患者術后進食和營養攝入，有利于患者早期恢復。長達22 h的半衰期保證了鎮痛作用的序貫性，使得良好的鎮痛作用可以有效解除患者的微小血管和骨骼肌的痙攣，改善微循環，避免機體出現高凝狀態[8]。

本組資料研究顯示，術后6～48h切口疼痛NRS評分、術后首次肌注嗎啡時間間隔觀察組均明顯低于對照組(P<0.05)，說明超前鎮痛治療及護理措施可有效減輕患者術后切口疼痛，并且能夠減輕患者緊張恐懼的情緒，提高患者治療和康復的依從性，有利于術后患者早期、積極主動配合康復訓練。同時，患者對鎮痛治療和護理工作滿意率觀察組也明顯高于對照組，與Duellman等[9]的報道相似。在骨科圍手術期的患者中開展超前鎮痛治療，并深入規范疼痛管理，能夠顯著降低患者的術后疼痛，有利于早期進行康復訓練，使患者能夠更加舒適地度過圍手術期。

綜上所述，對骨科手術患者實施超前鎮痛治療及護理干預措施，進行專業化、規范化的疼痛管理，可有效減少患者疼痛，提高患者生活質量，使患者術后康復訓練的主動性及對護理的依從性提高，降低了術后并發癥的發生，提高了患者滿意度，值得臨床推廣應用。重視護士在鎮痛中的作用，提高護士的疼痛管理知識，落實疼痛教育是實現骨科無痛病房的重要保證。

[1] Intenationl association for the study of pain task force on taxonomy.Announcement：modification of pain definition[M].Washington：IASP Newsletter，2001：2.

[2] Ballantyne JC，Carr DB，Ferranti SD. et al.The comparative effects of postoperative analgesic therapies on pulmonary outcome：cumulative meta-analyses of randomized，controlled trials[J].Anesth Analg，1998，86：598-612.

[3] 李捷萌.地佐辛超前鎮痛在膝關節鏡手術中的應用[J].黑龍江醫學，2013，37(11)：1062-1063.

[4] 張春華，徐麗華.疼痛評估與護理[J].繼續醫學教育，2007，20(29)：41-43.

[5] Thomas H，Adolph V，Robert A，et a1.Pain management for joint arthr0p1asty[J].The Journal of Arthroplasty，2002，17(4)：129-133.

[6] Barbara Penprase，Elisa Brunetto.The efficacy of preemptive analgesia for postoperative pain control: A systematic review of the literature [J].AORN J. 2015 Jan;101(1):94-105.

[7] Clarke R, Derry S, Moore RA. Single dose oral etoricoxib for acute postoperative pain in adults[J].Cochrane Database Syst Rev，2014，8(5):528.

[8] 周敦，董紅華，金寧，等.選擇性COX-2抑制劑超前鎮痛對骨科圍手術期鎮痛的療效觀察[J].實用骨科雜志，2011，17(11)：1044-1046.

[9] Duellman TJ, Gaffigan C, Milbrandt JC,et al.Multi-modal, pre-emptive analgesia decreases the length of hospital stay following total joint arthroplasty[J].Orthopedics,2009,32(3):167.

田昕(1975-)， 女，陜西西安，本科， 主管護師，從事臨床護理工作

R473.6

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.19.022

2016-07-14)