中老年男子睪酮補充治療的獲益與風險

李江源

(解放軍總醫院內分泌科，北京　100853)

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中老年男子睪酮補充治療的獲益與風險

李江源

(解放軍總醫院內分泌科，北京100853)

【摘要】男子中年后血清睪酮水平逐漸降低，并可以引起瘦體量減少、體脂量增加、體能下降、血糖代謝失衡、骨密度降低、勃起功能障礙和情緒改變，需要給予睪酮補充治療?？捎玫牟G酮制劑包括口服十一酸睪酮，肌肉注射十一酸睪酮和庚酸睪酮，皮膚睪酮貼劑和凝膠以及皮下植入丸。睪酮補充治療可以緩解因睪酮水平降低引起的癥狀和體征，但可能導致前列腺增生、前列腺癌、心血管疾病、紅細胞增多和阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征的風險仍存在爭議。

【關鍵詞】中老年男子；睪酮補充治療；獲益；風險

(JReprodMed2016，25(2)：105-112)

男子中年以后下丘腦-垂體-睪丸軸功能退化，下丘腦促性腺激素釋放激素(GnRH)脈沖分泌頻率和晝夜節律失常，垂體促性腺細胞對GnRH刺激的反應減弱，睪丸組織纖維化，Leydig細胞數量減少和睪酮合成的相關催化酶活性下降，導致血清睪酮水平降低。睪酮對肌肉、骨骼和脂肪組織以及神經和生殖系統均有重要生理作用，睪酮水平降低會引起身體多器官系統功能改變并產生癥狀，需要進行睪酮補充治療。本文重點介紹睪酮補充治療獲益和風險方面的研究進展。

一、中老年男子遲發性性腺功能減退

在男子的一生中，血清睪酮水平在青春期開始上升，30歲達到高峰，40歲開始逐漸下降。我們調查北京、上海、西安和重慶4個城市1 000余例20～70歲以上健康男性，發現20～29歲與30～39歲兩個年齡組的血清睪酮水平沒有顯著性差異，以這兩組的計算游離睪酮(cFT)均值為100%，40～49歲下降2.8%，50～59歲下降19.5%，60～69歲下降22.6%，70歲以上下降33.2%[1]。馬薩諸塞老年男子研究分析1 700余例40～70歲男子的雄激素水平，發現每年血清總睪酮(TT)下降0.4%，游離睪酮(FT)下降1.2%，白蛋白結合睪酮下降1.0%，罹患慢性疾病或肥胖患者的下降率比健康人群高10%～15%[2]。年齡老化引起的睪酮水平下降的速度和幅度有明顯的個體差異，其中一部分人會出現臨床癥狀，包括性欲和性功能減退；腹型肥胖、肌肉萎縮、體能下降；血管舒縮癥狀(潮熱、陣汗、心悸、不安等)和神經精神癥狀(睡眠障礙、焦慮、激惹、抑郁等)。美國的一項研究提示，血清睪酮水平降低的人群中，52.6%有癥狀[3]。國際男科學學會(ISA)、國際老年男子研究學會(ISSAM)、歐洲泌尿科學會(EAU)、歐洲男科學會(EAA)和美國男科學會(ASA)的專家共識將中老年男子血清睪酮水平降低伴有癥狀命名為中老年男子遲發性性腺功能減退(late-onset hypogonadism in the aging males，LOH)，認為這是一種臨床和生化綜合征，可以顯著降低生活質量和影響多個器官或系統的功能，應該給予睪酮補充治療[4]。我們在國內的調查，以cFT<0.3 nmol/L為切點值，中國男子LOH的患病率隨年齡的增長而增高，40～49歲約為13%，50～69歲約為30%，70歲以上約為47%[1]。

二、睪酮補充治療(TST)

我們的研究結果提示，中老年男子血清cFT<0.3 nmol/L，TT<11.5 nmol/L，睪酮分泌指數(TSI，TT/LH)<2.8 nmol/IU或游離睪酮指數(FTI，TT/SHBG)<0.4為睪酮水平降低[1]，如伴有癥狀，即應該開始TST，患者年齡不是治療的限制性因素。罹患前列腺癌、紅細胞增多癥、嚴重睡眠呼吸暫停綜合征和良性前列腺增生伴有嚴重下尿路梗阻的患者應慎用TST。

目前可用的睪酮制劑包括皮膚制劑：(1)睪酮水乙醇凝膠，不同品牌產品的乙醇含量、賦形劑和包裝有差異，1% AndroGel以劑量泵給藥方式包裝，有1.25 g、2.5 g和5 g三種劑量；1% Testim為管裝5 g。開始劑量為5 g/d，含睪酮5 mg，早晨沐浴后，涂抹于肩、上臂或腹部皮膚上，干燥后穿上衣服，洗手，至少保持4 h不要洗澡或游泳。如果5 g/d不能使血清睪酮水平提升到正常范圍，可逐漸加量，最大劑量10 g/d。睪酮凝膠被皮膚迅速吸收，30 min內血清睪酮水平達到正常范圍，在24 h內逐漸升高至正常高限。每天連續應用可使血清睪酮水平比基線升高4～5倍，可達(25.87±5.18)nmol/L [(745.53±149.37)ng/dl]，并維持穩態，停藥后4 d血清睪酮恢復到用藥前水平。5 g/d長期應用，血清睪酮水平可維持在正常范圍中位，10 g/d則在正常范圍高位。1% Testim單劑5 g，可提升TT 30%，FT 38%，雙氫睪酮(DHT)19%。應用皮膚凝膠后的血清睪酮水平比皮膚貼劑高2～3倍[5]。(2)皮膚貼劑，有陰囊貼劑和非陰囊皮膚貼劑兩種，其劑量和特性見表1[6]。

表1　睪酮皮膚貼劑的劑量和特性

肌注的酯化睪酮在第17位碳原子上連接一脂酸，庚酸睪酮(TE)為8碳酸，11酸睪酮(TU)為11碳酸。睪酮酯在體內解鏈成為非酯化睪酮后發揮藥理作用，脂酸鏈的長度與睪酮活性維持的時間有關。TE 250 mg單劑肌肉注射的達峰時間(Tmax)=10 h，峰濃度(Cmax)=39.4 nmol/L，半衰期(T1/2)=4.5 d，平均殘留時間(MRT)=8.5 d；TE 250 mg每周肌注1次的Cmax=78 nmol/L，第2次注射前的谷濃度(Cmin)=40 nmol/L；如果每2周注射1次，Cmax=51 nmol/L，Cmin在正常低限范圍內。肌注TU 1 000 mg，其Cmax=(30.5±4.3)nmol/L，Tmax=7 d，T1/2=(20.9±6.0)d，MRT=(34.9±8.2)d[7]。

皮下植入睪酮是高溫成形的圓柱狀睪酮結晶，有100 mg和200 mg兩種規格。100 mg植入丸的直徑4.5 mm，長6 mm，表面積117 mm2；200 mg丸直徑4.5 mm，長12 mm，表面積202 mm2。植入部位多選擇在下腹壁外側，局麻，切口約1 cm大小，用套管分離皮下組織，推導出一個5～10 cm的竇道，然后將睪酮植入丸推入竇道底部，無菌膠帶密封傷口，貼上防水敷料，至少保存1周。皮下組織液腐蝕植入丸表面，逐漸釋出睪酮，200 mg植入丸的吸收率為1.3 mg/d(95%CI：1.22，1.37)；100 mg植入丸的吸收率為1.1 mg/d，有效半衰期2.5月。植入600 mg的血清睪酮水平在1月時達峰，峰濃度20 nmol/L，以后逐漸下降，第6月下降至植入前水平，推薦的植入丸數目為4枚200 mg丸。不良反應有局部感染和植入丸脫出。皮下植入丸的費用與肌肉注射劑相當，低于口服11酸睪酮[8]。

口服TU膠丸(安特爾)在小腸淋巴系統吸收，經胸導管進入體循環。動物實驗胃飼安特爾后2～2.5 h胸導管淋巴液和血漿的標記同位素活性同時達到峰濃度，4.5～7 h后尿中放射性強度達到高峰，24 h尿中排出口服劑量的40%。正常男子口服安特爾后血漿睪酮的達峰時間在1～8 h之間，平均4 h，約在10 h恢復到口服前水平。安特爾的常用劑量為80～160 mg/d，2次分服。由于安特爾是脂溶性藥物，宜在餐后服用，而且食物中要含有一定量的脂肪，脂肪含量在19 g或以上時，吸收量最大[9]。

在上述4類睪酮制劑中，以肌肉注射劑吸收最完全，效價比高，如劑量適當，注射操作無誤，不良反應基本上可以忽略不計。皮膚凝膠使用方便，皮膚過敏反應只有5%左右，但價格較高，與配偶皮膚接觸，可能會發生睪酮轉移，如果配偶在懷孕期，則胎兒有發生男性化的危險性[10]。皮膚貼劑局部過敏反應高達25%，患者的順應性差。皮下植入睪酮維持時間長，但給藥方式帶有創傷性，不是每個患者都愿意接受。口服安特爾在國內應用較多，但是個體差異較大，吸收不穩定，價格較高。有人調查382例TST患者，平均年齡(40.0±0.7)歲，選擇肌肉注射劑者53%，睪酮凝膠31%，皮下植入劑17%；滿意度分別為73%、68%和70%[11]。對睪酮制劑的選擇，醫生的推薦意見起了重要作用，肌肉注射劑因價廉和療效好而受患者歡迎。

TST患者應該定期隨訪和監測，第1年于第3、6和12月各隨訪1次，以后可每年隨訪1次。每次隨訪應監測癥狀變化、血常規、前列腺指檢(DRE)和前列腺特異抗原(PSA)，后兩項檢查可以早期發現約50%的前列腺癌。當血清PSA>4 ng/ml或DRE有結節時，應請?？茣\，施行超聲指導下的前列腺活檢，以明確診斷[9]。

三、睪酮補充治療的獲益

1. 身體組成：睪酮促進肌肉的生長，促進兒茶酚胺誘導的脂肪分解，抑制脂蛋白脂酶活性和腹部對甘油三脂(TG)的攝取。前列腺癌患者雄激素剝奪治療(ADT)3～6月即出現體脂量(body fat mass，BFM)增加、瘦體量(lean body mass，LBM)減少。79例非轉移前列腺癌患者ADT 1年后BFM增加11%，LBM減少4%。薈萃分析16項ADT的研究結果表明，平均BFM增加77%，LBM減少28%[12]。108例65歲以上LOH患者睪酮皮膚貼劑治療3年，睪酮組和安慰劑組的BFM分別減少了(3.0±0.5)kg vs.(0.7±0.5)kg(P=0.001)；LBM分別增加了(1.9±0.3)kg vs.(0.2±0.2)kg(P<0.001)[13]。198例40～50歲健康男子，用戈那瑞林阻斷內源性睪酮分泌，隨機分為安慰劑(0組)和1%睪酮凝膠治療組，后者根據睪酮劑量再分為4組：1組1.25 g/d、2組2.5 g/d、3組5 g/d和4組10 g/d，5組的血清睪酮水平分別為(1.53±0.45)、(6.63±2.71)、(11.69±6.00)、(16.31±9.06)和(27.93±11.62)nmol/L，從0組到4組BFM逐漸下降(P=0.001)，其中皮下脂肪和腹部脂肪均顯著下降(P=0.029和P=0.021)，LBM和腿部肌力增加[14]。274例年齡≥65歲，TT≤12 nmol/L或FT≤250 pmol/L的患者，睪酮凝膠50 mg/d治療6個月，與安慰劑組比較，睪酮治療組LBM增加了(1.08±1.8)kg，BFM減少了(0.9±1.6)kg[15]，停藥1年，這種獲益完全消失[16]。

2. 糖代謝：睪酮對糖代謝的作用機制尚有待闡明，睪酮減少BFM，特別是內臟脂肪，是提高胰島素敏感性和改善糖代謝的重要因素。年齡≥64歲的正常男子430例，隨訪9年，新發2型糖尿病(T2DM)30例，多因素相關分析，血清TT和FT水平與T2DM的患病率負相關。TT增加1單位，T2DM的風險比(HR)降低0.93(95%CI：0.87，0.99)；FT增加10單位，HR降低0.96(95%CI：0.91，1.00)，經體重指數(BMI)、性激素結合球蛋白(SHBG)和心血管疾病等因素校正后，這種相關關系依然存在。作者認為，提高TT和FT水平可降低老年男子發生T2DM的風險[17]。991例美國空軍退伍軍人的資料分析，在排除年齡和肥胖因素之后，血清TT水平降低與空腹血糖(FBG)水平升高相關，血清TT水平降低是T2DM的獨立危險因素[18]。ADT前列腺癌患者發生胰島素抵抗，T2DM和代謝綜合征(MetS)的風險增高，一項橫斷面研究觀察45個月發現，ADT患者44%發生T2DM，而非ADT患者或正常人T2DM的患病率只有12%[19]。對T2DM患者的薈萃分析顯示，橫斷面研究T2DM患者964例，非T2DM患者2 918例，前者的血清TT水平比后者降低2.66 nmol/L(95%CI：-1.86，-3.45)；前瞻性研究T2DM患者391例，非T2DM患者2 827例，前者的血清TT水平比后者降低2.48 nmol/L(95%CI：-0.93，-4.40)[20]。一項隨機雙盲安慰劑交叉對照研究觀察了TST對LOH合并2型糖尿病患者的療效，與安慰劑組比較，每兩周注射200 mg復方睪酮(Sustanon)組(療程3月)，腰圍(-1.63±0.71)(-3.1～0.15)cm，腰臀比(-0.03±0.01)(-0.01～-0.05)，胰島素抵抗指數(HOMA-IR)(-1.73±0.67)(-0.28～-3.18)，FBG(-1.58±0.68)(-0.17～-2.99)mmol/L，空腹胰島素(-1.9±1.1)(0.49～-4.3)mIU/L，糖化血紅蛋白(-0.37±0.17)%(-0.03%～-0.71%)，TST顯著改善了胰島素抵抗和血糖控制[21]。

3. 骨代謝：睪酮抑制破骨細胞活性，刺激成骨細胞活性。男子的骨量在青春期后達到高峰，此后骨量不再增加，中年后逐漸減少。血清睪酮水平降低者骨質疏松的發病率比睪酮水平正常人群高2倍，骨折的風險亦增高[22]。骨質疏松和骨折是影響老年男子健康和生活質量的一個重要問題，在骨質疏松患者中，25%罹患LOH，而非骨質疏松老年男子只有12.2%，前者是后者的2.08倍[23]。雄激素是影響骨折的重要因素，血清TT水平降低者發生骨折的風險增高(HR=1.33，95%CI：1.09，1.62)，經過年齡、體重、骨密度(BMD)、骨折史、吸煙、服用鈣片和SHBG水平校正后，TT水平降低者股骨頸骨折風險仍顯著升高(HR=1.88，95%CI：1.24%，2.84%)[24]。ADT患者骨質丟失比正常人群高5～10倍，第1年脊椎BMD下降4%，股骨頸BMD下降2.5%，總BMD下降10%～15%，骨折風險增加100%[12]。50 613例前列腺癌存活5年的患者，ADT治療者骨折發生率為19.4%，而非ADT治療者為12.6%，差異非常顯著[12]。血清睪酮水平降低的患者與跟年齡匹配血清睪酮水平正常的人群比較，BMD顯著降低，20%有腰椎椎體骨折，50%有股骨頸骨折；血清TT<12 nmol/L的41例患者接受TST 3年，與安慰劑組比較，股骨頸BMD增加2.7%，腰椎BMD增加10.2%[25]。8項隨機對照研究(n=365)的薈萃分析顯示，與安慰劑組比較，TST組腰椎BMD增加8%(95%CI：4%，13%)，股骨頸BMD增加4%(95%CI：-2%，9%)[26]。

4. 性功能：男子的性功能與血清睪酮水平密切相關，青春期后性器官發育成熟，在雄激素的作用下，出現性幻想，夜間自發勃起和夢遺。睪酮對大腦皮層、中腦、脊髓、海綿體平滑肌和內皮細胞整個性反射通道均有重要作用。中老年男子隨著血清睪酮水平的下降，性功能逐漸減退，血清TT水平<13 nmol/L時體能下降，<11 nmol/L時夜間自發勃起減少，<8.5 nmol/L時出現勃起功能障礙(ED)，<8 nmol/L時性欲減退，TST可以改善性欲、勃起功能、夜間自發勃起和性滿足感[27]。韓國的一項研究調查40歲以上男子5 795人，64.6%有LOH癥狀，50%以上有性欲、勃起功能和維持勃起能力減退[28]。1 053例LOH患者，以維持血清睪酮水平在正常范圍為原則，1%睪酮凝膠治療6個月，勃起功能國際問卷-15(IIEF-15)評分基線為(45±12)分，治療1個月減少(9.4±14.2)分，6個月時減少(18.2±18.5)分[29]。271例ED患者采用5型磷酸二酯酶(PDE-5)抑制劑他達拉非或TST治療效果不佳，采用他達拉非加1% Testim治療12個月，血清TT水平恢復正常；以簡明男子性功能量表(BMSFI)評價ED，結果BMSFI評分從基線的(27.4±10.3)分上升至(33.8±9.8)分(P<0.001)；多元回歸分析顯示，BMSFI評分與血清睪酮水平顯著正相關[30]。薈萃分析17項隨機對照研究，基線血清TT水平<8 nmol/L者，TST組性欲顯著改善；<12 nmol/L者，TST組ED顯著改善；性高潮和射精反射亦有不同程度改善[31]。

5. 情緒：LOH患者的正面情緒(快樂、滿足感、活力、友善等)下降，負面情緒(焦慮、激惹、抑郁、內疚、敵視等)增強。ADT患者隨訪1年，患者的注意力、記憶力和視覺記憶力顯著下降，47%～60%的患者至少有一項認知功能下降[12]。此外，50%的ADT患者有潮熱，往往伴有大汗、煩躁、焦慮等情緒改變[12]。LOH患者TST治療42個月，血清TT和FT水平恢復正常，情緒參數迅速改善，并維持至治療終結[32]。阿姆斯特丹縱向研究608例年齡≥65歲男子，以抑郁癥流行病學研究量表評價抑郁癥，分析血清TT和FT水平與抑郁癥的關系，發現TT水平與抑郁癥癥狀不相關；FT<220 pmol/L者發生抑郁癥癥狀風險增高(HR=1.989，95%CI：1.173，3.374)，而FT水平較高者風險降低(HR=0.997，95%CI：0.995，1.000)[33]。50歲以上心情不佳或輕度抑郁癥患者基線血清TT水平291 ng/dl，TST治療12周后，TT水平上升至449 ng/dl，TST組53%抑郁癥癥狀緩解，而安慰劑組緩解率為19%[34]。

四、睪酮補充治療的風險

1. 良性前列腺增生和前列腺癌：前列腺是一個雄激素依賴性器官，青春期男子在雄激素的作用下，前列腺由嬰兒期的1.5 g生長至10～20 g。50歲男子約50%有良性前列腺增生(BPH)，年齡越大，BPH發病率越高。BPH可引起膀胱出口梗阻，出現下尿路癥狀(LUTS)。BPH伴LUTS患者的性激素水平分析提示，前列腺容積與血清雌二醇(E2)水平相關(r=0.17，P=0.01)，與血清TT水平無關[35]。薈萃分析TST對前列腺的影響，基本上是中性[36]。

傳統觀點認為，睪酮會增加發生前列腺癌的風險或使隱性前列腺癌加速生長，前列腺癌的治療方法亦以將血清睪酮降低至去勢水平為目標。但是，近年來的研究結果表明，血清睪酮水平降低是前列腺癌的危險因素，顛覆了傳統的觀念，引起廣泛關注，目前兩種不同的觀點并存。18項前瞻性研究(包括3 886例前列腺癌患者和6 438例正常人對照)的薈萃分析結果顯示，前列腺癌風險與TT、cFT、雙氫睪酮(DHT)、去氫表雄酮硫酸鹽(DHEAS)、△-4雄烯二酮(△4A)、E2和計算游離E2無關，與SHBG負相關(RR=0.86，95%CI：0.75，0.98)[37]。一項隨機雙盲安慰劑對照研究顯示，LOH患者每兩周注射1次TE(150 mg)，療程3個月，結果血清TT從9.8 nmol/L上升至22.2 nmol/L，而前列腺組織內的TT和DHT水平無改變，雄激素調控基因[雄激素受體(AR)、前列腺特異性抗原(PSA)和PAP2A]、細胞增殖基因(ki67)以及細胞生存和血管增生基因[CD34、血管內皮生長因子(VEGE)和簇連蛋白(CLU)]的表達均無改變[38]。81例LOH患者接受TST，平均隨訪33.8個月(6～144個月)，4例(4.9%)在平均32.5個月(22～41個月)后發生前列腺癌，血清PSA水平升高；而95.1%沒有發生癌者在5年內PSA沒有改變，結論是TST沒有增加前列腺癌的發病率[39]?；仡櫺苑治?4項隨機安慰劑對照研究，TST組(n=542)7例(1.3%)發生前列腺癌，安慰劑組(n=333)5例(1.5%)發生前列腺癌，TST沒有增加前列腺癌風險[40]。分析美國數據庫15萬前列腺癌患者，比較診斷前接受TST和沒有接受TST患者預后的差異，結果顯示兩組的總生存率和癌相關生存率沒有顯著性差異；癌分化程度較好者，兩組對比為64.6% vs. 59.2%；分化差者為 28.3% vs. 34.2%，TST患者前列腺癌的預后優于非TST患者[41]。傳統觀點認為，前列腺癌患者是絕對不可以接受睪酮治療的，近年來一些前列腺癌患者在ADT治療后，由于LOH癥狀困擾和生活質量下降而接受TST治療。Pastuszak等[42]報告103例前列腺癌根治術后應用睪酮治療，其中包括Gleason 8～10分，有殘留癌或淋巴結轉移的患者，對照組為49例根治術后沒有給予TST的患者，平均隨訪27個月，TST組前列腺癌復發率為4%，對照組為16%。

2. 心血管疾病：心血管疾病的患病率和死亡率都是男性高于女性，這種性別差異曾認為是性激素不同的反映，即雄激素是危險因子，雌激素是保護因子。然而近年來許多研究產生了相反的結果，引起熱議。一項前瞻性隊列研究的對象為581例 T2DM患者，以血清TT<10.4 nmol/L為低TT組，>10.4 nmol/L為正常TT組，低TT組的總死亡率為17.2%，正常組為9%，但心血管死亡率兩組無顯著差異；如果將低TT的切點改為8.4 nmol/L，則低TT組心血管死亡率顯著增高。進一步分析TST的影響，低TT患者接受TST者的心血管死亡率為9.38%，而不接受TST者為20.1%，說明血清睪酮水平降低增加總死亡率，低于正常參考范圍下線者，增加心血管死亡率[43]。31 196例年齡≥65歲前列腺癌ADT患者，隨訪10年，發生冠心病、心肌梗塞和心臟猝死的風險比非ADT患者增加16%[44]。308例性功能障礙男子，平均年齡(49.42±10.73)歲，血清TT中位數3.2 ng/ml和/或cFT 0.052 ng/ml，弗拉明漢風險評分(Framingham risk score，FRS)平均(10.47±6.45)分，多元回歸分析顯示TT與FRS負相關[45]。LOH患者血清TT<12.1 nmol/L，年齡≤65歲450例，≥65歲111例，給予TU 1 000 mg，每6～12周肌肉注射1次，療程至少6年，結果年齡≤65歲組收縮壓(-17.2±0.49)mmHg，舒張壓(-9.88±0.61)mmHg，總膽固醇(TC)(-76.89±2.3)mg/dl，低密度脂蛋白膽固醇(LDLC)(-34.63±1.62)mg/dl，高密度脂蛋白膽固醇(HDLC)(+11.99±0.66)mg/dl；≥65歲組收縮壓和舒張壓分別為(-19.57±1.15)mmHg和(-13.02±0.95)mmHg；TC-82.58 mg/dl，LDLC(-40.25±3.58)mg/dl和HDLC(+9.15±1.75)mg/dl。提示TST可以顯著降低心血管疾病危險因素的影響[46]。薈萃分析70篇文獻的結果表明，罹患心血管疾病患者血清睪酮水平降低，E2水平升高；總死亡率和心血管死亡率與基線血清睪酮水平顯著降低相關；TST顯著增加患者在平板試驗時ST段降低1 mm的耐受時間[47]。

3. 紅細胞與紅細胞比積：睪酮刺激原始紅細胞的分裂增生和紅細胞生成素合成，抑制鐵蛋白調節肽(hepcidin)的轉錄，促進鐵摻入紅細胞。睪酮在增加紅細胞數量的同時，紅細胞比積(Hct)亦相應增高，兩者之間存在線性關系(r=0.163，P<0.001)[48]。美國第3次國民健康和營養調查資料中，年齡>20歲男子1 273例，血清TT水平<250 ng/dl、250～800 ng/dl和>801 ng/dl的Hct分別為(44.1±0.46)%、(44.3±0.74)% 和(44.3±0.46)%，沒有顯著差異；血清FT水平<50 ng/dl、50～160 ng/dl和>161 ng/dl的Hct分別為(43.6±0.34)%、(44.3±0.15)% 和(44.6±0.48)%，<50 ng/dl組與50～160 ng/dl組比較，差異顯著(P<0.03)[49]。分析英國數據庫資料，接受TST的患者5 841例，146例發生紅細胞增多癥(Hb>17.3 g/dl和/或Hct>52%)，口服睪酮的發病率為1.2/1 000人年，肌肉注射睪酮的為10.1/1 000人年[50]。因此，TST在一定程度上會引起紅細胞和Hct升高，如果患者原有貧血，將會從TST獲益；反之，會使血色素水平升高，應該在治療過程中監測相關血液指標。

4. 阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)：目前尚缺乏睪酮與OSA關系的大樣本和長期研究。40例嚴重OSA患者的血清睪酮水平顯著低于40例正常人，相關分析顯示，血清睪酮水平與OSA癥狀負相關[51]。一項隨機雙盲安慰劑對照研究，67例肥胖男子有嚴重OSA，隨機分為TST組和安慰劑組。與安慰劑組比較，TST組第7周的氧不飽和指數(ODI)為10.3次/h，(95%CI：0.8，19.8次/h)；睡眠時間氧飽和度<90%(SpO2T90)為6.1%(95%CI：1.5%，10.6%)，高于安慰劑組。但是，第18周TST組相關指標下降，ODI為4.5次/h，SpO2T90為2.9%，而且這一變化與基線血清睪酮水平無關[52]。在臨床實踐中，嚴重OSA伴有血清睪酮水平降低患者是否采用TST，宜在充分評估多導睡眠記錄儀的相關參數后決定。

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[編輯：肖曉輝]

“千日關愛”皮下埋植避孕方法患者教育活動征文通知

皮下埋植劑經由一次植入給藥后，通過藥物緩慢釋放，使藥物在體內維持在相對恒定的最低有效水平，從而達到避孕效果；既可維持長效，避免了用藥初期過高的血藥峰值引起的不良反應，又可避免通過肝臟代謝的首過效應。皮下埋植避孕方法具有高效、長效、安全、簡便和可逆的優點。目前國內臨床使用的皮下埋植避孕產品有：左炔諾孕酮硅膠棒I型(6根)，左炔諾孕酮硅膠棒Ⅱ型(2根)以及依托孕烯植入劑(1根)。

為了更好地交流皮下埋植避孕方法的臨床應用經驗，規范化管理皮下埋植避孕患者，增強使用者對皮下埋植避孕手術的信心，《生殖醫學雜志》編輯部2015年10月開始舉辦 “千日關愛”皮下埋植避孕方法患者教育活動，致力打造一個規范化管理、關愛患者的系統和品牌，并為廣大婦產科醫生和計劃生育工作者提供一個學術交流的平臺。

一、征文內容：皮下埋植避孕方法的臨床應用。文題不限。

二、征文要求：文章(未曾公開發表)內容要求科學性強、數據準確、重點突出；全文在2 000～3 000字以內，并附300字中文摘要，長篇還需附英文摘要；注明作者姓名、單位、職稱、地址、郵編以及聯系電話等。

三、征文電子版發至(icase@chinadoctors.org)并注明“皮下埋植避孕方法臨床應用征文”字樣。所有征文恕不退稿，請自留底稿。

四、征文評審：本次活動的所有征文將由《生殖醫學雜志》編委會組織專家審閱并評選出優秀論文，并在《生殖醫學雜志》上發表。

歡迎廣大婦產科和計劃生育科醫生踴躍投稿

《生殖醫學雜志》編輯部

·專家論壇·

Benefits and risks of testosterone supplementation therapy in the aging male

LIJiang-yuan

Dept.ofEndocrinology，PLAGeneralHospital，Beijing100853

【Abstract】Serum testosterone level is declined progressively with aging in men，which may associate with decreased lean body mass，increased body fat mass，loss of energy and well-being，imbalance of glycemic metabolism，decreased bone mineral density，erectile dysfunction，and changes of mood. It is necessary to treat the patients with testosterone supplementation therapy (TST). Available testosterone preparations include oral testosterone undecanoate，intramuscularly injectable testosterone undecanoate or testosterone enanthate，transdermal gel and patches，and implant pellets. TST is able to improve the symptoms and signs resulted from the low serum level of testosterone，and its risks on prostate gland，cardiovascular disease，erythrocytosis and obstructive sleep apnea are controversial.

【Key words】Aging male；Testosterone supplementation therapy；Benefit；Risk

【作者簡介】李江源，男，廣東人，主任醫師，教授，博導，內分泌專業.

【收稿日期】2015-11-10；【修回日期】2015-12-09

DOI：10.3969/j.issn.1004-3845.2016.2.001