針?biāo)幉⒂脤?duì)原發(fā)性青光眼肝郁證的影響

孫河 蘇曉歡 蔡蕭君 董霏雪

·臨床觀察·

針?biāo)幉⒂脤?duì)原發(fā)性青光眼肝郁證的影響

孫河1蘇曉歡2蔡蕭君3董霏雪1

目的 針?biāo)幉⒂脤?duì)原發(fā)性青光眼肝郁證的影響,探討原發(fā)性青光眼肝郁體質(zhì)及疏肝通竅對(duì)青光眼患者視神經(jīng)的保護(hù)作用。方法 采用疏肝通竅的方法針?biāo)幉⒂?對(duì)7例(14只眼)原發(fā)性青光眼患者進(jìn)行治療,觀察治療前后患者視力、視野、肝郁證的變化。結(jié)果 治療前后比較,患者視力、視野、肝郁證均得到明顯改善(P<0.01)。結(jié)論 以疏肝通竅為治則,針?biāo)幉⒂脤?duì)原發(fā)性青光眼有一定的視神經(jīng)保護(hù)作用;肝郁證與青光眼視神經(jīng)損害的因果關(guān)系尚有待于進(jìn)一步研究。

原發(fā)性青光眼; 視神經(jīng)保護(hù); 疏肝通竅法; 針刺; 通竅明目Ⅳ號(hào); 肝郁證

青光眼是一組以視神經(jīng)損害和視野缺損為共同特征的高致盲眼病,有臨床研究報(bào)道[1],青光眼病人多平素性格急躁易怒,發(fā)病時(shí),除眼局部癥狀外,同時(shí)多伴有程度不同的口苦、咽干、耳鳴、便干燥、心煩易怒等一系列交感神經(jīng)偏亢的表現(xiàn),中醫(yī)辨證具有明顯的肝郁證特征。有近期研究[2]表明:青光眼患者視野缺損的快速進(jìn)展與抑郁癥狀的發(fā)生關(guān)系密切,視野缺損的改變預(yù)示著患者抑郁癥狀的發(fā)生程度。這種抑郁的表現(xiàn)主要表現(xiàn)為中醫(yī)肝郁證?！秾徱暚幒?nèi)障》論述青光眼(五風(fēng)障證)說(shuō):“憂郁忿恚,用意太過(guò)者,每有此患。”亦認(rèn)為五風(fēng)障與情志因素密切相關(guān)。

我們采用中醫(yī)辨證論治的方法,以疏肝通竅為治則,針?biāo)幉⒂?治療原發(fā)性青光眼肝郁證,結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2016年4月～2016年5月,住院患者7例,其中男2例,女5例,均為雙眼同時(shí)或先后發(fā)病。原發(fā)性開(kāi)角型青光眼2例,原發(fā)性閉角型青光眼5例。年齡23～64歲,病程從2個(gè)月～6年不等。視力:光感～0.1者1眼;0.1～0.25者3眼(含0.25);0.3～0.5者4眼(含0.5);0.6～0.8者6眼(含0.8),均有不同程度視野損害及中醫(yī)肝郁證特征,如性情急躁、脅肋脹痛、口干口苦、耳鳴、大便干燥、脈弦等。

1.2 方法

1.2.1 中藥

通竅明目Ⅳ號(hào)(導(dǎo)師孫河教授經(jīng)驗(yàn)方),由柴胡、葛根、郁金、當(dāng)歸等中藥按一定比例配伍而成,日1劑,300ml水煎服,分早晚兩次溫服,療程4周。

1.2.2 針灸

選穴以頭面部及眼部周?chē)薪?jīng)穴為主:球后、睛明、太陽(yáng)、承泣、百會(huì)、風(fēng)池、“竅明”[3]、行間、三陰交、光明穴等,日1次針刺,留針40分鐘,療程4周。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 證候

其實(shí)，在我看來(lái)，正書(shū)和閑書(shū)，就是一個(gè)人知識(shí)的縱橫。學(xué)生時(shí)代的教科書(shū)和工作以后的專(zhuān)業(yè)書(shū)是自己知識(shí)的縱向部分，它們會(huì)使你深刻和專(zhuān)長(zhǎng)；而那些閑書(shū)是你知識(shí)的橫向部分，它們會(huì)使你豐富而多彩。就如一棵樹(shù)，正書(shū)是你的主干，閑書(shū)是你的枝葉，沒(méi)有枝葉的主干必然沒(méi)有生命力，而沒(méi)有主干的枝葉也無(wú)以繁盛。

參考中華人民共和國(guó)中藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4]、全國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)眼科學(xué)》五風(fēng)內(nèi)障肝郁氣滯證的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.2 視力

采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表,并在日光燈箱照明下檢查。若有屈光不正,則使用試鏡檢查,達(dá)到最佳矯正視力(BCVA)記錄檢查結(jié)果。

1.3.3 視野 統(tǒng)一采用Zeiss Humphrey-750型HFA-Ⅱ全自動(dòng)視野計(jì),采用30°視野檢查模塊,SITA標(biāo)準(zhǔn)閾值測(cè)試策略。

2 結(jié)果

參考中華人民共和國(guó)中藥管理局頒布的《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[4],擬定療效標(biāo)準(zhǔn)。

2.1 肝郁證療效評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

急躁易怒、咽干口苦、耳鳴、便干燥、舌紅苔薄白或薄黃、脈弦或弦細(xì),每項(xiàng)癥狀有為2分,改善為1分,癥狀消失為0分。分析患者的臨床癥狀及體征,計(jì)算治療前后肝郁證的證候積分。顯效:療程結(jié)束時(shí),總積分減少2/3以上者(含2/3)。有效:療程結(jié)束時(shí),總積分減少1/3以上,2/3以下者(含1/3)。無(wú)效:療程結(jié)束時(shí),總積分減少1/3以下者。療效分析結(jié)果見(jiàn)表1。

表1 治療前后肝郁證療效評(píng)分比較±s)

治療前后對(duì)比,患者肝郁癥狀明顯改善,P<0.01,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 視力及視野療效標(biāo)準(zhǔn)

顯效:最佳矯正視力增加2行以上(含2行,0.1以下視力每增加0.02等于1行),視野平均缺損減少30%以上(含30%),平均光敏度增加30%以上(含30%)。有效:最佳矯正視力增加1-2行以上(含1行),視野平均缺損減少10%～30%(含10%),平均光敏度增加10%～30%(含10%)。無(wú)效:最佳矯正視力沒(méi)有增加或降低,視野平均缺損減少低于10%,平均光敏度增加低于10%。療效分析結(jié)果見(jiàn)表2。

表2 治療前后視力及視野療效比較±s)

治療前后對(duì)比,視力和視野平均缺失(MD)均有顯著提高,P<0.01,具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;平均光敏度提高,但P>0.01,沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 典型病例

患者:文某,女,23歲,因“雙眼視物模糊、眼脹伴前額疼痛4年,加重4個(gè)月”,門(mén)診經(jīng)查以“繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、原發(fā)性開(kāi)角型青光眼”于2016年05月16日收入黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科住院部住院治療。入院主癥:雙眼視物模糊,眼脹,前額疼痛,性情急躁,脅肋偶脹痛不舒,善太息,飲食及睡眠良好,小便可,大便干稀不調(diào),舌淡苔薄,脈弦。專(zhuān)科檢查:矯正視力:右眼 0.02,左眼 0.6+1,雙眼結(jié)膜(-),角膜(-),前房常深,瞳孔正圓,直徑約3mm,對(duì)光反射(+),晶狀體透明,玻璃體輕度混濁,眼底視盤(pán)界清色淡,血管偏鼻,盤(pán)周弧形斑,右眼明顯,杯盤(pán)比:右眼0.8,左眼0.5,生理凹陷加深,雙眼網(wǎng)膜豹紋狀,血管細(xì),脈絡(luò)膜萎縮,右眼后極部暴露大片鞏膜,黃斑區(qū)色暗,雙眼黃斑區(qū)結(jié)構(gòu)不清,色素紊亂,中心凹光反射(-)。眼壓右眼21mmHg;左眼21mmHg。輔助檢查:視野 右眼VFI 58%,MD-16.83dB,PSD 5.91dB;左眼 VFI 96%,MD-8.04dB,PSD 4.24dB。角膜厚度:右眼 571μm,左眼 584μm。24小時(shí)眼壓檢查:右眼最高值25mmHg,最低值17mmHg,眼壓差8mmHg;左眼最高值23mmHg,最低值20mmHg,眼壓差3mmHg;雙眼最大眼壓差8mmHg。中醫(yī)診斷“青盲”,西醫(yī)診斷“右眼繼發(fā)性視神經(jīng)萎縮、雙眼開(kāi)角型青光眼、病理性近視、屈光參差”。

患者入院后予眼科入院常規(guī),完善相關(guān)檢查,中醫(yī)四診合參,辨證為“肝郁氣滯證”,采用導(dǎo)師孫河教授的通竅明目Ⅳ號(hào)聯(lián)合針灸治療,經(jīng)過(guò)4周治療,患者視力、視野及肝郁癥狀均有明顯改善,出院時(shí)復(fù)查:矯正視力:右眼 0.06,左眼 1.0+3;視野:右眼VFI 62%,MD-12.76dB,PSD 5.25dB;左眼 VFI 87%,MD-5.50dB,PSD 2.84dB?；颊咦允鲆曃镙^前清晰,脅肋脹痛緩解,飲食及睡覺(jué)良好,二便可,病情穩(wěn)定出院,并繼續(xù)口服中藥通竅明目Ⅳ號(hào)1月。出院2月后隨訪,復(fù)查矯正視力:右眼 0.06,左眼 1.0+1;視野:右眼VFI 77%,MD-10.84dB,PSD 6.61dB;左眼 VFI 97%,MD-4.63dB,PSD 2.20dB。三次視野檢查報(bào)告對(duì)比如下圖1。

圖1 患者治療前后視野對(duì)比圖1A:治療前患者右眼視野;1B:治療4w后患者右眼視野;1C:出院2月口服中藥通竅Ⅳ號(hào)患者右眼視野;2A:治療前患者左眼視野;2B:治療4w后患者左眼視野;2C:出院2月口服中藥通竅Ⅳ號(hào)患者左眼視野

4 討論

本課題組前期已分別進(jìn)行了通竅明目Ⅳ號(hào)與針刺的臨床與實(shí)驗(yàn)研究。

通竅明目Ⅳ號(hào)以疏肝通竅為治則,調(diào)暢氣機(jī)、疏通經(jīng)絡(luò),使五臟六腑之精氣皆能上注于目。通竅明目Ⅳ號(hào)[5-9]臨床研究表明:通竅明目Ⅳ號(hào)能穩(wěn)定視力、眼壓,改善視野,增強(qiáng)視神經(jīng)電活動(dòng)的作用,改善血流變,促進(jìn)神經(jīng)再生(增加視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層厚度)。實(shí)驗(yàn)研究表明:通竅明目Ⅳ號(hào)可減輕視網(wǎng)膜、視神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)損傷;減少阻斷或防止視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡;減輕NO、Glu對(duì)視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞毒性作;上調(diào)抗凋亡基因Bcl-xl和神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子BDNF 的表達(dá);激活stat3信號(hào)通道,使stat3活化為p-stat3,完成JAK-stat3的信號(hào)通路激活過(guò)程,起到視神經(jīng)保護(hù)的作用。

針刺[10-18]臨床研究表明:通過(guò)針刺風(fēng)池、百會(huì)、球后可對(duì)紋狀旁區(qū)有即時(shí)影響,增強(qiáng)視覺(jué)中樞生物電活動(dòng),經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期治療,可改善視神經(jīng)傳導(dǎo)功能,促進(jìn)視神經(jīng)再修復(fù),起到增加視力提高視功能的作用。實(shí)驗(yàn)研究表明:針刺對(duì)視網(wǎng)膜和視神經(jīng)超微結(jié)構(gòu)的損傷均有一定的保護(hù)作用。針刺能擴(kuò)張血管,改善微循環(huán),減低滲出,加速吸收,減少組織壞死等,阻止部分壞死的視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的凋亡,減低細(xì)胞凋亡率。

通過(guò)臨床觀察,得到疏肝通竅法能夠解除或改善肝郁證,與視神經(jīng)保護(hù)的作用有密切關(guān)系,我們提出假說(shuō):認(rèn)知青光眼體質(zhì)特征,通過(guò)中醫(yī)辨證施治改善青光眼病人的肝郁體質(zhì),或可阻止青光眼的發(fā)生;并對(duì)已發(fā)生的青光眼發(fā)揮視神經(jīng)保護(hù)作用。

肝郁證是指肝失疏泄,氣機(jī)郁滯,以情志抑郁、善太息、胸脅或少腹脹滿(mǎn)疼痛、舌苔薄白、脈弦等為主要表現(xiàn)的證候,又名肝郁氣滯證,病情輕重與情緒變化關(guān)系密切。肝郁日久化火,氣火上逆,可導(dǎo)致頭痛、煩躁、口苦、耳鳴、大便秘結(jié)等一系列肝經(jīng)實(shí)熱內(nèi)熾之象,即肝火上炎證。青光眼病人發(fā)病前期多有這類(lèi)表現(xiàn),且在發(fā)作時(shí)癥狀更為嚴(yán)重。肝郁證與青光眼視神經(jīng)損害的因果關(guān)系、標(biāo)本關(guān)系尚有待于進(jìn)一步研究,到底是原發(fā)性青光眼的發(fā)生導(dǎo)致肝郁癥狀的出現(xiàn),還是長(zhǎng)期處于肝郁狀態(tài),導(dǎo)致原發(fā)性青光眼的發(fā)生及視力視野的持續(xù)損害,對(duì)原發(fā)性青光眼的診斷和治療具有重要的指導(dǎo)意義。

以疏肝通竅為治則,針?biāo)幉⒂?不僅改善了原發(fā)性青光眼患者的肝郁證,同時(shí)患者的視力、視野均得到了提高,可能是通過(guò)疏肝解郁而起到了青光眼視神經(jīng)保護(hù)的作用。

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T.C.M combined with acpuncture for primary glaucoma with liver depression

SUNHe,SUXiao-huan,CAIXiao-jun,DONGFei-xue

(FirstAffiliateHospital,HeilongjiangUniversityofChineseMedicine,Heilongjiang,Harbin,150040)

Objective To observe the protective effect of T.C.M and acpuncture for primary glaucoma with liver depression.Methods 7 patients with primary glaucoma took T.C.M and acupunture.Results The visual ocuity,visual field and lives depressen were significantly improved.Conclusion T.C.M has some effect on the protection on optic nerve.

Primary glaucoma; Optic nerve protection; Acpuncture

國(guó)家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目(81674029);2015年度黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)科研基金項(xiàng)目(201510)

1.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院;2.150040,黑龍江哈爾濱,黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)研究生院;3.150036,黑龍江哈爾濱,黑龍江省中醫(yī)藥科學(xué)院

孫河,E-mail:hesun2111401@sina.com

10.3969/j.issn.1674-9006.2016.04.007

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