復方利多卡因乳膏和艾司洛爾對老年患者雙腔支氣管插管圍插管期應激反應的影響

梁東科　張炳東　王　豐

(廣西醫科大學第一附屬醫院心研所導管手術麻醉室，廣西　南寧　530021)

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復方利多卡因乳膏和艾司洛爾對老年患者雙腔支氣管插管圍插管期應激反應的影響

梁東科張炳東王豐1

(廣西醫科大學第一附屬醫院心研所導管手術麻醉室，廣西南寧530021)

〔摘要〕目的觀察復方利多卡因乳膏聯合艾司洛爾對老年患者使用雙腔支氣管導管圍插管期的應激反應。方法高齡全麻患者共80例，隨機均分為四組，每組20例。A組為對照組，B組為復方利多卡因乳膏組(雙腔支氣管前2/3及套囊涂抹復方利多卡因乳膏)，C組為艾司洛爾組(靜注艾司洛爾1 mg/kg)，D組為組合組(即進行B組和C組的處理)。經相同程序的麻醉誘導后插入雙腔支氣管導管 。記錄誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)及插管后10 min(T5)的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)；并測定血漿去甲腎上腺素(NE)、腎上腺素(E)、血糖和皮質醇的濃度。結果與T0時相比，A、B兩組在T2~T5時MAP、HR均升高，C組在T2~T4時MAP、HR均升高，D組在T2時MAP、HR均升高(P<0.05)；與A組相比，C組在T3~T5時MAP降低，在T2~T5時HR降低，D組在T2~T5時MAP、HR均降低(P<0.05)。與T0比較，A、B兩組在T2、T4、T5時NE和E均升高，C組在T2、T4時NE、E均升高，D組在T2時NE、E均升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T4、T5時NE、E均降低，D組在T2、T4、T5時NE和E均降低(P<0.05)。與T0比較，A、B兩組在T2~T5時血糖和皮質醇均升高，C組在T5時血糖升高，在T3、T4時皮質醇升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T3~T5時血糖降低，在T3、T4時皮質醇降低，D組在T2~T5時血糖降低，在T2~T4皮質醇降低(P<0.05)。結論復方利多卡因乳膏聯合艾司洛爾可有效降低老年患者雙腔支氣管圍插管期的應激反應。

〔關鍵詞〕復方利多卡因乳膏；艾司洛爾；雙腔支氣管；插管期；應激反應

1北海市人民醫院麻醉科

第一作者：梁東科(1974-)，男，碩士，主治醫師，主要從事心胸血管手術的麻醉和體外循環研究。

氣管插管可引起心血管應激反應〔1〕，雙腔支氣管由于管道長，插管位置較深，極易觸及隆突；加之管徑粗，插管過程中對咽喉和氣管的刺激比單腔氣管導管強烈，這些均可引起交感-腎上腺素系統活性亢進，導致較強的心血管應激反應〔2〕。老年患者由于器官功能衰退，生理儲備功能降低，對手術耐受性較低，麻醉誘導期應激反應更顯著，嚴重時可導致心血管意外〔3〕，因此，尋找適合老年患者的麻醉誘導藥物，最大程度減輕插管時應激反應，維持血流動力學的穩定，對老年患者平穩度過全麻誘導期十分重要。本研究觀察復方利多卡因乳膏和艾司洛爾用于老年患者雙腔支氣管內插管前后短時間內血流動力學、腎上腺素(E)和去甲腎上腺素(NE)、血糖及皮質醇的變化，探討兩種藥物對老年患者應激反應的影響。

1資料與方法

1.1一般資料本研究已獲本院醫學倫理委員會批準，與患者和家屬簽署知情同意書。擇期擬行肺癌根治術、食管癌根治術的老年患者80例，年齡65～75歲，體重50~80 kg，ASA分級Ⅰ~Ⅱ級，術前患者心肺功能正常，肝腎功能正常，無房室傳導阻滯，無支氣管哮喘病史。將患者隨機分為對照組(A組)，復方利多卡因乳膏組(B組)，艾司洛爾組(C組)，復方利多卡因乳膏和艾司洛爾組(D組)，每組20例。

1.2麻醉方法所有研究對象均禁飲禁食8~12 h，并于術前30 min肌肉注射東茛菪堿0.3 mg。入室后開放外周靜脈通路輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液，在局麻下行橈動脈穿刺，連接Drager監護儀監測心電圖(ECG)、有創平均動脈壓(MAP)及脈搏氧飽和度(SpO2)，行頸內靜脈穿刺置管，并輸注乳酸林格液。A組插管前2 min靜注10 ml生理鹽水，雙腔支氣管不做任何處理；B組插管前2 min靜注10 ml生理鹽水，雙腔支氣管前2/3及套囊均勻涂抹復方利多卡因乳膏(北京紫光制藥有限公司生產，批號0905241)；C組插管前2min靜注艾司洛爾(山東齊魯制藥廠生產，每支100 mg/10 ml,批號：2010.10.15)1 mg/kg(用生理鹽水稀釋至10 ml)，雙腔支氣管不做任何處理；D組插管前2 min靜注艾司洛爾1 mg/kg(用生理鹽水稀釋至10 ml)，雙腔支氣管前2/3及套囊涂抹復方利多卡因乳膏。

四組患者誘導前均經外周靜脈輸注羥乙基淀粉130/0.4氯化鈉溶液4~5 ml/kg，時間大于10 min；誘導的同時面罩純氧通氣。所有患者均依次靜脈注射下列藥物進行誘導：咪達唑侖0.1 mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.3 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，丙泊酚1.0 mg/kg，靜注速度0.5 ml/s，之后按分組要求靜注生理鹽水或艾司洛爾，靜注速度10 ml/min，2 min后經口明視插入Robertshaw雙腔支氣管導管，胸部聽診法確定好導管位置正確后連接Drager麻醉機行機械通氣，根據PETCO2調節麻醉機呼吸參數。插管后10 min內不再用任何麻醉藥及血管活性藥，并避免各種刺激；插管10 min后靜脈輸注丙泊酚、芬太尼和順式苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，所有麻醉操作和管理均由同一組經驗豐富的麻醉醫生完成。

本研究對于困難氣管插管的老年病例予以剔除；對于誘導過程中出現心率(HR)<45次/min，需用阿托品等其他血管活性藥物的病例予以剔除；對于誘導過程中MAP降低幅度>誘導前的35%或收縮壓<80 mmHg時，經補液治療無效，需用麻黃素或其他血管活性藥物治療的病例，也予以剔除，不納入本研究范圍。

1.3觀察指標分別記錄四組患者麻醉誘導前(T0)、插管即刻(T1)、插管后1 min(T2)、插管后3 min(T3)、插管后5 min(T4)及插管后10 min(T5)各時點MAP、HR，并于上述各時點采集靜脈血，用美國雅培血糖儀測定血糖，用放射免疫法測定血清中皮質醇含量；并用高壓液相色譜儀測定T0、T2、T4、T5時點所取靜脈血NE和E濃度。

1.4統計學處理應用SPSS13.0統計軟件進行t檢驗及單因素方差分析。

2結果

2.1四組患者一般情況、所用雙腔管型號及誘導時間比較四組患者一般情況、所用雙腔管的大小及誘導時間相比差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　四組患者一般情況、所用雙腔管型號及誘導時間(n=20)

2.2四組患者氣管插管前后血漿NE、E濃度的變化與T0比較，A、B兩組在T2、T4、T5時NE和E均升高，C組在T2、T4時NE、E均升高，D組在T2時NE、E均升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T4、T5時NE、E均降低，D組在T2、T4、T5時NE和E均降低(P<0.05)。見表2。

2.3四組患者不同時間總MAP、HR變化與T0時相比，A、B兩組在T2~T5時MAP、HR均升高，C組在T2~T4時MAP、HR均升高，D組在T2時MAP、HR均升高時(P<0.05)；與A組相比，C組在T3~T5時MAP降低，在T2~T5時HR降低，D組在T2~T5時MAP、HR均降低(P<0.05)。見表3。

2.4四組患者不同時間總血糖、皮質醇水平比較與T0比較，A、B兩組在T2~T5時血糖和皮質醇均升高，C組在T5時血糖升高，在T3、T4時皮質醇升高(P<0.05)；與A組比較，C組在T3~T5時血糖降低，在T3、T4時皮質醇降低，D組在T2~T5時血糖降低，在T2~T4皮質醇降低(P<0.05)。見表4。

表2　氣管插管前后血漿NE、

與T0時比較:1)P<0.05；與A組比較:2)P<0.05，下表同

表3　四組患者不同時點MAP、HR的變化

表4　四組患者不同時點血糖、皮質醇水平比較

3討論

胸科手術常需要使用雙腔支氣管插管來實現肺隔離的目的〔4〕，但雙腔管的特性決定了在插管過程中不可避免地會刺激咽喉、氣管黏膜尤其是隆突，這些地方感覺神經末梢豐富，勢必會引發強烈的應激反應，表現為交感-腎上腺能系統激活，導致兒茶酚胺分泌增多〔5〕，血漿NE、E濃度顯著升高，臨床表現為血壓升高，HR增快〔6〕。插管刺激也可引起腎上腺糖皮質激素分泌增多，表現為血漿中皮質醇和血糖顯著升高〔7〕。本研究中A組患者在插管后各期血壓、HR、血漿中NE、E以及血糖和皮質醇均比插管前T0時刻升高，符合上述人體應激時的病理生理變化。對健康個體，一過性血壓升高和HR增快可無不良后果，但對臟器功能衰退的老年患者，嚴重的高血壓和心動過速可使心肌耗氧量劇增和心肌缺血，易致心律失常和心力衰竭，甚至會引發更為嚴重的并發癥〔8〕，因此，如何減輕老年人麻醉誘導期應激反應對麻醉醫師非常重要。

研究表明，艾司洛爾可抑制機體對氣管插管的應激反應〔9〕，此藥是一種選擇性的β1-腎上腺素能受體阻滯劑，通過競爭β1-腎上腺素能受體結合位點，降低交感神經的興奮性，減少兒茶酚胺類物質的釋放，從而減慢HR，降低血壓〔10〕。本研究結果表明，C組患者在插管前2 min經靜脈給予1 mg/kg艾司洛爾后，插管后不同時期MAP、HR、血漿中E、血糖、皮質醇與A組相比，均不同程度的降低。

由于靜注艾司洛爾可快速產生受體阻滯作用，起效時間為1~2 min，5 min內達到穩態效應，因此本研究選擇在插管前2 min靜注艾司洛爾，力求插管操作在艾司洛爾藥理效應之內進行。艾司洛爾用藥劑量1 mg/kg參考劉才堂等〔11〕研究中的用量綜合考慮決定的，也有研究表明〔12〕，艾司洛爾的用法和用量是先0.5 mg/kg負荷量，繼以0.05 mg·kg-1·min-1持續輸注，但本實驗中應用1 mg/kg的劑量，達到了與文獻報道一致的結果，鮮有不良反應的出現，這可能是由于本研究病例數較少或者入選的患者心臟功能較好而造成的。

艾司洛爾能夠降低心血管應激反應，但它畢竟是β1-受體阻滯劑，可抑制心肌，且在老年患者中存在較大個體差異，同一劑量的艾司洛爾有時可使MAP明顯降低，HR明顯減慢，心輸出量明顯減少〔13〕，這些作用可加重心肌缺血，尤其是老年患者在多種麻醉誘導藥物合用時更為明顯。所以僅靠使用艾司洛爾來降低插管過程中的應激反應顯然不夠，因此老年人誘導時采用多種方法或聯合應用多種有效的藥物是完全必要的。

復方利多卡因乳膏為新型皮膚黏膜表面麻醉藥，內含利多卡因和丙胺卡因，它們均是酰胺類局麻藥，二者通過阻滯神經沖動產生和傳導所需的離子流而穩定神經細胞膜，從而發揮局部麻醉作用〔14〕。本研究結果提示復方利多卡因乳膏確可減輕插管反應，其可能緣于涂有復方利多卡因乳膏的支氣管導管在通過咽喉部時，阻滯了咽喉部、聲門等部位的神經末梢，從而減輕了導管對咽部的刺激，使產生應激反射的感受器在反射弧的起始點即被阻斷〔15〕。也有研究表明，另一機制可能是復方利多卡因乳膏中利多卡因與艾司洛爾協同作用的結果〔16〕。

綜上，復方利多卡因乳膏聯合艾司洛爾進行老年患者雙腔支氣管插管，可有效降低插管引起的應激反應，有助于提高老年患者圍插管期的安全性。

4參考文獻

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〔2014-03-21修回〕

(編輯安冉冉/曹夢園)

通訊作者：張炳東(1962-)，男，碩士，博士生導師，教授，主任醫師，主要從事心胸血管手術的麻醉和體外循環研究。

〔中圖分類號〕R614

〔文獻標識碼〕A

〔文章編號〕1005-9202(2016)04-0907-03；doi：10.3969/j.issn.1005-9202.2016.04.066