中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)、重癥血流動力學治療(北京共識)
——重癥醫(yī)生的左膀右臂

武新慧，胡振杰

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050011)

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·指南解讀·

中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)、重癥血流動力學治療(北京共識)
——重癥醫(yī)生的左膀右臂

武新慧，胡振杰*

(河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院重癥醫(yī)學科，河北 石家莊 050011)

膿毒癥；休克，膿毒性；指南；共識

中國重癥醫(yī)學創(chuàng)建人協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授曾告誡我們：在當今信息數(shù)字化時代，我們的頭腦不能成為文獻資料的跑馬場，而要運用邏輯性思維能力，從多變的臨床現(xiàn)象中，找出規(guī)律性的東西，以創(chuàng)新的構(gòu)思，探索并理解變化的真實意義。因此，由中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會組織專家應(yīng)用循證醫(yī)學的方法制定的中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南(2014)(以下簡稱指南)以及由全國27家重癥醫(yī)學科的專家組成的重癥血流動力學協(xié)作組完成的重癥血流動力學治療-北京共識(以下簡稱共識)為從事重癥醫(yī)學的醫(yī)生們提供了有力武器，堪稱重癥醫(yī)生的左膀右臂。指南比拯救膿毒癥運動2012指南的條目推薦有3條升級，5條降級；參考文獻也達到了442篇，共完成Meta分析78項，在數(shù)量上也更具有說服力。同時指南共形成推薦條目57條，新增條目12條，也首次增加了中醫(yī)藥的相關(guān)條目，進一步豐富了臨床治療的手段[1]。共識則是由來自全國各地的38位重癥醫(yī)學專家組成的重癥血流動力學治療協(xié)作組，通過召開會議、集中討論、集中閱讀文獻(最終參考了167篇文獻)而形成的。膿毒癥是由感染或高度懷疑感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征，可發(fā)展為嚴重膿毒癥和膿毒性休克。如何診斷和治療嚴重膿毒癥和膿毒性休克患者是重癥醫(yī)生面對的工作重點。因為，每年全球新增數(shù)百萬膿毒癥患者，其中超過1/4的患者死亡[2]。而血流動力學治療又是ICU日常工作中必不可少的內(nèi)容，無論是休克復蘇、機械通氣，還是連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy,CRRT)治療、嚴重感染的控制、ICU臨床工作的每一個環(huán)節(jié)，均離不開血流動力學治療，每一天圍繞在重癥醫(yī)生心中的一個天平就是如何維持氧供和氧耗的平衡。也就是說在重癥患者的整個治療過程中的每一個階段，都需要進行血流動力學評估及調(diào)整，以動態(tài)指導和調(diào)整治療方向、手段和強度。現(xiàn)結(jié)合指南和共識討論ICU中經(jīng)常遇到的話題。

1 關(guān)于液體治療問題

在臨床工作中盡管液體治療是一項基本治療，但是選擇何種液體，量的選擇，液體治療的終點或說如何評估容量的狀態(tài)，以及液體治療的益處目前沒有明確的共識[3]，輸液經(jīng)常是穩(wěn)定循環(huán)的常用措施，但在糾正血管舒張方面不是萬金油。應(yīng)用血管活性藥物可以幫助恢復血管張力和有利于全身器官灌注。因此，為了避免液體過負荷，液體復蘇的靶向治療及隨后的液體狀態(tài)動態(tài)評估非常重要[4]。對于臨床醫(yī)生來說，對存在急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)或AKI高風險患者的液體管理需要把握一個平衡，既要保證充足的心排出量預防腎缺血，又要避免液體過負荷導致的不良預后。但是達到這樣的一個平衡常常很難，尤其是患者存在全身炎癥反應(yīng)和血管滲漏時[5]。在循環(huán)復蘇中，液體管理是重要的一環(huán)，及時給予容量擴充可以預防組織缺氧和幫助恢復器官功能。尤其是在膿毒癥休克中，比較及時的輸注液體，延遲的液體復蘇可能會導致微循環(huán)改變，帶來線粒體功能障礙和促進炎癥反應(yīng)。更重要的是，過多的液體負荷應(yīng)該避免發(fā)生，因為正的液體平衡與不良預后有關(guān)[6-7]。因此，對于液體的管理應(yīng)該是早期積極給予、晚期積極限制，如果可能爭取做到液體負平衡[8-9]。其實在這個過程中微循環(huán)的改變確實是組織灌注和血管泄漏的關(guān)鍵因素，因此在膿毒癥休克的液體管理中，是時候評價液體復蘇對微循環(huán)和血管泄漏的影響了。

現(xiàn)有的循證醫(yī)學證據(jù)支持早期目標導向治療(early goal-directed therapy，EGDT)[10]，EGDT可降低膿毒癥患者的短期病死率(院內(nèi)病死率、ICU病死率或28 d病死率)，尚無證據(jù)顯示EGDT增加膿毒癥患者的遠期(60 d或90 d)病死率。因此，對膿毒癥誘發(fā)組織低灌注的患者可推薦采用EGDT進行液體復蘇。注意這里的早期有一個時間概念即發(fā)病的6 h之內(nèi)。但是對于任何事情的把握要謹記“過猶不及”，故共識強調(diào)應(yīng)對膿毒癥休克患者在液體復蘇時充分評估容量的反應(yīng)性，最大程度避免液體過負荷的風險[11]。共識指出，階梯型液體復蘇策略包括早期擴容、維持容量狀態(tài)和遞減治療(包括脫水治療)。十年來越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，過于激進的液體復蘇導致液體過負荷，從而使得嚴重感染、外科手術(shù)或外傷以及胰腺炎的患者病死率和致死率升高。液體過負荷經(jīng)常發(fā)生在嚴重膿毒癥和膿毒癥休克經(jīng)歷了EGDT治療后，這導致了糟糕的臨床預后，需要更多的研究考慮是否在恰當?shù)囊后w復蘇后對液體進行精確管理[12]。液體治療的風險效益比可以通過各種監(jiān)測數(shù)據(jù)進行良好的評估，在血管外肺水增加但存在前負荷反應(yīng)性的患者中，可能會存在治療的矛盾，這時治療的策略應(yīng)優(yōu)先考慮突出的器官衰竭，如當血流動力學和腎衰竭都很主要時，即使血管外肺水已經(jīng)升高，也應(yīng)該優(yōu)先考慮液體治療，然而當呼吸衰竭突出時，即使存在前負荷反應(yīng)性，也應(yīng)優(yōu)先考慮給予血管活性藥[13]。Marik[14]甚至認為更加保守的液體策略聯(lián)合早期應(yīng)用去甲腎上腺素對于膿毒癥患者可能是有益的。在液體治療和血管活性藥物之間如何選擇，取決于根據(jù)不同角度的多個指標進行綜合判斷，這些指標包括容量負荷試驗、脈壓變異度(pulse pressure variation,PPV)、每搏變異度(strokevolumevariation,SVV)、被動抬腿試驗(passive leg raising,PLR)、超聲測定下腔靜脈變異度、心輸出量的連續(xù)變化值等。關(guān)于選擇何種液體進行復蘇，爭論頗多，曾經(jīng)風光一時的羥乙基淀粉已黯然失色，有學者認為很有可能對于膿毒癥休克患者晶體和膠體的聯(lián)合應(yīng)用對患者是最佳的選擇[15]。指南推薦晶體液作為嚴重膿毒癥和膿毒性休克的首選復蘇液體，可考慮應(yīng)用白蛋白。

共識同時強調(diào)意識狀態(tài)的改變可以是全身低灌注的早期表現(xiàn)，臨床上應(yīng)充分重視出現(xiàn)意識淡漠和躁動的患者，這些很有可能是休克前期的表現(xiàn)。乳酸、混合靜脈血氧飽和度、靜動脈二氧化碳分壓差三者綜合考慮可以更客觀地反映患者的氧供和氧耗是否平衡。共識指出，并不是在休克發(fā)展的任何階段和治療的任何水平上均有提高氧供的必要性，并且作為干預措施，液體復蘇是提高氧供的方法，但是過量的液體導致容量過負荷也會帶來災(zāi)難性后果。因此，應(yīng)最大程發(fā)揮干預措施的治療作用，減少再損傷的發(fā)生。如果證實組織缺氧與全身灌注流量不相關(guān)，即組織利用氧障礙，即使患者存在容量反應(yīng)性也不應(yīng)盲目提高灌注流量。最近有研究發(fā)現(xiàn)，對于膿毒癥患者微循環(huán)的改變可以指導液體復蘇，只有那些液體復蘇后微循環(huán)改善的患者器官功能才能改善[16]。而這樣的患者確實存在微循環(huán)受損，故對于微循環(huán)的評估可以區(qū)分哪些患者可以受益于液體復蘇。另外，目前臨床可選擇的降低氧耗的方式有2種，一是通過控制體溫，二是適當?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛，尤其是對于心功能不全的患者，這一點非常重要。

傳統(tǒng)觀點認為中心靜脈壓是代表心臟前負荷的壓力指標，但是從靜脈回流的角度看，它更是眾多內(nèi)臟器官回心的后向壓力，故應(yīng)重視中心靜脈壓的變化及影響它的臨床干預及治療措施，如機械通氣導致的中心靜脈壓增高，可能直接影響腎臟的后向血流，從而影響腎臟的血循環(huán)，最后的結(jié)果是腎功能的改變，尿量的減少。如心外科手術(shù)后患者出現(xiàn)少尿伴有進行性的中心靜脈壓升高、心包壓塞是臨床醫(yī)生最先應(yīng)警惕的并發(fā)癥。因此，共識指出，盡可能找到中心靜脈壓的最低量值，減少器官淤血，達到器官保護的作用。

2 關(guān)于血管活性藥物

ABC理論就是告訴臨床醫(yī)生在加用正性肌力藥物之前應(yīng)將患者的容量調(diào)整到匹配心肌收縮力的最佳狀態(tài)，即適合當時心功能的最佳的前負荷,從而發(fā)揮心臟自身的代償能力，減少藥物的不良反應(yīng)。在應(yīng)用血管活性藥物時，需同時注意對容量、心功能狀態(tài)和微循環(huán)的影響。指南推薦去甲腎上腺素作為膿毒性休克患者的首選血管升壓藥物。但是共識進一步強調(diào)了在應(yīng)用去甲腎上腺素時，在關(guān)注動脈收縮作用的同時還應(yīng)注意心室泵功能正常者心排出量是增高的，而心室泵功能差者后負荷明顯增加導致心排出量下降。因此，去甲腎上腺素對循環(huán)的影響取決于有效循環(huán)血量的增加、靜脈血管的收縮以及左心室后負荷增加三方面平衡的結(jié)果[17]。在臨床實際工作中，對于休克患者選擇哪一種或哪幾種血管活性藥物是正確的，一定要視患者當時的具體情況而定。共識同時指出，重癥患者心功能處于變化之中，臨床需要連續(xù)評估這些變化，作出相應(yīng)調(diào)整，并且不同類型的休克可以共同存在，相互轉(zhuǎn)化，應(yīng)進行連續(xù)的血流動力學評估并動態(tài)調(diào)整治療措施。指南推薦對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導管測量血壓。如果患者當前休克的主要矛盾是心肌收縮力差導致，那么一味地增加去甲腎上腺素的用量無異于飲鴆止渴，表面的血壓暫時升高將引發(fā)災(zāi)難性的后果。

3 各種監(jiān)測手段的合理應(yīng)用

對于一個重癥患者的管理，毋庸置疑應(yīng)根據(jù)這個患者不斷釋放出的各種臨床信息采取正確治療措施，那么如何正確獲知這些信息從而選擇最適應(yīng)這個患者的治療呢？指南推薦對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量(tidal volume,VT)通氣的患者，可選用PPV、SVV作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標。而機械通氣、自主呼吸或心排失常時，可選用PLR預測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性，當PLR后SVV或心排出量增加10%以上可作為膿毒性休克患者預測液體反應(yīng)性陽性的指標。但是即使存在液體反應(yīng)性，輸液就一定升高血壓嗎？反映血管張力的指標如PPV/SVV<0.89，即使有容量反應(yīng)性，通過輸液也不能升高血壓，復蘇時應(yīng)選擇液體治療聯(lián)合血管活性藥物，而單一的擴容治療可能導致容量過負荷出現(xiàn)，當PPV/SVV>0.89，單純通過液體治療增加心排出量即能達到較好的升高血壓、穩(wěn)定血流動力學的目的[18-20]。共識中更是向我們推薦，由于重癥患者心功能處于變化中，而每種心功能不全的處理方式均有不同，連續(xù)而無創(chuàng)的床旁超聲評估，對及時、動態(tài)調(diào)整十分重要。即使同一個指標，如下腔靜脈內(nèi)徑變異度，由于患者進行機械通氣和自主呼吸對于胸腔壓力的不同影響，導致在臨床中選擇不同閾值進行判斷。

4 關(guān)于抗生素的問題

指南推薦一旦明確診斷嚴重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1 h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。目前在我國抗菌藥物濫用的狀況令人堪憂，濫用抗生素產(chǎn)生的耐藥性使許多人在罹患疾病時無藥可醫(yī)，成為潛在的身體隱憂，鐘南山院士就曾公開質(zhì)疑無節(jié)制使用抗生素的必要性。因此，在監(jiān)測感染方面指南建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進行膿毒癥的早期診斷，且一旦有明確的病原學依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略,之后應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。同時指南建議對于可能有特定感染源(如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導管相關(guān)性血流感染)的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當?shù)母腥驹纯刂拼胧＿@在臨床實際工作中是非常重要的，倘若感染源沒有被充分控制(如去除或充分引流)，再高深的抗生素理論也是杯水車薪。

5 關(guān)于器官支持的若干問題

液體治療解決的是氧供問題，對于重癥患者的救治，我們所做的一切努力是為患者的自身修復贏得時間和機會，避免再損傷的發(fā)生。因此，指南建議對膿毒癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征(acute respiratory distress syndrom，ARDS)患者進行機械通氣時設(shè)定小VT(6 mL/kg)，膿毒癥所致嚴重ARDS可早期短療程(≤48 h)應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。共識指出，一旦患者接受體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation,ECMO)治療，目標則由ECMO治療前的增加心排出量、提高氧輸送轉(zhuǎn)變?yōu)榻档托呐懦隽俊⒔档托呐K做功，給心臟以休息的機會。關(guān)于CRRT治療，鑒于目前這個領(lǐng)域的爭論頗多，指南建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需腎臟替代治療，應(yīng)采用CRRT，但是推薦級別較低，對于治療時機目前更是沒有統(tǒng)一的認識。

共識指出，不僅限于休克治療，血流動力學對其他重癥治療，如ARDS、AKI、嚴重感染、血液凈化等也有著明確的調(diào)節(jié)、規(guī)范作用。如在ARDS的治療過程中，肺復張前要評價患者的容量狀態(tài)及心功能，及時發(fā)現(xiàn)肺動脈高壓和右心功能不全；在嚴重感染的患者，感染灶的及時清除或應(yīng)用有效的抗生素可使血流動力學明顯改善，而已出現(xiàn)血流動力學紊亂的感染患者，應(yīng)選擇抗菌力強、較廣譜的抗生素，甚至多種抗生素聯(lián)合用藥，可避免治療力度不夠或覆蓋不全而錯過最佳治療時機。故血流動力學實現(xiàn)了在掌握病情變化的基礎(chǔ)上對臨床醫(yī)療行為進行控制和規(guī)范。

重癥醫(yī)學是年輕的學科，任重而道遠。北京協(xié)和醫(yī)院陳德昌教授曾說“重癥醫(yī)學的春天”不是季節(jié)，而是心態(tài)，是意志，是想象力，是激情，是對科學的真誠，是對真理的追求。指南與共識是從事重癥醫(yī)學的專家們在遵循循證醫(yī)學原則的基礎(chǔ)上，綜合國內(nèi)外大量文獻、研究成果，從中國醫(yī)療環(huán)境實際出發(fā)形成的重癥醫(yī)學的臨床工作規(guī)范，相信隨著臨床的推廣及應(yīng)用，會得到不斷的完善和充實，必將是重癥醫(yī)生幫助患者戰(zhàn)勝頑疾的重要武器，正如陳老所說：“我們不是完人，我們要學習。”

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(本文編輯：許卓文)

2016-08-30；

2016-11-30

武新慧(1974-)，女，河北靈壽人，河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院副主任醫(yī)師，醫(yī)學碩士，從事重癥醫(yī)學研究。

*通訊作者。E-mail:syicu@vip.sina.com

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10.3969/j.issn.1007-3205.2016.12.030