從氣機升降出入論癲癇

江　濤，劉金民*

（北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

從氣機升降出入論癲癇

江濤，劉金民*

（北京中醫藥大學第三附屬醫院，北京 100029）

癲癇是一種發作性神經功能異常的慢性腦部疾病。本文從氣機升降出入角度論癲癇，認為癲癇患者大多數具有“臟氣不平”的先天因素或病理體質，其氣機升降出入異常（氣郁）是導致癲癇發病的關鍵。臨床應重視肝脾同調、升降相宜，從郁、風、痰論治每獲良效。本文還以“玄病”、“絡病”理論為補充，論治癲癇持續狀態及難治性癲癇，其實質是氣機升降出入理論在人體超微結構的延伸與拓展，但相關研究仍需進一步完善發展。

癲癇；氣機升降出入；臟氣不平；氣郁；玄??；絡病

〔Abstract〕Epilepsy is a kind of chronic brain disease with paroxysmal abnormal nerve function.This paper elaborates epilepsy from the function activity of Qi，holding that most patients have the congenital factors or pathological constitution of viscera functions'unbalance，the ascending and descending of Qi is the key to the epilepsy's occurrence.In clinic，we should pay attention to treat liver and spleen simultaneously and the mutual causality between ascending and descending.Treating epilepsy from depression，wind，phlegm has obtained good therapeutic effect.The paper is supplemented by the theory of mysterious disease and collateral disease.Treatment of the epileptic state and intractable epilepsy is ultra structure's extension in human body of the the theory of ascending，descending，exiting and entering of Qi，and its related study should be further developed.

〔Keywords〕epilepsy；ascending，descending，exiting and entering of qi；viscera functions'unbalance；qi depression；mysterious disease；collateral disease

癲癇是一種發作性神經功能異常的慢性腦部疾病，屬于中醫學“癇證”范疇。古代醫家多認為本病系各種因素導致“臟氣不平”，“痰涎壅塞”所致。目前，一般認為，本病多由七情失調，先天因素，腦部外傷，飲食不節，勞累過度，或患他病造成臟腑功能失調，痰濁阻滯，氣機逆亂，風陽內動所致，而尤以痰邪作祟最為重要［1］。流行病學調查顯示，25%～30%的癲癇患者發展成為難治性癲癇。因此，進一步系統梳理、挖掘癲癇發病、發展及預后的中醫基礎理論以釋疑解惑成為必要。

中醫氣機升降出入理論是中醫學理論的重要組成部分。氣機升降理論源于《黃帝內經》，歷經張仲景、劉河間、張潔古、李東垣、張景岳、葉天士等醫家的發揮，逐步形成了系統完整的學說。由于癲癇患者大多具有 “臟氣不平”的先天因素或病理體質，從氣機升降出入論癲癇，特別是難治性癲癇可能是癲癇辨證論治的病機關鍵。

1氣機升降出入異常是癲癇發病的關鍵

氣機升降出入是人體臟腑功能和生命活動的基本形式之一，“氣”的不斷運動，維持著人體正常生命活動?！饵S帝內經·六微旨大論篇》曰：“出入廢則神機化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降則無以生長化收藏。是以升降出入，無器不有。故器者生化之宇，器散則分之，生化息矣。故無不出入，無不升降。”氣機的升降出入功能一旦紊亂，人體的生命和健康狀態就會受到極大的影響。

氣機升降出入理論強調人體是一個有機整體，各臟腑之氣不僅各自進行升降出入運動以完成自我的新陳代謝，而且各臟腑之間氣機的升降出入運動又相互為用、相互制約。當臟腑氣機升降出入運動失常時，臨床治療首先要明確病變臟腑生理特點，順應臟腑氣機升降出入特性，再結合藥物的升降浮沉合理組方用藥，因勢利導或逆向調整，使失常的升降出入狀態恢復正常。金代名醫李東垣認為：中焦是脾胃所居，乃人體氣機升降之樞紐。后世醫家對此多有認同，如清代名醫黃元御認為：中氣在陰陽之間，處五行之中位，職司調和六氣，其功在樞轉升降、圓融五行［2］。然其在《四圣心源》又說：“中氣衰則升降窒，腎水下寒則精病，心火上炎而神病，肝木左郁則血病，肺金右窒而氣病”。故脾胃雖為人體氣機升降之樞紐，但各臟腑及其經絡“臟氣不平”皆可影響人體氣機之升降，亦可影響中焦氣化功能。故可認為，“臟氣不平”即為病變臟腑氣機升降功能失調，此為癲癇患者的一種病理體質狀態?！逗喢麽t彀》補充章節卷四亦曰：“此病皆由驚動其神，使臟氣不平，郁而生涎，閉塞諸經，痰涎壅積，變熱生風?！庇捎诟髋K腑之間氣機升降相因相用，“臟氣不平”導致痰涎、瘀血等內生病理產物偏勝，痰涎、瘀血等內生病理產物亦可加重病變臟腑氣機升降功能紊亂，如此相互影響，相互作用，“臟氣不平”一經觸發，則可出現全身氣機逆亂，風陽內動，發為癲癇，此即為王清任所言“活人死腦袋”。

此外，氣機升降運動與出入運動是相輔相成的，共同完成著機體營養物質的受納、消化、傳輸、吸收、排泄以及吸清和呼濁的功能，維持著人體與外環境的物質交換和體內的物質代謝。正如《讀醫隨筆》所說：“不止言升降，而必言出入，升降直而出入橫，氣不能有升降而無出入，出入廢則升降亦必息矣。”《內經》云：“少陽為樞?！闭菑娬{少陽為樞轉之機，具有開合內外，通達上下的功能，使氣機不僅上下升降有度，亦能表里開合如常。臨床上對于外感致癇，癥見神昏、抽搐伴有寒熱往來的患者用小柴胡湯收效較好，究其原因，并非小柴胡湯多用醒腦開竅、鎮驚止癇之品，而是通過調和少陽氣機出入，開合內外，進而通達上下，使氣機升降恢復如常，間接達到鎮驚止癇的作用。

同為氣機逆亂，癲癇發病、轉歸、預后及治療均明顯不同于中風：中風發病可兼有癲癇發作，癲癇發病則無偏癱等后遺癥；治療上，對于中風而言，針對頑痰、瘀血等病理產物蓄積，進而蒙蔽清竅，開展超早期救治是關鍵，而針對癲癇的治療其目的并不是終止一次癇性發作，而是預防下一次癲癇的發作，何其因也？此皆因氣機升降異常是癲癇發病的關鍵。各臟腑及其經絡“臟氣不平”是癲癇患者一種特定病理體質，是始動因素，而外邪、瘀血、伏痰等更多是作為觸發因素，二者相互影響，故調整氣機為癲癇治療的原則，而氣機升降出入理論為我們提供了調控氣機的整體原則，以及分析藥物性能之升降浮沉和遣方用藥的規律。

2重視“氣郁”在癲癇發病中的作用

氣郁病機是中醫理論重要的組成部分，與氣機升降理論一脈相承。氣機升降出入論癲癇為癲癇論治提供了整體治則，而“氣郁”學說則從方法學上進一步發展和豐富了癲癇的臨床辨治體系。氣郁病機首載于《內經》，以《內經》提出的“五郁”為核心，對五運六氣異常引起對應人體五臟的氣郁有一定認識。金元時期，氣郁病機理論有了新的發展，影響最大的當為朱丹溪，朱氏從機體的某些物質與病理產物運化失常出發，提出了氣血痰濕食火“六郁之說”，六郁學說的特色為：凡郁皆在中焦，中焦致郁多見；無郁不關乎氣，六郁相因為病，并將六郁看作許多疾病的肇始，尤其重視對“氣郁”的治療，創“越鞠丸”以一方統諸郁。明清時期是氣郁病機理論完善的時期，但臨證多重視對情志內傷導致氣郁病機和肝氣郁結病機理論的研究。氣郁病機理論提出，臨床的各種常見病、多發病，都有可能與氣郁有關，尤其是疑難雜證，更要從氣的方面來考慮。同時，認為氣郁不僅是疾病初起的常見病機，而且氣郁病機與體質有密切的關系。氣郁的形成，可以是由外界致病因素所致，也可以是由情志內傷所引起，還可以因痰、濕、食、血等郁積所成，?；橐蚬?。總之，氣郁病機可發生于各臟腑，五臟中任何一臟的郁滯都可影響其它臟腑使其致郁，雖清代以來多重視對肝氣郁結病機理論的研究，但無論從臨床中或理論上，應著重肝與脾兼顧的觀點。如李杲《脾胃論》說：“治肝、心、肺、腎，有余不足，或補或瀉，唯益脾胃之藥為切?！奔幢愀斡粢鄳w現張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨。近代名醫張錫純亦說：“欲治肝者，原當升降脾胃，培養中官，俾中官氣化敦厚，肝木自理，即有時少用理肝之藥，亦不過為調理脾胃劑中輔佐之品［3］?！?/p>

在癲癇特別是難治性癲癇的臨床觀察中發現，多數患者存在不同程度的焦慮、抑郁等精神障礙，嚴重影響了患者生存質量。通過前瞻性臨床證候研究發現，肝郁氣滯，風痰閉竅的證候表現突出，臟腑辨證多定位在肝、脾、腦，病理因素主要以郁、風、痰為主［4-5］。故臨床上以疏風解郁，化痰定癇為大法，外參四時節氣變化，內考氣郁相因為病，重視肝脾同調，升降相宜，從郁、風、痰論治癲癇能收到較好的療效。

3以“玄病”、“絡病”理論為補充

“玄病”即玄府病變。“玄府”之病名首見于《內經》，《靈樞·小針解篇》云：“玄府者，汗孔也”，金元四大家之首劉河間擴大了玄府內涵并外延，提出全新的玄府概念，其在《素問·玄機原病式》中提出：“玄府者，無物不有。人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也?！敝鲝垺靶]塞”為百病之根，并創立“開通玄府法”。

玄府現代認識屬于超微結構。季帥等認為腦內微循環系統、血腦屏障和離子通道都可能是玄府內涵的一種表現形式［6］。王永炎等提出腦內玄府豐富，氣液流通最旺，血氣滲灌最多，玄府閉塞，除造成氣液流通和血氣滲灌障礙外，常引起神機運轉失常，出現臨床上的神志障礙［7］。常富業等認為玄府為神機運轉之道路門戶［8］。敬櫻等亦提出開通玄府法是治療神志病的基本原則［9］。因腦為元神之府，人神之所居，人身之大主，諸陽之會，凡十二經脈三百六十五絡之氣血匯集于頭，腦內玄府甚豐，氣血流通最旺，腦之神機藉此不斷升降出入。故神機開闔通利障礙是神機運轉失常的基本病機。總之，“玄病”病機是由于玄府開闔通利障礙，導致升降出入失常而引起的，以氣血津液運行失調，神機運轉不靈為主要病理變化的總稱［7］。

“玄病”病機對于癲癇發作類型的認識具有重要的指導意義。掌握“玄病”關于神機失轉的病機特點，有助于認識、區分對待癲癇全面性發作與部分性發作、單純部分性發作與復雜部分性發作。了解“玄病”關于血氣滲灌障礙的病機特點，有助于認識到強直性發作與失張力性發作等不同癲癇發作類型的多態性，正如《景岳全書·非風·論治血氣》謂“凡血中無氣，則病為縱緩廢弛；氣中無血，則病為抽掣拘攣”，無論是強直性發作還是失張力性發作，均是血氣滲灌障礙的不同征象，均為“玄府未通”所致?！靶　辈C對于癲癇頻發及癲癇持續狀態的臨床治療具有重要的指導意義。

臨床觀察發現，癲癇患者雖然抽搐樣發作終止，但若神志未明，仍可有下一次抽搐樣發作，甚至表現為癲癇持續狀態，此為“玄府未通”所致，當“開通玄府”。常富業等總結了開通玄府的九種治療方法可供參考［8］。臨床上對于癲癇頻發及癲癇持續狀態患者，運用麻黃、桂枝、細辛、川芎等辛竄宣通之風藥，借其辛宣通利作用，使玄府盡快開通，可收到較好的臨床效果［4，10］。

絡病泛指以絡脈為主要病位、以絡脈的功能和（或）結構失常為主要病機的一類疾病?！秲冉洝肥状翁岢觥敖j脈”概念。清代葉天士汲取《內經》及前代醫家之經驗，認為疾病的發展為“初為氣結在經，久則血傷入絡”，提出“久病入絡”的理論，并以通絡為“久病入絡”基本治則，善用蟲蟻通絡及補虛通絡藥物，標志絡病學說成為中醫學的重要病機理論。現代醫家王永炎等進一步發展了絡病理論，將絡病辨證分為絡氣病證、絡血病證、絡脈虛證和絡脈毒滯證，將絡脈為病出現動風征象稱之“絡風內動”，包括絡虛動風、熱毒生風及外風引動3種［11］。絡病學說的發展對于難治性癲癇的治療具有明確的指導意義。

玄府與絡脈均為遍布全身上下內外的微小結構，具有普遍存在性特點。在生理功能上，除玄府有運轉神機的特殊功能外，玄府與絡脈均具有相同的溝通表里，滲灌氣血等作用，絡脈與玄府均為運行氣血津液的通道，具有“以通為順”、“不通為病”、“以通為治”的特點［12］，故雖“玄病”、“絡病”各自具有特殊性，但治療上仍離不開氣機升降出入理論的總體治則。以“玄病”、“絡病”理論為補充，論治癲癇及難治性癲癇，其實質是氣機升降出入理論在人體超微結構的延伸與拓展，具有重要的指導價值，但相關理論仍需進一步完善與發展。

4臨床驗案

患者許XX，男，64歲，因癲癇控制不佳轉我院，外院診斷為難治性癲癇。既往：腦膜炎病史50年，高血壓病史20年，腦梗死病史15年。首次發作時間：1994年。來我院初診時發作形式為兩種：第一種發作表現為雙目凝視，呆滯，喉中痰聲漉漉，進食樣自動癥，發作前有奔豚、頭暈、驚悸、幻視。第二種發作表現為卒然昏仆，不省人事，四肢抽搐，口吐涎沫，無大小便失禁?；颊咴笾斡诙嗉裔t院，來診前每日規律服用卡馬西平1.2 g，丙戊酸鈉1.8 g，兩種藥物服用3年，劑量較大。來診前第二種發作已明顯減少，而第一種發作每周3～4次。外院MRI示：右顳葉軟化灶，雙基底節腔隙性腦梗死；腦電圖示：右顳葉棘慢波。

來我院初診時，患者面色少華，神色膽怯，失眠易醒，納呆便溏，胸悶咯痰，郁郁不樂，不愿交往，舌暗淡而胖，苔白膩而厚，脈沉細弦。此為癇病發作日久，正氣日衰，痰氣郁滯之證。繼用原西藥治療方案同時，加服中藥煎服，予柴貝止癇湯加減：柴胡12 g，升麻6 g，天麻10 g，羚羊角0.5 g（沖服），川芎10 g，桂枝10 g，香附10 g，石菖蒲9 g，茯神15 g，白術15 g，山藥30 g，薏苡仁30 g，陳皮10 g，半夏9 g，枳實10 g，煅牡蠣30 g，浙貝母9 g，地龍10 g，當歸12 g，三七1 g（沖服），加服中藥28 d后，第一種發作次數明顯減少，由月發10余次減少為月發2～3次，大便溏泄及睡眠明顯好轉，飲食及精神狀態改善，后患者難以煎熬中藥自行停用中藥。單用西藥約4個月后復診：第一種發作次數增加，恢復到原水平，再次出現腹脹，失眠，便溏等癥狀，重新加用中藥煎劑，第一種發作次數又明顯減少，其余伴隨癥狀亦有明顯改善。

難治性癲癇常有肝郁風動表現，治宜肝脾同調，體現張仲景“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”之旨，故方有白術、山藥、薏苡仁健脾益氣，陳皮、半夏燥濕化痰。中焦脾胃為氣機升降之樞，方中升麻是足陽明胃經之引經藥，可升發脾胃之清陽；柴胡為足少陽膽經之引經藥，可升發少陽春升之氣，而膽氣之能否升發，對脾胃升降機能之影響甚大。李東垣在《脾胃論》中云：“膽者，少陽春升之氣，春氣升則萬化安，故膽氣春升，則余臟從之；膽氣不升，則飧泄、腸癖不一而起。”枳實瀉胃濁通腑氣，與升麻、柴胡升降相因。難治性癲癇發作頻繁，多有玄府不通，須用辛竄宣通之風藥開通玄府，方中柴胡、升麻、川芎、香附、桂枝并非解表之用，取其升陽、散郁、開通玄府之功。難治性癲癇久病入絡，方用地龍逐瘀通絡、當歸補虛通絡、三七活血通絡。余藥之石菖蒲、茯神開竅安神，天麻、羚羊角、煅牡蠣熄風止痙，浙貝母化痰開郁，其所含生物堿具有降低難治性癲癇耐藥基因高表達的功效［13］。

［1］張伯臾.中醫內科學［M］.第5版.上海：上?？茖W技術出版社，1985：129-131.

［2］陳圣華，陳燁文，齊方洲，等.黃元御中氣理論及其臨床運用［J］.中醫雜志，2014，55（8）：715.

［3］郭女菁.氣郁病機基礎理論研究［D］.北京：北京中醫藥大學.2007.

［4］柴靜，程丑夫，金朝暉.程丑夫教授治療外傷性癲癇經驗［J］.湖南中醫藥大學學報，2016，36（2）：62-64.

［5］王越，劉金民.中醫藥治療藥物難治性癲癇的思考與對策［J］.世界中西醫結合雜志，2013，8（1）：58-61.

［6］季帥，張軍平，呂仕超，等.從玄府學說論中醫藥防治腦缺血再灌注損傷［J］.中醫雜志，2013，54（14）：1 197-1 199.

［7］常富業，王永炎，楊寶琴.玄府病變詮析［J］.中醫藥學刊，2005，23（8）：1 389-1 392.

［8］常富業，王永炎，高穎，等.論開通玄府［J］.中國臨床康復，2005，9 （39）：128-129.

［9］敬櫻，羅再瓊，彭寧靜，等.試論開通玄府法治療神志病［J］.光明中醫，2014，29（10）：2 062-2 063.

［10］王明杰，黃淑芬，羅再瓊，等.解表藥之再認識［J］.中醫研究，2014，27 （4）：1-3.

［11］王顯，王永炎.對“絡脈、病絡與絡病”的思考與求證［J］.北京中醫藥大學學報，2015，9（9）：581-586.

［12］張先元.玄府理論與絡病學說比較分析［J］.亞太傳統醫藥，2014，10 （20）：10-12.

［13］劉金民，鄭香春.中藥柴貝止癇湯對難治性癲癇大鼠多藥耐藥基因MDR1表達的研究［J］.天津中醫藥，2009，26（6）：472-475.

（本文編輯李路丹）

Elaboration about Epilepsy from Functional Activity of Qi

JIANG Tao，LIU Jinmin*
（The Third Affiliated Hospital of Beijing University of Chinese Medicine，Beijing 100029，China）

R223.1+4；R742.1

A

10.3969/j.issn.1674－070X.2016.08.002

2016-03-09

國家自然科學基金項目（81373586）。

江濤，男，博士，主任醫師，主要從事腦病的中醫研究。
〔通迅作者〕*劉金民，男，教授，博士研究生導師，E-mail：jjtt26918@163.com。