游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植手指再造患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張弦 林芝 周飛亞

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

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游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植手指再造患者的圍手術(shù)期護(hù)理

張弦 林芝 周飛亞

(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325000)

目的 探討游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植再造的術(shù)后護(hù)理。方法 對(duì)8例手指缺損并伴有皮膚軟組織缺損的患者采用足趾移植聯(lián)合皮瓣移植進(jìn)行手指再造，行積極有效術(shù)前、術(shù)后心理疏導(dǎo)，解釋手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和手術(shù)難度，引導(dǎo)患者積極配合術(shù)后治療。術(shù)后做好常規(guī)護(hù)理，嚴(yán)密觀(guān)察再造指及皮瓣血液循環(huán)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理動(dòng)脈、靜脈血管危象，警惕足部及皮瓣供區(qū)的皮膚軟組織感染。結(jié)果 8例患者術(shù)后再造指及皮瓣均成活；2例出現(xiàn)動(dòng)脈危象，及時(shí)干預(yù)后危象均得到解除。所有再造指及皮瓣均成活，術(shù)后再造指及皮瓣外觀(guān)滿(mǎn)意。結(jié)論 充分的術(shù)前準(zhǔn)備，積極有效的術(shù)前術(shù)后心理護(hù)理，全面嚴(yán)密的術(shù)后觀(guān)察及護(hù)理措施是確保術(shù)后再造手指順利成活的關(guān)鍵，早期康復(fù)利于再造指獲得良好功能。

手指再造； 皮瓣移植； 護(hù)理

Finger reconstruction; Skin flap transplantation； Nursing

自1966年楊東岳[1]首創(chuàng)游離第二足趾再造拇指獲得成功以來(lái)，臨床上手指再造的相關(guān)報(bào)道也越來(lái)越多。有些患者在手指缺失的同時(shí)還伴有手部的皮膚缺損。我院2013-2015年共收治8例手指缺失并伴有皮膚缺損患者，行游離足趾移植聯(lián)合皮瓣移植再造術(shù)。術(shù)后患者患指功能及外形恢復(fù)良好，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者8例，男性6例，女性2例；年齡19～38歲，平均年齡23.5歲。撕脫傷5例，絞扎傷3例。皮膚缺損面積為10.5 cm×6.0 cm～18 cm×8.0 cm。手術(shù)歷時(shí)6～14 h，平均12.5 h。病例均為擇期手術(shù)。1例術(shù)后10 h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，用藥后危象解除。1例術(shù)后24 h出現(xiàn)動(dòng)脈危象，行手術(shù)探查后危象解除。

1.2 手術(shù)方法 游離第二足趾聯(lián)合股前外側(cè)游離皮瓣2例，聯(lián)合腹股溝游離皮瓣2例，聯(lián)合足背動(dòng)脈皮瓣1例，聯(lián)合游離胸臍皮瓣1例，第二足趾聯(lián)合尺動(dòng)脈腕上支皮支皮瓣2例。

1.3 結(jié)果 本組聯(lián)合皮瓣移植再造手指8例(8指)全部成活，其中2例在術(shù)后24 h內(nèi)出現(xiàn)血管危象，給予及時(shí)處理后均成活。皮瓣供區(qū)及足趾供區(qū)功能、外形無(wú)明顯異常，患者行走無(wú)影響；通過(guò)后期的康復(fù)鍛煉，再造手指功能恢復(fù)良好，外形美觀(guān)，患者滿(mǎn)意。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 嚴(yán)重的損傷、復(fù)雜的手術(shù)過(guò)程和手術(shù)的難度均會(huì)加重患者的焦慮情緒，要主動(dòng)向患者及家屬講解成功手術(shù)實(shí)例，展示相同病情但已成功修復(fù)患者的術(shù)前術(shù)后照片[2]，特別是相同術(shù)式或難度更大的術(shù)式的患者，可以借助他們來(lái)講解手術(shù)過(guò)程及預(yù)后；同時(shí)筆者認(rèn)為需要強(qiáng)調(diào)該類(lèi)手術(shù)在術(shù)后72 h內(nèi)行再次手術(shù)探查的情況，避免術(shù)后血管危象探查修復(fù)術(shù)時(shí)患者及家屬的情緒異常。患者急診受傷往往希望即刻安排手指再造和皮瓣移植手術(shù)，需要耐心告知患者該手術(shù)術(shù)前檢查及術(shù)前準(zhǔn)備的重要性，充分的術(shù)前準(zhǔn)備能確保手術(shù)的安全性，耐心的心理疏導(dǎo)能最大程度的降低患者的焦慮情緒。該組患者均選擇擇期再造聯(lián)合皮瓣移植。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 (1)完善各項(xiàng)術(shù)前檢查，確保手術(shù)安全。(2)皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前仔細(xì)觀(guān)察足趾移植供區(qū)和皮瓣供區(qū)皮膚有無(wú)破損、瘢痕、皮膚炎癥等現(xiàn)象，術(shù)前3 d每天兩次用溫水清洗，并用洗必泰擦拭，修剪指甲，皮瓣供區(qū)如有體毛需及時(shí)清除；仔細(xì)觀(guān)察受區(qū)傷口有無(wú)異味及膿性滲出，做好創(chuàng)口分泌物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，有感染征象及時(shí)向醫(yī)師反映，待受區(qū)感染控制后再行手術(shù)治療。(3)指導(dǎo)患者在床上排大小便，防止術(shù)后由于姿勢(shì)不對(duì)給患者排尿及排便帶來(lái)困難[3]。

2.3 術(shù)后護(hù)理 (1)室內(nèi)保持溫度23～25 ℃，使患者處于無(wú)煙環(huán)境，以防煙堿致血管痙攣。鼓勵(lì)患者進(jìn)高能量、高蛋白、高維生素飲食，防止術(shù)后便秘。不主張病房?jī)?nèi)使用烤燈治療，白熾燈會(huì)影響皮瓣的觀(guān)察，術(shù)后再造指及皮瓣無(wú)感覺(jué)功能，容易發(fā)生熱灼傷，不使用烤燈并不影響皮瓣及再造指的成活。(2)關(guān)注患者全身情況，該組患者都經(jīng)歷了長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)過(guò)程，長(zhǎng)時(shí)間的禁食和術(shù)中血液丟失都將使患者處于“低容量”狀態(tài)，皮瓣和再造指的灌注需要適當(dāng)?shù)摹案呷萘俊睜顟B(tài)確保其血循環(huán)通暢，檢測(cè)血壓心率，配合醫(yī)囑積極補(bǔ)液，防止低血容量休克的發(fā)生。(3)保持合適體位：患者絕對(duì)臥床1周，體位的移動(dòng)容易引起血管痙攣造成血管危象。訓(xùn)練患者在床上進(jìn)行大便，留置導(dǎo)尿1周。保持患肢處于合適的位置：放置治療墊使其高于心臟平面10°～15°，石膏固定維持手的功能位[4]。注意檢查石膏是否對(duì)皮膚造成卡壓，尤其在術(shù)后第1天患肢術(shù)后麻醉效果未完全消退，對(duì)疼痛不適不敏感，需仔細(xì)檢查以免造成皮膚壓迫性潰瘍和卡壓過(guò)緊影響皮瓣及再造指的靜脈回流。

2.4 再造指及皮瓣的血運(yùn)觀(guān)察 了解手術(shù)所用的術(shù)式。再造指與皮瓣的關(guān)系有以下幾種常形式：再造指與皮瓣血管串聯(lián)；再造指與手部掌指動(dòng)脈吻合，皮瓣與尺橈動(dòng)脈吻合；再造指使用單獨(dú)血供，而皮瓣為帶蒂皮瓣轉(zhuǎn)移。需要與醫(yī)師共同確定再造指月皮瓣的血管重建方式和各個(gè)吻合口皮下對(duì)應(yīng)的位置并標(biāo)記。是帶蒂轉(zhuǎn)移皮瓣要確定蒂部位置并顯露。術(shù)后72 h容易發(fā)生血管危象，應(yīng)嚴(yán)密觀(guān)察再植指及皮瓣的血運(yùn)。觀(guān)察要點(diǎn)：(1)正常。正常再造指顏色為紅潤(rùn)或與健側(cè)皮膚顏色一致，溫后的皮瓣溫度應(yīng)在33～35 ℃以上，與健側(cè)相似或略低1～2 ℃，毛細(xì)血管反應(yīng)時(shí)間為1 s內(nèi)。皮瓣膚色較再造指顏色略偏白，皮溫也略低于供區(qū)皮膚1～2 ℃。移植術(shù)后組織均有輕微腫脹，一般于術(shù)后3～7 d腫脹逐漸消退。(2)動(dòng)脈危象。動(dòng)脈痙攣：好發(fā)于術(shù)后1～2 d，皮膚顏色變灰白是動(dòng)脈痙攣的最早表現(xiàn)，逐漸變?yōu)槠つw蒼白、灰暗、皮溫降低、指腹張力下降，無(wú)毛細(xì)血管充盈。本組1例發(fā)生動(dòng)脈痙攣，采用局部生理鹽水熱敷和局部滴用罌粟堿30 mg、肌肉注射罌粟堿30 mg后緩解[5]；動(dòng)脈栓塞：大部分發(fā)生于術(shù)后1～3 d，而在術(shù)后24 h內(nèi)多發(fā)，表現(xiàn)為皮膚顏色蒼白、灰暗、皮溫低、指腹張力下降、無(wú)毛細(xì)血管充盈，指端側(cè)方傷口不出血或緩慢流出暗紅色血液。本例組1例24 h后發(fā)生動(dòng)脈栓塞，及時(shí)行手術(shù)探查，重新吻合動(dòng)脈后危象解除。(3)靜脈危象。表現(xiàn)為皮膚顏色由紅潤(rùn)變?yōu)樽霞t或暗紅，皮膚溫度下降，毛細(xì)血管充盈加快，組織張力明顯增高，腫脹、有水泡，創(chuàng)緣呈暗紅色。

2.5 供區(qū)及受區(qū)傷口護(hù)理 皮瓣及再造指往往因保暖需要而用大量紗布包扎，僅顯露部分皮瓣和血管蒂及血管吻合處皮膚。受區(qū)術(shù)前為開(kāi)放傷口，容易發(fā)生感染，皮瓣皮下的積血或感染滲出容易忽略；供區(qū)在組織移植后會(huì)有腔隙遺留，皮膚縫合也有張力存在，容易發(fā)生感染和局部皮膚壞死繼發(fā)感染。日常觀(guān)察需要及時(shí)檢查皮瓣下有無(wú)積液、積血及滲出物性狀，預(yù)防感染發(fā)生。供區(qū)皮膚因腫脹張力大時(shí)需拆除縫線(xiàn)，做延遲縫合，避免皮膚壞死，皮下有積液時(shí)需及時(shí)引流。

2.6 康復(fù)訓(xùn)練 術(shù)后4～6周，X片確認(rèn)骨骼愈合，再造指拔除克氏針后，指導(dǎo)患者被動(dòng)及主動(dòng)地進(jìn)行對(duì)指、對(duì)掌、屈伸練習(xí)，鍛煉幅度及次數(shù)循序漸進(jìn)，每天3～6次，每次10～30 min。后期可通過(guò)高強(qiáng)度的訓(xùn)練和手指技巧、靈巧動(dòng)作的訓(xùn)練，提高手功能綜合指標(biāo)。著重訓(xùn)練傷指動(dòng)作的靈活性、協(xié)調(diào)性和精確性，練習(xí)抓花生米、捏面團(tuán)、握筆等。慢性水腫的患者應(yīng)用支具、彈力繃帶治療，加強(qiáng)自主活動(dòng)，促進(jìn)水腫的消退[6]。

總之，精細(xì)的顯微外科操作和設(shè)計(jì)是手術(shù)的主體，全面、細(xì)致的護(hù)理才能確保手術(shù)最終成功。術(shù)后全面評(píng)估，仔細(xì)觀(guān)察，早期預(yù)防，早期發(fā)現(xiàn)，果斷處理，是提高指再造聯(lián)合皮瓣移植成活率的關(guān)鍵，積極有效的康復(fù)指導(dǎo)才能使患者最終獲得有功能的再造手。

[1] 顧玉東.手與手指再造的歷史——紀(jì)念楊東岳教授逝世35周年[J].中華手外科雜志，2015，31(3)：161.

[2] 徐敏,傅育紅.10例再造手指延長(zhǎng)術(shù)的護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2011，46(4):329-331.

[3] 黃風(fēng).足部皮瓣與足趾組合再造手指患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2013，11(26):570-571.

[4] 徐小姣．皮瓣移植修復(fù)圍手術(shù)期的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2009，24(13)：1198-1199.

[5] 黃永軍,鄒小艷,劉曉春.拇、手指再造術(shù)后血管危象發(fā)生成因分析[J]．現(xiàn)代醫(yī)院，2014,14(12):3-4.

[6] 梁妮，羅翔.早期康復(fù)訓(xùn)練在拇手指再造病人中的應(yīng)用[J].全科護(hù)理，2014,12(3):210-211.

張弦(1981-)，女，本科，護(hù)師，從事臨床護(hù)理工作

R473

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.016

2016-03-21)