導航輔助下經內鏡經鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術一例的手術配合

李瑞剛 李娟 姜雪

(第四軍醫大學唐都醫院神經外科手術室，陜西 西安 710038)

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·個案護理·

導航輔助下經內鏡經鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術一例的手術配合

李瑞剛 李娟 姜雪

(第四軍醫大學唐都醫院神經外科手術室，陜西 西安 710038)

目的 探討導航輔助下經內鏡經鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術的手術配合方法。方法 回顧性分析我院導航輔助下經內鏡經鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術的手術患者1例。術前與醫生一起參加病例討論，準備所需儀器設備和專科器械并熟悉手術步驟；與患者充分溝通，做好心理護理。術中與醫生密切配合，嚴格無菌操作。術后對患者及時隨訪，做好健康指導。結果 患者術后恢復良好，癥狀明顯改善。結論 手術室的護理至關主要，術前訪視消除患者的緊張情緒，術中熟練、靈活主動的手術配合、手術體位的擺放以及器械的清洗、滅菌及特殊儀器設備的管理是手術順利進行的重要保障。

中腦海綿狀血管瘤； 導航輔助； 手術配合； 護理

Cavernous hemangioma of the brain; Navigation aids; Operation coordination; Nursing

海綿狀血管瘤并非真正的腫瘤，而是一種少見的缺乏動脈分支的血管畸形，又稱隱匿性血管畸形，一般血管造影較難發現。神經內鏡輔助手術是近年來發展起來的神經外科微創技術，多用于垂體瘤的手術治療，后逐漸擴展至前顱底的各種病變手術，現已成為國際神經外科的前沿技術之一。與顯微鏡相比，神經內鏡術中照明好，深部術野清晰度好，手術可多角度觀察，掌握病變全貌；深部手術時，開顱范圍小，避免過多地暴露手術野，創傷小，術后患者疼痛少，恢復快。筆者所在科室2015年6月行國內第1例神經導航輔助下經內鏡經鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除手術，效果良好，現報告如下。

1 病例介紹

患者，女，20歲，農民 ，于1月前出現頭痛、惡心、嘔吐癥狀，左側肢體偏癱。2015年6月1日入院，行頭顱CT示：中腦海綿狀血管瘤伴出血。完善各項手術檢查，無明顯手術禁忌，于2015年6月4日在全麻下行神經導航輔助下經內鏡經鼻碟中腦海綿狀血管瘤切除術。采用氣管插管靜吸復合麻醉。麻醉成功后，利用頭顱64排CT薄掃數據，術中導航(美敦力)設計入路，手術開始前矯正參考環位置。常規消毒后，右側鼻孔入路，碘伏消毒鼻腔，利多卡因加腎上腺素棉片收縮鼻黏膜，擴張鼻腔后，內鏡進入鼻腔至中鼻甲根部，探查蝶竇開口。明確蝶竇開口后，高速顯微磨鉆磨除蝶竇前壁，術中導航下引導鞍底暴露范圍。見鞍底骨質正常，結構清楚，導航引導下磨除鞍底，使操作范圍涵蓋中腦腹側病灶上下極，少量出血以液體凝膠海綿(Surgiflo)配以凝血酶止血。鉤刀正中豎直切開硬腦膜，釋放部分腦脊液后，可見顱底血管走行清楚，病灶位于中腦腹側表面，呈褐紅色，并可見結構復雜的粗大靜脈血管。剝離子沿病灶四周輕柔剝離病灶，創面出血量不多，覆蓋少量止血棉。導航再次確認腫瘤切除完全后，填塞止血材料和人工硬腦膜，自體股外側肌肉、凝膠海綿以合適的比例和層次進行顱底重建。8號尿管注入3 mL生理鹽水行后鼻孔壓迫。手術全部在導航和神經內鏡輔助下完成，手術時間240 min，出血量約200 mL，補液量3 000 mL，無中轉開放手術，術后第3天拔除引流管，復查蝶鞍CT示：中腦占位性病變術后改變，術區出血較前明顯減少。術后隨訪1個月，未見異常，左側上肢肌力Ⅲ級，左側下肢肌力Ⅳ級，術后隨訪3月，患者恢復良好。

2 手術配合

2.1 術前準備

2.1.1 術前評估與訪視 (1)參加術前討論，詳細了解手術訪視及術中注意事項。(2)加強術前訪視：手術室護士術前1 d攜帶溫馨提示卡去病房仔細查閱病歷，明確患者手術名稱、手術方式、麻醉方式等，了解手術患者基本情況，查看血常規、凝血四項、心電圖等特殊檢查結果和有無過敏史及手術史。(3)向患者做自我介紹，與患者親切溝通，了解患者對手術的認識，語言熱情、親切，安慰患者和引導患者正確認識手術及麻醉，用通俗易懂的語言介紹手術的重要性、必要性及神經導航輔助手術的安全性，講解該手術的主要步驟和優點，并啟動家庭和社會支持系統，從而減輕患者恐懼焦慮的心理，使患者以積極的心態接受手術治療。(4)告知患者手術醫生及麻醉師均富有豐富手術經驗，并安慰患者不要緊張，同時糾正患者對手術的錯誤認知，讓患者認識到絕大多數手術是安全的，是在麻醉無痛的條件下進行的[1]。鼓勵患者提出問題并予以解答，使其放松緊張情緒，減輕恐懼心理，幫助患者樹立手術成功的信心并保持心理舒適，以平穩度過手術期。

2.1.2 手術間準備 術前30 min打開層流手術室空調，調節手術間溫濕度，將溫度控制在22～25 ℃，濕度控制在45%～55%，保持溫濕度適宜，打開手術室背景音樂，使患者感覺舒適[2]。

2.1.3 儀器、設備及其他用物準備 神經導航系統：計算機工作站，手術導航軟件，導航工具(導航棒，紅外線定位系統，參考定位架等)，激光掃描注冊儀和三維數字轉化器；神經內鏡1臺(0°、30°鏡頭)，冷光源及監視錄像系統，磨鉆、單雙極電凝器等；止血材料：液體凝膠海綿(Surgiflo)、凝血酶、明膠海綿等，人工硬腦膜，腎上腺素和鹽酸利多卡因等。

2.1.4 器械護士準備 參加術前討論，查閱相關資料，熟悉手術步驟，充分做好術前準備，掌握內鏡器械使用及維護方法。熟悉創面壓迫止血溶液的配置方法：為防止鼻腔黏膜滲血，可選用腎上腺素加利多卡因棉片壓迫。

2.1.5 患者特殊準備 術前3 d修剪鼻毛，并用1%氯霉素眼藥水滴注雙側鼻孔，術前1 d 進行頭顱CT檢查，將影像資料磁盤通過導航系統工作站進行轉換分析及三維圖像重建，制訂導航手術計劃，設定經鼻手術入路，標記血管瘤大小、范圍及其周圍重要組織結構。

2.2 術中配合

2.2.1 巡回護士配合

2.2.1.1 術中舒適護理 患者進入手術室后，面對陌生的環境常有一種緊張及無助感，護士應在患者進入手術室后給予親切問候，同時簡要介紹手術間的布局及設備，消除患者恐懼感及無助感；術前禁食導致患者口舌干燥，可使用棉簽蘸水幫助患者濕潤口唇，減輕不適感。

2.2.1.2 麻醉配合 有效的靜脈通路是手術成功的重要保障。為了不妨礙手術操作及方便術中麻醉給藥，故選擇18號套管針在下肢建立靜脈通路。為防止術中大出血，需協助麻醉醫生建立深靜脈通路，供術中快速輸血、輸液。

2.2.1.3 體溫管理 50%～70%的外科手術患者可能發生術后低體溫，手術時間越長，低體溫的發生率越高[3]。因此在整個手術過程中要為患者采取綜合保溫措施：(1)輸入液體和沖洗液體預先放置在恒溫箱里，加溫至38℃，保證輸入液體和沖洗液體接近正常體溫。(2)調節室溫并減少患者身體暴露：手術期間軀體、四肢加蓋棉被或空氣加溫毯以減少空氣對流引起的熱能消散。(3)及時撤去潮濕敷料：手術結束后，立即撤去手術切口周圍浸濕的無菌敷料，給予棉被覆蓋，以保持患者體溫恒定。

2.2.1.4 體位護理 考慮到手術時間可能會較長，采取被動手術體位容易造成組織壓傷、神經損傷等并發癥；故在擺放體位時，護士應認真檢查患者手術體位的支撐點及負重點，骨隆突處及皮膚較薄處要進行防護：在肩胛骨、骶尾部、足跟部先涂抹賽膚潤(可在皮膚表面形成脂質保護膜，覆蓋、保護隔離皮膚)，再用泡沫減壓貼墊于受壓部位保護皮膚。眼部貼防水眼貼，耳朵塞棉球，防止消毒液對眼角膜和鼓膜造成灼傷。此外，在不影響術者操作的情況下，可視部位每隔30 min進行減壓按摩一次并做記錄。

2.2.1.5 儀器設備管理 (1)導航主機放置手術床頭2 m處固定，將導航顯示屏面向術者左上方，調整好接收器的角度，使紅外線發射與接收區域之間沒有障礙物，保證系統定位的準確；將參考架安置在頭架上，確定連接處牢固固定，以免因移位導致定位準確率降低。(2)再將神經內鏡主機及顯示器擺放至主刀右上方，距離手術區域1 m處，器械護士將30°鏡頭與光纖、視頻線連接后，巡回護士將另一端與內鏡主機連接；將內鏡系統的視頻輸出端與電視錄像系統連接，確保術中正常使用。注意手術醫生操作步驟，了解手術進度，隨時提供臺上所需的物品。術前將各種儀器設備擺放合理，與器械護士共同完高頻電刀、動力系統、視頻傳輸系統的線纜連接并整理好線路，術前檢查儀器設備運行情況。(3)合理放置各儀器設備電源線：可用包布將地上電源線按其走向包裹收整好，避免因人員來回走動對各種線路的拖拽。

2.2.1.6 感染防護 (1)術前30 min遵醫囑預防性使用抗生素，手術時間超過4 h、出血量大于1 000 mL時應追加第二劑抗生素。(2)對于新開展的手術，參觀人員會明顯增多。而有研究[4]表明：醫務人員進入相對密閉的手術室，室內人員不斷通過呼吸道、皮膚、毛發等途徑排除微生物進入空氣中，而人的活動還會將沉積到物體表面的微生物及塵埃變成空氣中的浮游菌。空氣中的浮游菌沉降可造成切口感染，人員流動大導致空氣流動大，從而增加手術感染機會。所以，限制觀看人員數量為2名，其余人員可在示教室參觀手術實時轉播。(3)嚴格無菌技術操作。(4)嚴格查對各種滅菌物品的包裝完整性、有效期及滅菌指示卡的顏色為滅菌色。

2.2.2 洗手護士配合

2.2.2.1 常規配合 術前30 min洗手上臺，整理器械臺上物品。根據主刀醫生習慣，放置吸引器在其左手邊，右側放置高頻電刀和動力系統。與巡回護士、手術醫生共同清點器械及縫針。手術開始前與手術醫生、麻醉醫生、巡回護士共同執行術前(Time out)切皮前暫停核查。配合醫生常規消毒，鋪無菌手術巾。

2.2.2.2 術中管理 (1)合理放置攝像頭、光纖、磨鉆、導航棒，固定在手術臺上時線路長度要留夠，方便醫生操作，固定要牢靠，勿打折卷曲。(2)對鏡頭的保護：在沖洗碗中放置一塊紗布，防止在清洗鏡頭時碗壁對鏡頭的損壞。(3)術中及時清理電刀頭、雙極鑷及器械上的污物。準備2個沖洗球交替使用 ，保證術野清晰。(4)術區滲血時，及時準備好腎上腺素棉片壓迫止血。(5)在高速顯微磨鉆磨除蝶竇前壁時，提醒醫生及時取出腦棉片，避免棉片纏繞至磨鉆頭損壞儀器。(6)使用導航棒定位后及時回收妥善保管，避免導航棒掉落污染，影響使用。(7)血管瘤切除后，用“三明治”法修補鞍底，即用自身肌肉組織-明膠海綿-人工硬腦膜封閉鞍底，防止術后腦脊液漏的發生。

2.3 術后配合

2.3.1 巡回護士配合 巡回護士配合麻醉醫生密切觀察患者生命體征及出血量，及時遵醫囑調節輸液速度，保證循環平穩；用濕紗布擦拭患者身體表面的血液及消毒液后，同醫生一起護送患者回病房并與病房護士交接患者意識、出入量、皮膚、管路及特殊情況；撤除各類設備電源，收取導線時不可折疊或過度彎曲。

2.3.2 洗手護士配合 器械交接時需檢查手術器械性能是否完好，按操作程序處理，經雙人清點后送供應室滅菌。尖細器械尖端套硅膠管保護，松緊適宜。為保護好顯微器械的尖端、刀刃面的功能，使用器械保護套保護器械的銳利面，用小型帶軟墊網眼式器械框盛載器械進行包裝，特殊器械用帶有硅膠墊保護固定的器械盒包裝[5]。導航儀、神經內鏡由專人負責收整，各種電源線及光源線無污染時用清水紗布擦拭后盤放整齊，避免光纖打折。

3 小結

中腦海綿狀血管瘤尤為罕見，據PUBMED文獻檢索，目前世界上還沒有中腦海綿狀血管瘤經鼻內鏡手術的任何報道。針對這種新開展的手術，我們采取了針對性措施，以人性化的理念對患者進行全方位、多角度的護理，保證了手術的順利完成，臨床效果滿意。由此可見，在短時間內完成高質量的手術，不論是從手術醫生操作的角度，還是術中護理的角度，難度都是較大的，這就需要手術過程中團隊的熟練配合和密切地交流溝通。Bonatti等[6]的經驗是：配合熟練的專科手術小組能夠縮短27%的手術時間 ，這就為手術室護理團隊提出了新的挑戰：護士應參加術前討論，與醫生充分溝通，熟悉手術步驟 ，術中各項技能操作嫻熟 ，并高度集中注意力，密切配合；此外由于手術時間過長，應注意患者的體位防護，防止壓瘡的發生。

[1] 陳茜.舒適護理運用于手術室護理的探討[J].北方藥學,2013,10(8):177-178.

[2] Seymour NE,Cooper JB,Farleu DR,et al.Best practices in interprofessional education and training in surgery:experiences from American college of surgeons accredited education institute[J].Surgery,2013,154(1):1-12.

[3] Insler SR,Sessler DI.Perioperative thermoregulation and temperature monitoring[J].Anesthesiol Clin,2006,24(4):823-827.

[4] 周利文,高永波,舒香云,等.局域空氣層流機對口腔種植手術室兩種空氣消毒方法的效果觀察[J].護理管理雜志,2013,13(4):269-270.

[5] 陳詩君，鄭莜芳.眼科手術器械的全程質量監控[J].護士進修雜志,2011,26(5):886-887.

[6] Bonatti J,Schachner T, Bonaros N.How to improve performance of robitic totally endoscopic coronary artery bypass grafting[J].Am J Surg,2008,195(5)：711-716.

李瑞剛(1983-)，男，本科，護師，從事臨床護理工作

姜雪，E-mail：jiangxue6391@163.com

R472.3

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.18.034

2016-02-26)