預防呼吸機相關性肺炎的護理方法綜述

侯連英 侯連玉

（湖南省郴州市第一人民醫院護理部 湖南 郴州 423000）

呼吸機相關性肺炎(ventilator associated pneumonia，VAP) 是住院患者使用呼吸機進行機械通氣治療48小時后發生的一種肺部感染[1]性疾病。有文獻報道[2]，住院患者發生VAP的幾率為9%～27%，其死亡率為20%～50%。在臨床上，在為住院患者使用呼吸機進行機械通氣治療的過程中，應對患者進行有效的預防護理，以減少VAP的發生。本次研究就預防VAP的護理方法進行了研究，現報告如下：

1 VAP的診斷標準[3 ]

進行機械通氣治療48h后或脫機時間在72h以內出現的肺炎，經胸部X線檢查顯示患者的肺部存在浸潤型陰影，或其體溫﹥38℃、其血清WBC的水平發生改變、其呼吸道存在膿性分泌物。

2 預防VAP的護理方法

2.1 預防定植菌的傳播

2.1.1 進行體位護理 國內外的研究表明[4]，對于使用呼吸機進行輔助通氣治療的患者，應盡量將其床頭抬高30°～45°，并幫助其取半坐臥位。該方法可有效地防止患者出現誤吸及細菌移植的情況，從而降低VAP的發生率。有學者建議[7]，在對此類患者進行護理操作的過程中幫助其取平臥位，當護理操作結束后，應盡早將其體位恢復到半臥位。在為患者更換體位及進行翻身前為其吸出口腔內的分泌物，可減少誤吸的發生率。在美國危重癥護理協會制定的《VAP實踐指南》中規定[5-6]，在無臨床禁忌癥的情況下，進行機械通氣治療的患者其床頭均需抬高30°～45°。目前，我國已將床頭抬高30°～45°、取半坐臥位作為對進行機械通氣治療患者實施護理的常規方法。

2.1.2 進行口腔護理 有文獻報道[8]，患者口腔的衛生狀況與VAP的發生有著直接的關系。多數研究者認為[9]，引發VAP的致病菌主要來自于牙菌斑。每日對進行機械通氣治療的患者實施2～3次的口腔護理，如為其使用電動牙刷進行刷牙，清理其口腔，可有效地避免其口腔內細菌的定植，該方法是降低VAP發生率的有效手段。

2.2 預防交叉感染

2.2.1 對護理人員進行手衛生的管理 對護理人員進行手衛生的管理是預防進行機械通氣治療的患者發生VA P的有效方法。有文獻報道[10-12]，對護理人員進行手衛生的管理可使院內感染的發生率降低30%。在對進行機械通氣治療的患者實施護理前，護理人員應使用流動水進行洗手。如果手部沒有明顯的污漬，護理人員可使用手部消毒液進行擦手。

2.2.2 進行呼吸機回路的護理 有文獻報道[13-14]，為進行機械通氣治療的患者經常更換呼吸機的管路非但不能有效地預防VAP的發生，還會導致呼吸機被細菌污染的發生率及VAP的發生率明顯升高。為此類患者每48小時與7天更換一次呼吸機的管路其VAP的發生率無明顯差異，但增加了醫護人員的工作量和醫療費用。因此，專家建議，應每7天為進行機械通氣治療的患者更換一次呼吸機管路。如果患者呼吸機的管路被污染，則應隨時為其更換管路[16]。有研究發現，冷凝液可誘發醫源性感染[15]。為了防止交叉感染，醫護人員應小心處理冷凝液，將集水杯放在呼吸管路的最低處，及時傾倒集水杯中的冷凝液。值得注意的是，護理人員不能將冷凝液直接倒入下水道，應按照醫療污物的處置方法對其進行處理。

2.2.3 進行病室環境的護理 病室內空氣的質量與肺部感染的發生密切相關。護理人員應將病室的溫度保持在18℃～20℃之間，濕度保持在50%～60%之間。為了減少飛沫或空氣傳播，護理人員應對病房進行通風，每日通風2次，每次通風的時間在30～60分鐘。用紫外線對病房進行消毒，每日消毒2～3次。每月對病房的空氣進行一次細菌檢測[8]。并且，護理人員應對多重耐藥菌感染的患者進行隔離，以防發生交叉感染。

2.3 進行人工氣道的護理

2.3.1 進行人工氣囊壓力的護理 有研究發現[17]，護理人員應將氣管導管氣囊的壓力保持在25～30cmH2O之間，這樣可以有效地避免聲門下的分泌物流到患者的下呼吸道,進而降低VAP的發生率。專家建議，應為進行機械通氣治療的患者定期檢測人工氣囊的壓力。在對患者進行口腔護理、為其鼻飼流質食物時，應為其及時調整人工氣囊的壓力。每日為患者檢測氣囊的壓力（至少3次）,以防其氣囊滑脫[18]。

2.3.2 加強人工氣道的濕化處理 人工氣道的建立破壞了患者呼吸道的免疫防御機制, 損傷了其氣道的黏膜。因吸入氣體的濕化度不足導致分泌物干結不易排出是誘發V AP的主要原因之一。國內外的文獻報道[19-22],對人工氣道進行有效的濕化處理可以減少VAP的發生。臨床實踐證明，被吸入人工氣道濕化液的溫度應在32℃～37℃之間。吸入氣體的溫度過低或過高均可導致患者支氣管黏膜的纖毛運動減弱。當吸入氣體的溫度低于20℃時，可引起患者出現應激性反應（哮喘）。當吸入氣體的溫度高于40℃時，會灼傷患者氣道的黏膜。

2.3.3 進行吸痰護理 在對進行機械通氣治療的患者實施吸痰護理時，護理人員應嚴格進行無菌操作，這是預防交叉感染的關鍵。有研究認為，在對此類患者進行吸痰時，應遵循“按需吸痰”的原則[23]。并且，護理人員應使用一次性吸痰用品對患者進行吸痰，這會顯著降低VAP的發生率。目前，纖維支氣管鏡沖洗吸痰法已經在機械通氣治療中廣為應用，用該方法進行吸痰的效果理想。

2.4 進行營養支持

營養不良是誘發VAP的危險因素之一。多項研究表明[24-25]，對進行呼吸機治療的患者實施早期腸內營養支持可顯著降低其VAP的發生率。但是，進行腸內營養支持會增加患者胃內容物反流和誤吸的風險。為了減少上述并發癥的發生，目前，在對此類患者進行腸內營養支持時，臨床上通常使用輸液泵將營養液均勻地泵入患者的胃腸內。

2.5 縮短進行機械通氣治療的時間

隨著進行機械通氣治療時間的延長，VAP的發生率會明顯升高。國內外的研究結果顯示[26]，在患者進行機械通氣治療期間，對其實施間斷性鎮靜,并每日對其進行喚醒護理,以判斷其是否有必要拔出氣管插管。進行上述護理可有效地縮短患者進行機械通氣治療的時間，從而降低其VAP的發生率。

2.6 合理地使用抗生素

在臨床上，進行機械通氣治療的患者易發生多重耐藥菌感染，新型的耐藥菌不斷出現[27]。因此，在為此類患者使用抗生素進行治療時，應盡量縮短抗生素的使用時間，減少抗生素的使用劑量，并根據進行藥敏實驗的結果為其選擇合適的抗生素進行治療。

總之，VAP的發生與多種因素有關。在臨床上，醫護人員應對進行機械通氣治療的患者實施預見性護理，以預防其 VAP 的發生，確保患者臨床治療的有效性及安全性。

[1] 余威英等. 呼吸機相關性肺炎感染的危險因素分析［J］. 中華醫院感染學雜志,2014,24(1):112-113.

[2] Niderman M S,Craven D E,Bonten M J,e al.American Thorac ic Society;Infectious Diseases Society of America.Guideli nes for the management of adults with hospital acquired,ventilator- associated,and health care associated pneumo nia.Am J Respir Crit Care Med,2005,171:388-416.

[3] 陳穎鑫. 關于減少呼吸機相關性肺炎的護理干預措施.[J] .黑龍江醫學,

[4] 宋玉平. 循證護理在預防呼吸機相關性肺炎的效果探討[J].中華醫院感染學雜志，2013，23(16)：3861-3862.

[5] Davis KA. Preventing ventilator-associated pneumonia ：a review ［J］.Journal of Intensive Care Medicine，2006，21（3）：211-226.

[6] Chao YC，Chang HC，Wu YC，et al. Removal of oral secre tion prior to position change can reduce the incidence of ventilator-associated pneumonia for adult ICU patien ts［J］. Journal of Clinical Nursing，2009，18（1）：22-28.

[7] 張旭媛. 體位策略與呼吸機相關性肺炎的循證護理進展［J］.中華護理雜志,2011 , 46 (12 ):1238-1240.

[8] 吳紅孫麗.呼吸機相關性肺炎的預防進展［J］. 中華護理雜志 ,2010 年,45 (9):793-794.

[9] 吳玲玲，王吉平. 呼吸機相關性肺炎的危險因素及干預策略研究進展［J］. 上海護理, 2012,12 (1):70-73.

[10] Sole ML. Overcoming the barriers：a concerted effort to prevent ventilator associated pneumonia［J］. Australi an Critical Care，2005，18（3）：92-94.

[11] 邵紅艷,林興鳳. 循證護理在機械通氣患者控制呼吸機相關性肺炎中的應用［J］. 中華護理雜志, 2010 , 45 (9 ):797-798.

[12] 許勤等. 以科室為單位強化ICU護士呼吸機相關性肺炎循證護理培訓［J］.中華護理雜志，2010，45（4）：317-320.

[13] 單君，吳娟，顧艷葒，等．多準則決策分析構建呼吸機相關性肺炎集束干預策略的研究［J］．護士進修雜志，2011，26（10）：883-885．

[14] 梁志科，劉朝暉．呼吸機相關性肺炎預防研究進展［J］．中華醫院感染學雜志，2008，18（1）：148-150．

[15] 刁紅英．ICU呼吸機相關性肺炎調查與護理干預［J］．中華醫院感染學雜志，2011，21（2）：252-253．

[16] 倪淑紅，顏喜梅．呼吸機相關性肺炎的預防研究進展［J］．中華醫院感染學雜志，2010，20（15）：2356-2357．

[17] Chendrasekhar A，Timberlake GA. Endotracheal tube cuff pressure threshold for prevention of nosocomial pneumo nia［J］. J Appl Res，2003，3（3）：3.

[18] Craven DE. Preventing ventilator associated pneumonia in adults：sowing seeds of change［J］. Chest，2006，130（1）：251-260.

[19] 梁存容. 人工氣道濕化的護理進展［J］. 護理實踐與研究2009,6(8):108-110.

[20] Kathleen YK. Tracheostomy tube changes to prevent form ation of granulation tissue［J］. Laryngoscope，2003，113（1）：1-10.

[21] Bruno F. Complications of tracheostomy performed in ICU［J］. Clinical Investigation in Critical Care，2003，7（3）：151-158.

[22] 廖永珍等. MR 850 濕化系統在有創機械通氣患者氣道濕化中的應用及效果. 齊魯護理雜志,2012, 18 (4) :31-32.

[23] 紀翠紅等.呼吸機相關肺炎護理的研究進展［J］.中華護理雜志,2010,45(9):790-792.

[24] 傅巧敏等.集束化護理干預在ICU人工氣道病人中的應用.全科護理,2013,11(1):212-213.

[25] 王黎梅等.胃腸內營養液持續泵入降低呼吸機相關性肺炎發生.中華護理雜志,2010,45(9):795-796.

[26] 劉鵬. 呼吸機集束化干預策略的文獻分析. 中華護理雜志,2011,46 (12):1235-1237.

[27] 張會平等. 呼吸機相關性肺炎的病原菌分布與耐藥性分析.臨床護理雜志,2013,12(3):59-61.