胰頭癌根治聯合血管重建術后并發癥的觀察及護理

李之華

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

胰頭癌根治聯合血管重建術后并發癥的觀察及護理

李之華

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市“腫瘤防治”重點實驗室，天津 300060)

目的 探討胰頭癌根治聯合血管重建術后患者并發癥的觀察及護理，為臨床護理經驗積累提供有效依據。方法 對2013年6月-2015年6月收治的11例胰頭腫物侵犯門靜脈-腸系膜上靜脈的患者行胰頭癌根治聯合血管重建術，對患者術后并發癥進行預防、觀察及護理。結果 本組所有患者均順利康復出院。結論 胰頭癌根治聯合血管重建術后，嚴密地病情觀察及精心護理是預防及控制并發癥、確保患者手術成功的重要保障。

胰頭癌； 血管重建； 并發癥； 護理

Pancreatic cancer； Revascularization; Complication; Nursing

根治性手術切除是治療胰頭癌的主要手段之一。胰頭癌常呈浸潤性生長，加之胰腺與門靜脈-腸系膜上靜脈特殊的解剖關系，部分患者就診時腫瘤已侵犯門脈系統，而喪失根治的最佳時機。我院2013年6月-2015年6月為11例胰頭癌患者實施了胰頭癌根治聯合血管重建術，經過術后精心的觀察與護理，患者順利康復，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者中男7例，女4例，年齡45～71歲，平均63歲。11例患者入院前均有上腹部持續性脹痛伴食欲減退、全身皮膚鞏膜黃染、消瘦乏力、肝功能異常等臨床癥狀，術前加強CT均提示胰頭、門靜脈-腸系膜上靜脈壁有不同程度的腫瘤侵犯。給予營養支持、保肝減黃治療后，患者術前機體儲備完好，予實施手術。

1.2 手術方法 取上腹正中切口，逐層開腹，探查于胰頭部位可觸及質硬腫物，分離周圍組織，探查見腸系膜上靜脈及門靜脈完全被腫瘤包繞。確認腫塊可以切除后，切除膽囊，分離出膽總管。尋找標記主胰管，距蔡氏韌帶15 cm處切斷空腸系膜血管及Treitz韌帶。切斷空腸后，Treitz韌帶腸系膜血管后方穿向十二指腸降部側，連同受累肝固有動脈、門靜脈，胃遠端、膽管下段、十二指腸和胰頭完整切除，阻斷門脈血流后，使用血管縫線連續吻合腸系膜上靜脈-門靜脈，吻合完成后恢復血供，行Child法消化道重建。

1.3 結果 本組11例患者，手術時間6～8 h，術后發生出血1例，血管再通綜合征1例，胃排空障礙2 例，經積極對癥治療后，術后18～25 d均康復出院。

2 護理

2.1 出血觀察及護理 隨著外科手術技術的不斷進步, 胰十二指腸切除術的病死率已經明顯降低(<5%)，但手術并發癥的發生率仍然較高(18%～52%),其中術后出血率為5%～15%,如不能及時恰當處理, 病死率可高達 50%[1-3]。術后24～48 h內嚴密監測患者生命體征變化，認真傾聽患者主訴，評估患者神志變化，嚴密觀察各引流管引流液量、顏色、性質，以便早期發現出血先兆。本組1例患者于術后29 h突然出現心率增快，由94次/min增至122次/min；此患者既往有高血壓史，術中及術后血壓控制為19.3～20.6/11.7～12.8 kPa(145～155/88～96 mmHg)，此時BP為14.0/8.66 kPa(105/65 mmHg)；頭部大汗淋漓；詢問患者，其主訴胃部及上腹脹痛不適，隨即胃管、膽腸及胰腸吻合口引流管均引出鮮紅色血性液，分別為300 mL、500 mL，觸摸引流管近心端溫度接近體溫，提示為活動性出血。及時通知主管醫生，安撫患者，消除其緊張情緒；充分利用CVC導管建立多重輸液通路，遵醫囑一路給予止血敏及膠體液1 000 mL快速輸入，另一路用輸液泵輸入抑制腺體分泌藥0.9%生理鹽水 250 mL加奧曲肽0.6 mg 21 mL/h泵入。遵醫囑檢測血常規及凝血機制，提示血紅蛋白由101 g/L 降至73 g/L，凝血酶原時間延長，給予立即輸血治療。醫生排除技術原因，考慮與患者術前合并嚴重阻塞性黃疸、凝血機制障礙，加之術中因門脈阻斷時需用肝素抗凝增加了術后血管吻合口滲血、出血的風險有關，故給予患者止血保守治療：(1)給予腹引管周圍沙袋加壓包扎。指導患者絕對臥床，盡量減少翻動，最大活動度小于30°；嚴禁拍背。針對上述醫囑，采用平移法將患者移至氣墊床，骨隆突處用康惠爾吸收貼予以保護，預防壓瘡發生。(2)遵醫囑應用0.9%生理鹽水6 mL加氨溴索30 mg霧化吸入Qid，濕化氣道，稀釋痰液，囑患者咳痰時輕咳震動氣道，使痰液松動，同時護士給予腹部傷口攏緊按壓，減少咳痰振動力，防止誘發出血，患者每次均能咳出黃白色粘痰，此患者無肺部并發癥發生。(3)密切監測生命體征、準確記錄出入量。每4 h監測中心靜脈壓一次，隨時調整液體輸入量，維持中心靜脈壓0.49～1.18 kPa(5～12 cmH2O)，維持患者正常心肺功能。每日檢測血常規、凝血功能一次，關注血紅蛋白有無持續下降；遵醫囑繼續給予止血藥及紅細胞、血漿輸注。(4)密切觀察各引流管引流液的量、顏色、性質。保持胃管通暢，遵醫囑給予0.9%生理鹽水10 mL加云南白藥2 g Q 8 h經胃管注入，促進止血；每2～3 h擠壓腹腔引流管一次，防止膽腸、胰腸吻合口處引流管側孔被血凝塊堵塞，掩蓋腹腔內出血癥狀。(5)傾聽患者主訴及聽診腸鳴音。患者術后第3天，聽診腸鳴音活躍，共排便6次，排出大量黑便，每次200～300 mL。護士給予尿墊盛接大便，減少其活動量，用強生濕紙巾擦拭，用自制清水瓶沖洗局部，給予護臀霜涂抹肛周，防止頻繁血性便對肛周的刺激。此患者肛周皮膚保護完好。

術后第5天，患者胃管顏色由陳舊血性液轉為淺褐色，膽腸及胰腸腹引管引流液轉為血水液，24 h引流量分別為100 mL、150 mL，血化驗各項指標明顯回升，生命體征平穩，該患者經上述對癥治療及精心護理后出血癥狀得到有效控，術后18 d康復出院。

2.2 血栓形成的預防及觀察 腸系膜上靜脈或門靜脈血栓形成均可導致腸道淤血、腸壁水腫、腸功能障礙, 出現腹脹、腹水等。加之術中血管置換，門脈阻斷時間長，導致血流供應減緩，也可誘發血栓形成。防止血栓的形成或逆轉早期形成的血栓[4]，是門靜脈血栓的防治策略。除此之外，此手術患者存在血栓形成的高危因素還有：腫瘤患者血凝高，二聚體超過正常水平3～5倍以上，手術時間長等。所以，護士要從以下幾方面觀察并預防血栓形成。

2.2.1 預防 (1)術后患者清醒且血壓穩定后采取半臥位，以利血液回流，減輕心肺負擔，同時可減輕血管吻合口張力，利于腹腔引流。(2)術后給予患者四肢應用抗栓泵進行體外反搏治療，促進血液循環；術后第1天，協助患者每2 h翻身活動并進行床上活動操練習，促進血液循環，有效防止血栓形成。(3)遵醫囑給予低分子肝素鈣0.4 mL皮下注射，連續3 d，預防血栓形成。

2.2.2 觀察 (1)術后第3 天、第7 天，醫生聯系床旁B超檢查腸系膜上靜脈-門靜脈血管吻合處血流的情況，以便早期發現門靜脈血栓的形成，及時進行抗凝和溶栓治療，上述患者血供良好。(2)每日護士觀察并測量腿圍并記錄，觀察下肢皮膚顏色、溫度及監測足背動脈情況，傾聽患者主訴，注意有無脹痛等情況。(3)術后密切觀察患者腹部癥狀、體征，如患者出現持續性的腹部疼痛, 胃腸減壓管引出或嘔出血性液伴大量血便，腹引管引流出大量腹水液，腸鳴音消失及腹膜炎等表現，要高度懷疑急性靜脈血栓形成可能，及時向醫生匯報。本組患者無1 例血栓發生。

2.3 血管再通綜合征觀察與護理 術中1例患者由于病變組織所處位置復雜，門脈阻斷時間較長，血管再通后，導致壞死組織的大量產物進入血液循環。術后患者未完全清醒，術后3 h尿量僅為50 mL，經擴容及利尿治療后無好轉跡象，血氣分析為重度酸中毒、肝腎功化驗提示高鉀血癥，肝腎功能損害。立即轉至ICU病房，給與透析、保肝、營養支持等對癥治療，患者術后14 d病情控制平穩，術后22 d順利出院。

2.4 膽瘺、胰漏觀察與護理 胰十二指腸聯合切除術是腹部外科的高難度手術，切除率低，胰瘺發生率約為40%～50%[5]。因此應密切觀察各引流管引流液情況，術后三天腹腔引流液淀粉酶含量是血清淀粉酶的3倍多，說明有胰液滲漏[6]。胰瘺常導致腹腔膿腫或腹膜炎，胃腸道麻痹，高熱，最嚴重的是腐蝕腹腔血管和移植血管，導致腹腔和消化道大出血。膽瘺常發生于術后5～7 d，膽腸吻合引流管處可見黃褐色膽汁液流出，即可確診。因此，術后應密切監測患者體溫情況，傾聽患者有無腹脹、腹痛主訴；術后每2 h擠壓腹腔引流管，保持引流通暢，觀察引流液的量、顏色、性質；為減少胰液的分泌,促進傷口愈合，術后靜脈持續泵入生長抑素；遵醫囑給與腸內、外營養支持治療，促進吻合口早期愈合。經有效治療及護理后,本組患者均無膽胰瘺發生。

2.5 胃排空障礙觀察與護理 其原因可能與手術應激、術后鎮痛、吻合口水腫、大量胰液膽汁反流、血糖過高、貧血、低蛋白血癥等因素有關[7]。本組有2 例患者于術后第7～10 d開始進食半流質，進食后患者主訴上腹部飽脹不適，餐后2～3 h嘔出胃內容物400 mL以上，嘔吐后胃脹癥狀較前緩解。經上消化道造影示:胃腸蠕動慢，吻合口無狹窄，符合胃癱的診斷[8]。(1)遵醫囑給予胃腸減壓，并保持胃腸減壓通暢，準確記錄24 h引流量，觀察引流液性質及顏色，做好患者口腔護理，預防長期留置胃管期間，唾液腺分泌減少，口腔自潔能力下降導致口腔炎癥、潰瘍發生。(2)遵醫囑給予3%氯化鈉30 mL加0.9%生理鹽水100 mL洗胃，2～3次/d， 以減輕胃腸吻合口水腫。(3)遵醫囑給予5%葡萄糖500 mL加紅霉素4 g靜脈輸入，利用其藥物副作用，刺激胃腸蠕動。(4)遵醫囑給予腸內與腸外營養聯合治療，經空腸造瘺管，給予百普素1 000 mL腸內營養輸入，遵循緩慢、適量、患者能夠耐受為原則。(5)給予使用促進胃腸蠕動的藥物，如多潘立酮、扶正理氣中藥經鼻空腸營養管內注入。(6)為患者制訂活動計劃，督促并協助其下床活動，以增加胃腸蠕動，同時配合腹部順時針按摩。(7)因胃癱患者恢復時間較長，且對胃管不舒適感反應強烈，患者常出現明顯的焦慮及抑郁情緒，聯系院內的心理咨詢師，進行心理干預，有效的心理干預能緩解胃癱患者的抑郁狀態，提高胃癱的療效。

2例患者分別于術后17 d、20 d主訴胃部饑餓感、排氣順暢，有大量稀便排出，胃腸減壓量24 h<200 mL，造影檢查顯示胃蠕動，排空功能恢復正常,醫生給予拔除胃管，進食流質飲食48 h后無不適癥狀，改進半流質，排便順暢，未再發生惡心、嘔吐、分別于術后23 d、25 d出院，隨訪出院后進食正常。

3 小結

胰頭癌根治聯合血管重建術，是挽救胰腺癌患者生命的有效治療手段，伴隨手術方案的進步[9]，護理變得越來越重要。通過醫護配合，護士有效地觀察與護理是患者順利康復的保證；與此同時，通過對該手術患者的護理，也豐富與積累了針對該疾病的臨床護理經驗，為手術的成功奠定了基礎。

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李之華(1975-)，女，天津，本科，主管護師，護士長，從事腫瘤臨床護理及管理工作

R473.73，R735.9

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.12.018

2015-01-07)