淺談導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的危險因素

惲文娟 孫志嶺?

（南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210023）

壓瘡(pressure ulcer)[1]也被稱為褥瘡、壓力性潰瘍，是指因局部組織長期受壓、血液循環(huán)受阻而發(fā)生缺血缺氧，進(jìn)而使皮膚及皮下深層組織發(fā)生壞死的一種疾病。在醫(yī)院內(nèi)，ICU是壓瘡發(fā)病率最高的病區(qū)之一[2]。ICU的患者病情危重，常因為接受長時間的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療或處于被動的體位而導(dǎo)致局部組織長期受壓，進(jìn)而可誘發(fā)壓瘡。Paul[3]等的研究數(shù)據(jù)顯示，ICU的患者壓瘡的發(fā)生率（約為14%至41%）比普通病房的患者高2～3倍。在臨床上，導(dǎo)致壓瘡的危險因素主要包括內(nèi)在因素（如患者的體重、年齡、營養(yǎng)狀況及所患疾病的類型等）和外在因素（如皮膚潮濕、體位不當(dāng)、皮膚受壓等）。

1 壓瘡的分期

根據(jù)2007年美國國家壓瘡咨詢工作組(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)提出的定義，壓瘡可分為 I～Ⅳ期的壓瘡、難以分期的壓瘡、疑似深部組織損傷期的壓瘡。

2 ICU的患者所患壓瘡的特征

涂倩等[4]人的報道指出，ICU的患者所患的壓瘡具有以下的特征：①單發(fā)性壓瘡與多發(fā)性壓瘡的高發(fā)部位均為臀部、肩胛部及骶尾部。③在ICU的壓瘡患者中，I期壓瘡患者約占51.9%，II期壓瘡患者約占40.4%，疑似深部組織損傷期壓瘡患者約占5.8%，發(fā)生全層皮膚損害、創(chuàng)面基底部覆蓋腐肉和(或)焦痂的壓瘡患者約占1.9%。

3 壓瘡的評分工具

3.1 Braden量表

Braden量表在預(yù)測壓瘡的發(fā)生方面具有較高的特異性。患者Braden量表的評分若＜9分可判定其為發(fā)生壓瘡的高危人群。患者Braden量表的評分若＞9分可判定其為發(fā)生壓瘡的中低危人群。李松梅[5]的報道指出，ICU的患者Braden量表的評分平均為12分。

3.2 Norton量表

Norton表量主要對5個可導(dǎo)致壓瘡的危險因素（患者的健康狀況、意識狀態(tài)、活動情況、體位改變情況和發(fā)生排大小便失禁的情況）進(jìn)行評估，其中每項危險因素的評分為1-4分，總分為20分。患者Norton表量的評分越高，表示其壓瘡的發(fā)生率越低，其Norton表量的評分若小于12分可判定其發(fā)生壓瘡的危險度為高度，其Norton表量的評分若為13—14分可判定其發(fā)生壓瘡的危險度為中度，其Norton表量的評分若為15—19分可判定其發(fā)生壓瘡的危險度為低度[6]。Norton量表在臨床上的應(yīng)用廣泛，涉及的評估項目較少，使用起來較為簡便，但其信度和效度不如Braden量表。目前，Norton量表主要用于對老年患者進(jìn)行壓瘡發(fā)病風(fēng)險的評估。

3.3 Waterlow量表

Waterlow量表的評估項目有10個，即患者的體形、皮膚、性別、年齡、組織營養(yǎng)狀態(tài)、控便能力、運(yùn)動能力、食欲、神經(jīng)感覺及用藥情況。該量表的總分為45分，若患者的評分為10分說明其可能會發(fā)生壓瘡，患者的評分越高表示其發(fā)生壓瘡的風(fēng)險性越高。Waterlow量表在臨床上常被用于預(yù)測高危壓瘡的發(fā)生，也可對患者發(fā)生壓瘡的危險因素進(jìn)行定性、定量分析。

3.4 其他量表

除上述的量表以外，可用于評估患者發(fā)生壓瘡危險性的量表還包括Cubbin量表、 Jackson量表、Doudas量表、Andersen量表、華西醫(yī)科大學(xué)評估表（WCUMS評估表）及Medley量表等。但這些量表的信度和效度不高，在臨床上很少被使用。

4 導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的相關(guān)因素

4.1 導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的內(nèi)在因素

4.1.1 年齡及營養(yǎng)因素 ICU收治的患者主要是老年患者。據(jù)調(diào)查，與年輕患者相比，老年患者壓瘡的發(fā)生率可增高 6～7倍[7]。老年人易發(fā)生壓瘡的原因主要包括以下幾種：①老年患者的運(yùn)動功能較差，其皮膚的敏感度較低。②老年患者可因心血管系統(tǒng)的功能減退，毛細(xì)血管的彈性降低而發(fā)生皮膚缺氧的情況。③老年患者皮膚組織的新陳代謝較差，其皮膚的皺褶較多、彈性較差且較為干燥，在受損后難以在短期內(nèi)修復(fù)。④老年患者的消化吸收功能較差，在進(jìn)行住院治療期間易發(fā)生營養(yǎng)不良或低蛋白血癥。在發(fā)生此類疾病后，老年患者的免疫力可顯著下降，其皮下組織內(nèi)所含的結(jié)締組織及彈性纖維可明顯減少，其皮膚的抗壓能力可明顯降低，因此易發(fā)生壓瘡及皮膚組織損傷，且在發(fā)生壓瘡后其創(chuàng)面難以較快地愈合。

4.1.2 體重因素 ICU患者的體重丟失或體重指數(shù)過低與其發(fā)生壓瘡及在發(fā)生壓瘡后預(yù)后不良的情況有密切的關(guān)系[8]，是其發(fā)生壓瘡的預(yù)警信號。ICU的患者可因營養(yǎng)不良而發(fā)生極度消瘦或體質(zhì)變差的情況，進(jìn)而可使皮膚失去皮下脂肪組織的保護(hù)，并使骨突出部位的皮膚承受更大的壓力，因此其壓瘡的發(fā)生率可明顯增高。②體重過重的ICU患者其運(yùn)動功能可明顯下降，在進(jìn)行肢體活動時其皮膚承受的摩擦力和剪切力可顯著增大，進(jìn)而可增加壓瘡的發(fā)生率。

4.1.3 疾病因素 ICU的患者多是病情危重的患者。此類患者若合并器官衰竭、慢性疾病（如心肺疾病、糖尿病、水腫、貧血和風(fēng)濕病等）、有手術(shù)史或頻繁地接受臨床檢查會使體內(nèi)血紅蛋白和APTT的水平發(fā)生異常的改變，使受壓的皮膚組織發(fā)生反應(yīng)性充血延遲、血流閉塞和氧供不足等情況，進(jìn)而可增加壓瘡的發(fā)生率[9]。腦部疾病患者易發(fā)生意識不清晰、情緒激動、不能自主翻身、體位受到各種置入性導(dǎo)管的限制等情況，而且常不能感覺到皮膚因受到過度壓迫而引起的輕度疼痛，因此易發(fā)生壓瘡[10]。

4.2 導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的外在因素

4.2.1 力學(xué)因素 ICU的患者長期處于被動的體位，并可因治療需要而被置入各類導(dǎo)管或受到保護(hù)性的約束，其受壓部位的皮膚、皮下組織及肌肉可在摩擦力、壓力及剪切力的共同作用下發(fā)生缺血缺氧及組胺含量增高的情況，進(jìn)而可發(fā)生皮膚潰爛壞死。ICU患者骨突部位的皮膚若受到壓迫，可隨著時間的延長而持續(xù)發(fā)生損傷。Gossens[11]報道稱，ICU患者皮膚深層的組織在承受剪切力時可發(fā)生移位，導(dǎo)致局部小血管的血液循環(huán)受阻及組織的氧張力下降，進(jìn)而可誘發(fā)壓瘡。與局部皮膚受到垂直方向的壓力相比，ICU的患者局部的皮膚在受到剪切力時壓瘡的發(fā)生率明顯較高。Gossens[11]指出，作用在人體表上皮組織的摩擦力易損害皮膚的角質(zhì)層，增加皮膚對不良刺激的敏感性，誘發(fā)壓瘡。

4.2.2 手術(shù)因素 ICU的患者在進(jìn)行手術(shù)治療的過程中可因長時間處于固定的體位、使用的約束帶過緊而使局部皮膚受到持續(xù)的壓迫，進(jìn)而可誘發(fā)壓瘡[12]。Schoon—hoven L[13]報道稱，進(jìn)行手術(shù)治療的患者壓瘡的發(fā)生率為4.7%～66%。在進(jìn)行手術(shù)治療的過程中，患者若長時間保持同一體位（尤其是側(cè)臥位、俯臥位）或其骨突處的皮膚持續(xù)受壓，其壓瘡的發(fā)生率可顯著增高。研究發(fā)現(xiàn)[14]，在對患者進(jìn)行手術(shù)治療時若未為其選用合適的手術(shù)體位墊或在為其變換體位時放置體位墊不當(dāng)（體位墊不能很好的分散皮膚承受的壓力），就可增加受壓部位的皮膚發(fā)生壓瘡的幾率。研究發(fā)現(xiàn)[15]，接受手術(shù)治療的神經(jīng)血管外科疾病患者、脊髓損傷患者及在術(shù)中較長時間保持俯臥位的手術(shù)患者均為發(fā)生壓瘡的高危患者。采用體外循環(huán)術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療的患者可發(fā)生局部組織灌注不足、血液循環(huán)受阻的情況，因此也易發(fā)生壓瘡。另外，在術(shù)中長時間暴露患者的身體、用大量的沖洗液沖洗其體腔、為其輸入大量低溫的庫存血也可使其因體溫過低、外周血液循環(huán)不良而發(fā)生壓瘡[16]。

4.2.3 發(fā)生骨折 ICU的骨折患者可因長時間處于特定的體位、接受牽引治療、石膏固定而使骨突部位的皮膚長期受壓，進(jìn)而可因發(fā)生血液循環(huán)障礙而導(dǎo)致壓瘡。

4.2.4 皮膚的潮濕度增高 ICU的患者在發(fā)生大小便失禁或有汗液、分泌物、血液滲出物浸軟受壓皮膚的角質(zhì)層等情況時，可因受壓皮膚的潮濕度增高而使壓瘡的發(fā)生率隨之增高。

4.2.5 皮膚的溫度增高 研究發(fā)現(xiàn)，患者的體溫每上升1度，其組織代謝的需氧量就會增加10%[17]。人皮膚組織的溫度升高可導(dǎo)致代謝紊亂，進(jìn)而可增加皮膚損害的發(fā)生率。可見，在對ICU的患者進(jìn)行治療的過程中應(yīng)有效控制其體溫，避免使其發(fā)生體溫持續(xù)偏高的情況。使用烤燈療法防治壓瘡明顯是一種錯誤的做法。

5 總結(jié)

ICU的患者可在多種危險因素的共同作用下發(fā)生壓瘡。護(hù)理人員應(yīng)充分了解可導(dǎo)致ICU的患者發(fā)生壓瘡的各種危險因素，進(jìn)而對其進(jìn)行預(yù)防壓瘡的護(hù)理干預(yù)，并對存在或可能存在壓瘡高危因素的ICU患者實(shí)施重點(diǎn)防護(hù)，盡可能地使其壓瘡的發(fā)生率接近于零。

[1] 李小寒,尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)[M].4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2008:84-85

[2] Terekeci H,Kucukardali,Ytop, C. Risk assessment study of the pressure ulcers in intensive care unit patients.[J].European journal of internal medicine,2009，20(4):394-397.

[3] Paul JB,Keller A.Pressure in intensive care patients:Ar eview of risks and prevention.J Intensive Care Med,2002,28:1379一 1388.

[4] 涂倩,孫艷,張純瑜,等氧合作用和血流灌注指標(biāo)對ICU的患者壓瘡發(fā)生的預(yù)警作用[J]. 中華護(hù)理雜志,2011,46(3):285-287

[5] 李松梅 Braden量表對ICU的患者壓瘡預(yù)警的研究[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27（4）：372-373

[6] 晉予,張飛彩. Norton壓瘡評估量表在預(yù)防壓瘡中的應(yīng)用[J]護(hù)理實(shí)踐與研究，2011.8(3)：87-88.

[7] 王育林,陳光菊,陳斌. ICU 患者壓瘡發(fā)生的相關(guān)因素及預(yù)防策略[J]. 家庭護(hù)士,2008(14):123

[8] Sehoonhoven L,Bousema MT,Buskens E,et a1.The prevalence and incidence of pressure ulcers in hospitalized patien ts in the Netherlands:A prospective inception cohort st udy[J].Int J Nurs Stud,2007,44(6):927—935.

[9] Feuehtinger J,Halfens RJ,Dassen T. Pressure ulcer risk factors in cardiac surgery: a review of the research lite rature.Heart lung,2005,374-375

[10] 蒙金蘭,譚彩團(tuán).康復(fù)新治療壓瘡的效果觀察及護(hù)理體會[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2006,22(3):127.

[11] Gossens Matlhorod A.Decubital ulcer Theory Development in Nursing[J]. Nurs Times,1994,90(3):60

[12] 孫玉梅. 手術(shù)壓瘡的護(hù)理研究與研究進(jìn)展[J]. 護(hù)理進(jìn)修雜志,2013,28(4):305-307

[13] Schoonhoven L,Defloor T,Gryrpdonck MH.In cidence of pressure ulcers due tO surgery[J].J Clin Nuts，2002,ll(4)：479-487.

[14] Rafter L. Evaluation of patient outcomes: pressure ulcer prevention mattresses. Br J Nurs, 2011,20:32-34

[15] 季玉玲.循證護(hù)理預(yù)防術(shù)中壓瘡效果觀察[J].護(hù)理學(xué)雜志,2005,20(4):20—22;

[16] 朱秋亞.談手術(shù)中的防褥護(hù)理.實(shí)用護(hù)理雜志,2000,16(4):59.

[17] Sae -Sia W,Wipke-Tevis DD,Williams DA.The effect of clin ically relevant pressure duration on sacral skin blood flow and temperature in patients after acute spinal co rd injury.Arch Phya Med Rehabil,2007,88(12):1673-1680.