剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠26例臨床分析

閆璐璐

河南汝州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　汝州　467500

?

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠26例臨床分析

閆璐璐

河南汝州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科汝州467500

【摘要】目的總結(jié)分析剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口瘢痕妊娠的診治體會和療效。方法對2012-06—2015-06收治的26例子宮切口瘢痕妊娠患者的臨床資料進行回顧性分析。結(jié)果26例患者術(shù)前均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查、血β-HCG檢測、陰道彩超檢查確診。26例患者均采用藥物治療聯(lián)合彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，其中14例治愈。12例因清宮術(shù)中出血，遂經(jīng)Foley導(dǎo)尿管水囊壓迫，4例成功止血后痊愈；8例因止血無效，開腹行瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)治愈。本組未發(fā)生陰道大出血等嚴重并發(fā)癥，均保留了患者的子宮。隨訪3～8周，血β-HCG水平及月經(jīng)周期恢復(fù)正常。結(jié)論陰道彩超可作為診斷子宮切口瘢痕妊娠的首選檢查方法，藥物聯(lián)合清宮術(shù)、瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)可獲良好效果，尤其適合于基層醫(yī)院。

【關(guān)鍵詞】剖宮產(chǎn)；子宮切口瘢痕妊娠；診治體會

剖宮產(chǎn)后子宮切口疤痕妊娠(Cesarean Scar Pregnancy，CSP)是剖宮產(chǎn)遠期并發(fā)癥之一，是指妊娠囊種植于切口瘢痕處的子宮肌層。隨著剖宮產(chǎn)率的升高，其發(fā)病率亦呈上升趨勢。若未能及時診斷和治療，可導(dǎo)致大出血等而危及患者生命，并最終需行子宮切除術(shù)治療[1-2]。因此，積極預(yù)防、早期診治至關(guān)重要。2012-06—2015-06，我院共收治26例CSP患者，現(xiàn)對其臨床資料進行回顧性分析，報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料本組26例患者，年齡25～38歲。19例患者有1次剖宮產(chǎn)手術(shù)史，7例患者有2次剖宮產(chǎn)史，均為子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)。本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)時間2～5 a。均有停經(jīng)史，停經(jīng)時間43～79 d。18例患者伴有不規(guī)則陰道出血,9例伴有下腹部隱痛。婦科檢查：宮頸外口正常，宮體不同程度增大有壓痛。陰道彩超檢查:宮腔及宮頸管內(nèi)無妊娠囊，子宮峽部前壁的瘢痕處可見妊娠囊，大?。?3 mm×6 mm～19 mm×16 mm。妊娠囊與膀胱壁間的子宮肌層組織可見缺陷或連續(xù)性中斷。血β-HCG： 478～671 mIU/mL。彩超提示妊娠囊周邊明顯環(huán)狀血流信號。本組患者均符合CSP的相關(guān)診斷標準[3]。

1.2治療方法(1)止血和抗感染。(2)米非司酮片口服， 50 mg/次， 2次/d，連用3 d。氨甲喋呤針(MTX)深部肌注，50 mg /次，1次/d，連用5 d。(3)4～7 d后復(fù)查彩超及血β-HCG，若彩超提示妊娠囊周邊無明顯血流信號，血β-HCG<500 mIU/mL，可在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。若清宮術(shù)中出血，可將16號Foley導(dǎo)尿管置于宮腔內(nèi)，往導(dǎo)尿管水囊內(nèi)注入50 mL生理鹽水后，牽拉導(dǎo)尿管使水囊均勻壓迫在瘢痕出血處。同時給予常規(guī)止血治療。2～3 d內(nèi)逐漸放完生理鹽水，取出導(dǎo)尿管。(4)導(dǎo)尿管水囊壓迫止血無明顯效果，實施開腹瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)。

2結(jié)果

26例患者術(shù)前均根據(jù)病史、臨床表現(xiàn)、婦科檢查、血β-HCG檢測、陰道彩超檢查確診。26例患者均采用藥物治療聯(lián)合彩超引導(dǎo)下清宮術(shù)治療，其中14例治愈。12例因清宮術(shù)中出血，遂經(jīng)Foley導(dǎo)尿管水囊壓迫，4例成功止血后痊愈；8例因止血無效，開腹行瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)治愈。本組未發(fā)生陰道大出血等嚴重并發(fā)癥，均保留了患者的子宮。隨訪3～8周，血β-HCG水平及月經(jīng)周期恢復(fù)正常。

3討論

目前CSP的發(fā)病機制尚未完全明確，剖宮產(chǎn)術(shù)中切口錯位縫合、切口感染、愈合不良，以及子宮下段切口位置過高、多次剖宮產(chǎn)術(shù)等都是導(dǎo)致該病發(fā)生的高危因素，其發(fā)病率為0.05%，在有剖宮產(chǎn)史的異位妊娠患者中占6%[4-5]，是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠期嚴重的并發(fā)癥。若按正常妊娠進行清宮或人工流產(chǎn)術(shù)時，往往發(fā)生難以控制的大出血，而需切除子宮。因此正確診斷和選擇合理的治療方案具有重大臨床意義。

3.1CSP的診斷對有剖宮產(chǎn)史的育齡婦女，若在停經(jīng)早期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血，伴有血β-HCG升高，應(yīng)高度警惕CSP。由于腹部與陰道彩超檢查能準確清晰顯示妊娠囊的大小、位置、回聲、血流信號、病灶處子宮肌層的厚度及其與周圍組織的關(guān)系，又不會對患者造成損傷。故已成為診斷CSP的金標準[6]：(1)宮腔內(nèi)未查出妊娠囊。(2)宮頸管清晰，內(nèi)無妊娠囊。(3)妊娠囊位于子宮前壁的峽部瘢痕處。(4) 妊娠囊與膀胱之間子宮肌層缺如或中斷。(5) 腹部彩超提示妊娠囊周邊有明顯環(huán)狀血流信號。

3.2CSP的治療一旦確診為CSP，患者應(yīng)及時住院接受治療。治療的目的是及時終止妊娠、控制出血和保留患者的子宮。對于妊娠囊直徑均<20 mm的CSP患者，可在抗感染及止血治療的基礎(chǔ)上，首先口服米非司酮片聯(lián)合氨甲喋呤針深部肌注治療[7]。l周左右復(fù)查彩超及血β-HCG，若彩超提示妊娠囊周邊無明顯血流信號，血β-HCG<500 mIU/mL，可在超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)。若清宮術(shù)中出血，可將Foley導(dǎo)尿管置于宮腔內(nèi)，水囊內(nèi)注入生理鹽水壓迫止血。若導(dǎo)尿管水囊壓迫止血無明顯效果，可根據(jù)醫(yī)院的條件、醫(yī)生自身的水平和患者的病情，選擇雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，腹腔鏡手術(shù)、宮腔鏡聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)和開腹手術(shù)，行瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)。

米非司酮片口服效果好，1 h在血液中達高峰，具有抗孕酮作用，可抑制滋養(yǎng)細胞的增殖分裂，引起妊娠的絨毛組織和蛻膜變性、黃體溶解使胚囊壞死、吸收。MTX是葉酸拮抗劑，肌注可有效干擾胚胎滋養(yǎng)細胞的增殖，使瘢痕妊娠胚胎停止發(fā)育、死亡和吸收。兩者合用可最大程度的抑制滋養(yǎng)細胞的增殖分裂，加速絨毛胚囊變性、壞死，避免發(fā)生術(shù)中大出血。

3.3注意事項(1)掌握好清宮時機，一般經(jīng)藥物治療l周左右，彩超提示妊娠囊周邊無明顯血流信號，血β-HCG<500 mIU/mL時，可在彩超引導(dǎo)下行清宮術(shù)，以提高手術(shù)的安全性和成功率。(2)若清宮術(shù)中發(fā)生出血，應(yīng)果斷采取Foley導(dǎo)尿管水囊壓迫止血法，同時給予常規(guī)止血措施。2～3 d內(nèi)逐漸放完水囊內(nèi)生理鹽水，取出導(dǎo)尿管。(3)嚴密觀察患者病情，若出現(xiàn)先兆子宮破裂、可疑子宮破裂，或水囊壓迫止血無效時，應(yīng)及時實施行瘢痕妊娠病灶清除加子宮修補術(shù)?？筛鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療條件，選擇開腹或腔鏡手術(shù)。(4)治療前應(yīng)做好輸血和開腹子宮切除術(shù)的準備，以便發(fā)生難以控制的出血時及時給予子宮切除術(shù)挽救患者生命[8]。

3.4CSP的預(yù)防(1)嚴格掌握剖宮產(chǎn)指征，控制剖宮產(chǎn)率，以減少瘢痕子宮。(2)規(guī)范進行剖宮產(chǎn)手術(shù)，注意子宮切口縫合技巧，促進切口良好愈合，避免妊娠囊種植的幾率。(3)對瘢痕子宮妊娠的孕婦，應(yīng)盡早實施彩超檢查。一旦確診為CSP，應(yīng)及時住院接受治療。

4參考文獻

[1]袁博，王晨陽，王武亮．腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠的療效觀察[J]．中國全科醫(yī)學(xué)，2012，15(11C)：3 880-3 881．

[2]趙紹杰，蔣勝，袁華，等．宮、腹腔鏡手術(shù)治療子宮疤痕妊娠的療效探討[J]．醫(yī)藥論壇雜志，2014，35(2)：19．

[3]邱玉蘭，薛秀珍.剖宮產(chǎn)瘢痕部位妊娠16例臨床分析[J].中國醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2011，8(34)：141-142.

[4]李莉，李國蕓，郭琪.剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕部位妊娠27例臨床分析[J].中國醫(yī)藥指南，2011，9(35)：53-54.

[5]李秀蘭. 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮疤痕處妊娠臨床分析[J].醫(yī)藥論壇雜志，2011，32(11):185-186.

[6]Ash A，Smith A，Maxwell D．Ccesarean scar pregnancy [J]．BJOG，2007，114(3)：253-263．

[7]何冬梅．剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口妊娠5例臨床分析[J]．當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(2)：72．

[8]張躍文.剖宮產(chǎn)后子宮切口瘢痕妊娠12例診治體會[J].河南外科學(xué)雜志，2015，21(2):115.

(收稿2015-10-26)

【中圖分類號】R714.2

【文獻標識碼】B

【文章編號】1077-8991(2016)02-0039-02