小兒肝移植術中精準化的體溫管理

張美雪　李慧娟

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小兒肝移植術中精準化的體溫管理

張美雪李慧娟

目的：探討小兒肝移植術中體溫干預的措施。方法：回顧性分析及總結6例小兒肝移植手術患者術中采取一系列精準化的體溫干預措施。結果：6例肝移植患者手術全過程體溫均在36 ℃以上，無1例低體溫發生。結論：標準化的體溫管理可有效防止低體溫的發生，有利于肝移植手術的順利進行。

小兒；肝移植術；保暖；低體溫；精準體溫管理

我國是先天性肝臟疾病和膽道畸形的高發國家，部分患兒發展成終末期肝病，肝移植術仍然是治療終末期肝病最有效的治療手段[1-2]。終末期肝病的患兒具有獨特的病生理、解剖、代謝、生長發育特點，肝移植手術創傷及其引發的一系列應激反應給患兒手術中體溫的管理帶來了挑戰[3]。肝移植患兒病情危重、手術過程復雜、時間長，術中容易發生低體溫，有研究報告，低體溫是肝移植術中的重要并發癥[4-5]，而低體溫對患兒的心血管系統、藥物代謝、凝血功能等都有不同程度的影響，嚴重時可導致心律失常[6]。本研究采取精準化的體溫管理，效果滿意，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料選取2013年1月～2015年12月我院治療的6例背馱式肝移植手術患兒，其中男3例，女3例。年齡6月～4歲，平均2.5歲；體重6.9～15 kg，平均10.2 kg。手術時間7～10 h，平均8.4 h。平均出血量324 ml，平均輸血量(懸浮紅細胞)292 ml。

1.2體溫保護方法對小兒發生低體溫的不良結局、原因及管理方法進行分析后，確定如下體溫管理措施：1.2.1設定手術室室溫患兒入手術室前將室溫調節至26 ℃，濕度保持60%左右，將患兒覆蓋的毛毯進行預熱后使用。

1.2.2使用手術床變溫毯采用身下型充氣式加溫毯，患兒入手術室前鋪于手術床上，上半身用小棉被覆蓋，設置減溫系統初始溫度為43 ℃，當核心溫度≥37℃時，該設備將自行降溫至38 ℃，鼓風機持續吹入經加熱的氣體直至手術結束。

1.2.3患兒體表保溫麻醉誘導期間至手術開始前，在進行各種操作時，患兒使用毛毯覆蓋，減少體表溫度丟失。麻醉各種穿刺成功完成后，將患兒四肢用小棉被外加塑料袋包裹。患兒雙眼用紅霉素眼膏涂抹，外用敷貼覆蓋，棉墊保護患兒頭部。

1.2.4呼吸回路進行加溫手術期間開啟呼吸回路加溫器，使呼吸氣保溫保濕。

1.2.5縮短消毒鋪巾時間在無菌物品準備妥當后再洗手消毒，盡量使消毒鋪巾時間縮短，減少患兒體表暴露時間及冷消毒液接觸時間。

1.2.6患兒靜脈輸液及輸血的加溫處理術中所輸液體應加溫至37 ℃輸入，血制品包括紅細胞、血漿在允許的情況下加溫輸注。

1.2.7術中溫鹽水灌洗腹腔增溫背馱式肝移植手術創面大，腹腔暴露面積廣，在不影響操作的前提下，用溫鹽水紗布墊覆蓋臟器，保溫及減少蒸發。在移植肝臟靜脈開放前放出移植肝的冷保存液并吸除，在開放循環后，及時應用37 ℃溫鹽水反復沖洗腹腔，使患兒的體溫盡快回升。

2　結　果

術前肛溫36.5～37.2 ℃，平均36.8 ℃；無肝期前肛溫36.2～36.5 ℃，平均36.3 ℃；無肝期肛溫36.2 ～36.3 ℃，平均36.24 ℃；新肝開放時肛溫36.1～36.2 ℃，平均36.14 ℃；新肝開放循環20 min后肛溫36.3～36.4 ℃，平均36.35 ℃；手術結束時肛溫36.3～36.7 ℃，平均36.5 ℃。整個手術全過程中體溫維持在36 ℃以上，無低體溫發生。

3　討　論

3.1肝移植術中發生低體溫的不良結局低體溫被定義為中心溫度<36.0 ℃[7]。據報道，術中低溫的發生率高達到70%[8]。肝移植手術由于時間長、創面大、術中大量液體交換、植肝期腹腔內需置入大量冰屑保護新肝等，是造成術中低溫的主要原因。小兒較成人體溫調節能力差，患兒體重低，相對體表面積大，散熱量大，肝移植手術中更容易出現低體溫。患兒體溫對手術及術后恢復有重大的影響。低體溫能導致術后并發癥增多，例如術后感染、凝血功能異常、酸堿失衡、復蘇延遲，增加患者在重癥監護室滯留時長，增加醫療費用。

術中患兒體溫降低，使患兒對麻醉藥的需求量降低，容易導致麻醉深度過深[9]；同時，低體溫可導致機體代謝率下降，延長術后患兒復蘇時間。有研究顯示[10]，低體溫可降低機體代謝率和氧耗，中心體溫每降低1 ℃，機體需氧量降低約7%，麻醉藥代謝明顯減慢，從而導致術后復蘇時間明顯延長；低體溫對心血管系統產生明顯影響。研究表明，中心體溫降低1.5 ℃，心動過速和心臟病的發生率可增加2倍。當中心體溫降至32 ℃時，患者可出現心律紊亂，甚至發生心搏驟停；低體溫可導致凝血酶活性下降，抑制內源和外源途徑凝血的發生，同時抑制血小板聚集功能，弱化凝血級聯反應，并可引起血小板數目減少[6]，導致失血量增加，增大了血液制品輸注的需求。而大量冷藏庫血的輸入會加重低體溫的發生發展，形成惡性循環；此外低體溫損害免疫功能(直接減弱中性粒細胞的氧化殺傷作用)。低體溫時，皮膚血流減少，流經皮膚組織的氧減少，從而使機體對創口感染的抵抗力降低[10]。

3.2肝移植手術導致患兒低體溫的原因

3.2.1環境因素手術室的室溫低，加快患兒的散熱，容易引起患兒體溫降低[5]。

3.2.2麻醉因素(1)肝移植手術全身麻醉時間長，麻醉藥物易引起體溫調節的紊亂。(2)全麻后，肌松藥抑制了肌束震顫，寒戰反射消失，機體保溫作用下降。(3)麻醉機控制呼吸，也會造成體溫從呼吸通路流失。(4)手術中輸入大量的晶體、膠體液、血液、藥物，液體交換導致低體溫。

3.2.3手術因素(1)肝移植手術消毒范圍大，消毒液蒸發容易增加患兒的熱量的散發。(2)肝移植的手術切口大，手術時間長，手術中蒸發和流失的體液、血液帶走大量的熱量[11]。(3)植肝期腹腔內需置入大量冰屑保護新肝。(4)人體在靜止狀態下的熱量主要是由肝臟提供的，無肝期人體產生的熱量減少。(5)供肝的冷保存，開放時經過肝臟的血液損失大量的熱量，新肝早期體溫降至最低，極易發生低體溫。

3.3體溫管理

3.3.1手術間溫度精準化管理術日提前2 h將手術間的溫度恒定在26 ℃，相對濕度維持在60%，保持術中溫濕度適宜。

3.3.2加溫毯和變溫水床的精準化管理采用身下型充氣式加溫毯，患兒入手術室前鋪于手術床上，上半身用小棉被覆蓋，設置減溫系統初始溫度為43 ℃，當核心溫度≥37℃時，該設備將自行降溫至38 ℃，鼓風機持續吹入經加熱的氣體直至手術結束。充氣式加溫毯下鋪置變溫水毯，手術前30min將水毯溫度設定在40 ℃，中心溫度高于37 ℃時，將水毯溫度調至38 ℃，水毯會循環的保持恒溫起到保溫及防壓瘡的作用。

3.3.3患兒靜脈輸液及輸血的精準化管理術前將術中所需要的液體放入37 ℃恒溫箱，確保手術時輸入的液體溫度為37 ℃。同時使用輸液加溫器進行加溫，溫度調至37 ℃，確保患兒輸入的血液、晶體和膠體溫度穩定在37 ℃。

3.3.4麻醉呼吸回路的精準化管理手術期間開啟麻醉呼吸回路加溫器，使呼吸氣保溫保濕。使患兒吸入溫濕度適宜的氣體，降低呼吸道的熱量散失。

3.3.5無菌手術臺的精準化管理消毒鋪巾后，將帶有集液袋的手術薄膜貼在患兒手術切口周圍，確保全層密閉式粘附，使手術中產生的液體及血液能夠全部流入集液袋，保證患兒的衣物及無菌巾處于干燥狀態，預防壓瘡和防止體溫降低。

3.3.6沖洗液溫度的精準化管理術前1 d將手術中需要使用的沖洗液放入37 ℃恒溫箱中，在新肝期用溫沖洗液反復大量沖洗腹腔，有利于幫助復溫。

4　小　結

小兒肝移植術是高難度的手術，是小兒終末期肝病治療的唯一有效而又成熟的手段。患兒在肝移植手術期間易發生低體溫，而低體溫對肝移植手術及預后有重要的影響。因此，根據肝移植手術的每個階段即肝移植術前、無肝期前、無肝期、新肝期、術后的不同特點進行精準化的溫度管理，有效控制了患兒肝移植術低體溫的發生。術前做好預防性保溫工作，加強術中的體溫監測、觀察和管理,實行精準化的體溫管理，可減少低體溫和手術并發癥的發生，是確保患兒肝移植手術順利進行的有效方法。

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(本文編輯劉學英)

Accurate temperature management in pediatric liver transplantation

ZHANG Mei-xue,LI Hui-juan

(Guangzhou Women and Children’s Medical Center,Guangzhou510180)

Objective:To investigate the measures of body temperature intervention in pediatric liver transplantation. Methods: Retrospectively analyzed and summarized the series of accurate temperature intervention measures taken in 6 cases of pediatric liver transplantation surgery patients. Results: Throughout the operation, the temperatures of six liver transplantation patients were all above 36 ℃ without any case of low temperature. Conclusion:Standardized temperature management could effectively prevent the occurrence of low body temperature, which was conducive to the smooth operation of liver transplantation.

Children;Transplantation of liver;Heat preservation; Low body temperature; Accurate temperature management

510180廣州市廣東省廣州市婦女兒童醫療中心

張美雪:女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.14.033

2016-02-15)