手術患者壓瘡危險因素與專用評估工具的研究進展

張晨 張穗

(廣州軍區武漢總醫院,湖北 武漢 430070)

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·綜 述·

手術患者壓瘡危險因素與專用評估工具的研究進展

張晨 張穗

(廣州軍區武漢總醫院,湖北 武漢 430070)

目的 手術患者壓瘡的預防評估一直是手術室護理工作的難題，圍術期患者壓瘡的危險因素來自多個方面，而現有的國際公認的壓瘡評估工具并不完全適用于手術室，筆者為尋找適合術中壓瘡評估的工具提供文獻數據支持。方法 通過對國內文獻進行回顧式分析，綜述大量有關手術患者壓瘡發生的危險因素與評估工具的文獻，系統歸納手術患者壓瘡的危險因素與專用評估工具的臨床應用效果，評價壓瘡危險因素與評估工具對減少壓瘡發生的影響關系，并進行分析、總結。結果 手術患者壓瘡的危險因素可概括為內源性因素和外源性因素兩大類。針對其危險因素，研究者自制的各類壓瘡評估量表各有優缺點，在臨床護理工作中均能夠提高護理人員的關注和警惕意識，起到一定的指導作用，但實效性不高，缺乏持續、動態的評估性和圍術期護理的系統性、完整性。結論 一個完整、標準、規范的專用評估工具能夠及時指導護士對手術患者采取科學、合理、具有針對性的壓瘡預防措施，有利于預防和減少圍手術期患者的壓瘡發生率，優化護理質量，并提高手術患者的生活質量。

術中壓瘡； 風險評估； 危險因素

Pressure ulcer during operation; Risk assessment; Risk factors

目前，從全球范圍來看，壓瘡的發生率與15年前相比沒有下降的趨勢，至今仍是護理學領域的難題[1]。壓瘡一旦發生，不僅給患者帶來痛苦、加重病情、增加病人和家屬的負擔，而且有的還會引起護理糾紛。國內外已將壓瘡的發生率作為評價護理質量的指標之一[2]。由于手術的特殊性，手術患者已成為院內壓瘡發生的高危人群，其發生率高達4.7%～66%，越來越多的護理人員開始關注術中壓瘡[3]。而快速準確的壓瘡評估是預防手術患者壓瘡的必要條件，制訂針對手術患者的壓瘡危險因素評估量表，使手術室壓瘡護理有科學的評價工具，已成為預防壓瘡管理所亟待解決的問題。但目前國內尚未出現較權威的手術壓瘡風險評估量表。因此，本文結合手術患者壓瘡發生的危險因素對各種評估工具進行綜述，為進一步研究手術患者壓瘡的風險評估提供依據。

1 手術中壓瘡的定義

美國壓瘡指導委員會(National pressure ulcer advisory panel, NPUAP)指出：壓瘡是指因壓力或壓力合并剪切力或摩擦力的作用，對骨凸出皮膚和(或)皮下組織造成的局部損害。手術中壓瘡是指患者在術后幾小時至6 d內發生的壓瘡，其中以術后1～3 d最多見。有報道[4]稱，手術病人局部壓力持續超過4 h將不可避免發生壓瘡，在美國，壓瘡發生率為總住院患者的4.3%，而報道手術中壓瘡的發生率高達4.7%～6.6%，國內尚缺乏相關的統計對比資料。術中壓瘡以I期為主，常發生在受壓部位術后1～2 d。一般最嚴重時達到II期，發生在初期組織損傷后2～6 d[5]。

2 手術患者壓瘡危險因素的分類

壓瘡評估量表的制訂必須以全面的影響因素為基礎和依據。目前，國內在術中壓瘡的相關文獻中，多數都選取已發生壓瘡的病例進行回顧性分析，查找術中壓瘡的影響因素，并依靠護理人員的經驗及主觀判斷進行評估，缺乏更加全面、分類、細致的總結及數據支持。筆者對大量文獻進行對比分析后，將術中壓瘡的危險因素總結為內源性因素和外源性因素兩大類，且兩類作用存在協同作用，會相互影響，從而加重手術患者壓瘡。

2.1 內源性因素 內源性因素指患者自身存在的影響壓瘡發生和發展的因素，為現實存在無法干預的因素，應體現在手術患者壓瘡評估量表的基礎評估部分。包括原發病和病情的嚴重程度、術前皮膚基本狀況、意識狀態、營養狀態、攝入結構和量、心理應激狀況、對壓瘡的認知、年齡、體形、體質指數(BMI)、排泄狀況、運動感覺功能、系統性疾病等[6-10]。上述風險因素均為經過χ2檢驗、t檢驗、Logistic分析后得出的結論。有學者[11]發現，男性患者發生壓瘡的相對危險度高于女性患者；也有研究認為男女患者的壓瘡發生率無差異。因此“性別”是否應納入評估項目有待進一步研究。

2.2 外源性因素 外源性因素指患者體外的對壓瘡發生和發展有明顯影響的因素，包括社會支持因素、經濟支持因素、環境因素、治療和護理因素等[6,11]。主要包括局部壓力、剪切力、摩擦力，術中溫度、潮濕情況、體位擺放引起的急性壓瘡、手術類型、麻醉方式、手術時間、手術禁食時間、血管活性藥物使用、術中出血量、術中生命體征的維持等。 其中影響因素較大的為手術中的特異性因素[12-15]：(1)手術體位 ：因體位引起的壓瘡占手術室安全隱患的第4位，采取側臥位的手術患者壓瘡發生率為61.54%，側臥位90°時，身體受壓部位的平均壓力峰壓可以達到28.17 kPa(210.72 mmHg)，而平臥位時壓力只有20.70 kPa(155.60 mmHg)。(2)手術時間:在9.29 kPa(69.75 mmHg)壓力下，組織持續受壓2 h以上就能產生不可逆損害。也有研究認為手術時間>2.5 h是壓瘡的危險指數；發現手術時間>4 h，每延長30 min會使壓瘡增加33%。(3)麻醉因素：有55%的患者在手術麻醉期間發生低氧血癥，β受體阻滯劑可使組織血流減少20%～30%，可能增加壓瘡的危險性。血液灌注缺陷或血流動力學改變引起組織缺氧，亦可增加術中發生壓瘡的危險。

3 現有的壓瘡風險評估工具

運用有效的壓瘡危險因素評估量表(Risk assessment scale,RAS)對手術患者的皮膚狀況進行客觀評估是壓瘡預防最關鍵性的一步[16]。目前，國內最常用的壓瘡危險因素評估量表有四種基礎評估工具，即Norton scale、Braden scale、Waterlow scale以及Braden修訂量表，國內亦有學者開始自行設計手術患者專用的壓瘡風險評估，但并沒有得到廣泛的推廣和應用，其有效性也需要進一步證實。徐德群[17]參考 Norton 壓瘡風險評估表自行設計壓瘡預報評估表，其評價內容包括:年齡、麻醉方式、營養狀況、著力點皮膚情況、手術體位、手術大概所需時間6個方面，總分 6～24分，分值越小，發生壓瘡危險性越高。18～24分者,發生壓瘡可能性較小；12～18分者可能發生壓瘡；6～12分者為壓瘡發生的高危患者。于患者手術前、手術中、手術后1～2 h進行評估，結果在1 608例手術患者中，344例手術患者評估分值為12～17分，無一例因護理措施不到位而發生壓瘡；213例手術患者評估分值為6～11分，有5例發生Ⅰ期壓瘡。曹建萍等[18]采用自制手術室壓瘡高危患者術前壓瘡風險評估表對患者進行評分，主要項目包括麻醉方式、體型、年齡、皮膚情況、手術時間和手術體位6個方面，總分6～24分，分值越低表示壓瘡的危險性越高。其界定范圍為：10分及以下為高度危險，11～16分為中度危險，17分及以上為輕度危險。采用評估單后在236例壓瘡高危患者中，220例無壓瘡發生，16例術后發生難免性壓瘡。錢維明等[19]通過對30名專家的3輪函詢后，參考Braden Scale和Waterlow Scale的相關指標，采用德爾菲法創建評估量表，將手術患者壓瘡風險評估工具分為3個一級指標和10個二級指標。其中一級指標有患者因素、手術因素、麻醉因素。一級指標中的患者因素又包括5項二級指標，即年齡、體質量指數、受壓點皮膚類型、活動能力、神經感覺障礙；手術因素包括手術體位、手術預計時間、術中施加外力、失血量；麻醉因素指麻醉方式。并在評估工具中詳細界定了每項指標的分值、標準差和變異系數。李霞等[20]依據四種基礎評估工具結合手術中引起壓瘡的高危因素，設計手術患者壓瘡評估表，共有8個項目，包括手術時間、體質量指數、皮膚狀況、摩擦力和剪切力、手術體位、末梢循環、營養、年齡，總分值為8～32分，輕度危險(23～25分)；中度危險(21～23分)；重度危險(<20分)。評分≤25分應采取預防壓瘡的措施，并告知患者家屬，簽署知情同意書。趙丹等[21]設計的手術患者皮膚評估單中包含了容易出現壓瘡的皮膚部位，將不同程度的壓瘡分為“良好、壓紅、水皰、破潰、壞死、結痂、癤腫、感染、缺損、水腫及其他”11個等級評價，同時記錄患者的基本信息、手術時間、體位、術前、術中及術后的皮膚情況。此評估單不僅包括圍術期對壓瘡的評估，還包括其他異常皮膚情況，提示護理人員關注其他手術室特有危險因素可能對患者造成的皮膚損害。

4 結果

結合手術患者壓瘡危險因素分析，上述幾種評估工具對手術患者壓瘡的預防均起到了良好的效果，但也存在一定的弊端，雖然在臨床對比試驗中能夠起到有效的防止術中壓瘡的作用，但如評估項目均不夠全面，項目分值界定缺乏一定的科學研究數據支持。評估工具在一定程度上可以提高護理人員對手術患者壓瘡的重視程度，進而采取一定的防護措施，不過由于現有評估工具本身的局限性，其在臨床應用中沒有起到準確而有針對性的效果。其中錢維明等[19]設計的評估工具相對比較全面且準確，但缺乏一定的動態評估性。壓瘡危險因素評估工具的評估項目應包括被認為是壓瘡發生的最關鍵的因素，并且量表應具備容易和準確地預測發生壓瘡危險性的能力[22]。 據目前大多數據研究所知，術中壓瘡發生的相關因素，如體質量、年齡、身體營養狀況、室溫和體溫等因素是可以通過具體的指標來衡量和判定其影響力大小的，但是手術中的特異因素，如手術時間、手術體位這兩個高危因素我們不能單一的，用時間的長短來衡量壓瘡發生率的高低。因為決定手術的時間長短、手術體位擺放的正確與否，是一個綜合性的、整體性的問題，它涉及手術的復雜性、難易程度、患者的身體狀況以及手術室各個工作人員之間的工作配合等因素。應該進一步證實影響因素的科學性，明確術中壓瘡的危險因素，為制訂嚴謹的壓瘡危險因素的評估工具提供依據。手術中壓瘡的預防和護理是一個延續的動態過程，需要作為手術室護士的我們細心、認真地面對。臨床上應用的評估表也很多，但真正適用于手術中患者的評估表還需我們在實際工作中不斷地總結和提煉，具體問題具體分析并加以改良。對患者術中壓瘡發生的危險性進行科學和全面綜合地評估，針對不同原因采取個體化、針對性的護理措施，同時規范手術過程中各項操作，在手術過程中動態地評估患者，妥善地處理出現的問題，力爭使手術中壓瘡的發生率降至最低，從而提高手術室護理工作質量，真正為患者提供滿意的服務。

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張晨(1988-)，女，湖北，本科，護師，從事手術室護理工作

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10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.007

2016-03-17)