經陰道自然腔道內鏡輔助腹腔鏡重復腎輸尿管切除術的護理

劉蘭英 蒙美英 李莉莉 冉慕雅 彭恬 劉佛林 張國璽 鄒曉峰

(贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科 ,江西 贛州 341000)

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經陰道自然腔道內鏡輔助腹腔鏡重復腎輸尿管切除術的護理

劉蘭英 蒙美英 李莉莉 冉慕雅 彭恬 劉佛林 張國璽 鄒曉峰

(贛南醫學院第一附屬醫院泌尿外科 ,江西 贛州 341000)

目的 探討經陰道自然腔道內鏡手術(NOTES)輔助腹腔鏡重復腎輸尿管切除術的護理。方法 回顧性分析2013年10月-2015年7月施行4例經陰道NOTES輔助腹腔鏡重復腎輸尿管切除術的臨床資料。術前做好心理護理，完善檢查，明確診斷，做好充分的皮膚、腸道及陰道準備為手術創造有利條件。術后嚴密觀察生命體征，預防腎創面出血及尿性囊腫，預防壓瘡及深靜脈血栓等臥床并發癥。 結果 4例手術均成功，術中、術后均未出現嚴重并發癥，手術創傷小、恢復快、療效確切、體表不留疤痕、美容效果佳且不影響術后性功能，手術效果滿意。結論 術前積極準備、術后嚴密觀察病情，做好各引流管的護理，積極預防術后并發癥的發生，能提高手術療效，促進患者康復。

經自然腔道內鏡手術; 經陰道途徑; 重復腎輸尿管切除術; 護理

Natural orifice endoscopic surgery; Vaginal route; Repeat renal ureter resection; Nursing

隨著單孔腹腔鏡技術、經自然腔道內鏡手術(Natural orifice translumenal endoscopic surgery，NOTES)等新型腹腔鏡技術的發展，國內已有學者探討經臍單孔腹腔鏡半腎切除術治療小兒重復腎輸尿管[1]。國外則有學者嘗試行經陰道混合NOTES半腎切除術治療成人重復腎[2]。我們在成熟開展經陰道NOTES腹腔鏡下腎及腎部分切除術[3-4]基礎上，成功開展4例經陰道NOTES輔助腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術[5]，效果滿意?，F將圍手術期護理經驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者共4例。均為已婚已育女性、自然分娩。年齡分別為28歲、32歲、37歲、21歲。體質量指數(BMI)分別為26.48、20.82、19.23、24.33 kg/m2。左側3例，右側1例。上組重復腎輸尿管3例，下組重復腎輸尿管1例。合并患側腰部疼痛3例，反復發作尿路感染、尿痛1例。術前均行IVU、CT或MRI確診。對側腎功能無異常。術前均經醫院倫理委員會批準并獲患者及家屬知情同意。

1.2 手術方法 患者均采用全麻。截石位，患側墊高約60°。于左右臍緣內側置入5 mm和10 mm套管及操作器械，自陰道后穹窿置入5 mm或10 mm套管及5.4 mm加長遠端可彎曲(四方向)腹腔鏡。沿Toldt線切開側腹膜，再切開Gerota's筋膜，顯露患腎，于髂血管前緣游離出擴張增粗的重復輸尿管，分離至盆腔低位后離斷。再向上沿重復輸尿管游離重復積水腎，游離并離斷重復腎血管，將重復積水腎切除。標本裝袋，擴大陰道后穹窿切口后取出。分別自臍和陰道切口留置腹腔及盆腔引流管[5]。

1.3 結果 本組4例手術均順利完成，術中、術后未出現嚴重并發癥，術后恢復快，腸道功能恢復時間分別為1 d、2 d、1 d、1 d；術后住院時間分別為8 d、6 d、7 d、7 d。療效確切，術后復查CT均無腎周尿囊腫或腎周積液形成；臍部及陰道后穹窿切口均“Ⅱ/甲”愈合。術后隨訪3～24個月，均無切口疝形成，臍部瘢痕不明顯，達到美容效果；不影響術后性功能，女性性功能指數(FSFI)分別為29.1 d、26.7 d、28.4 d、27.4 d。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 完善術前檢查 入院后協助完善術前常規檢查，彩超、IVU、MRI或CT泌尿系水成像(MRU或CTU)、腎核素掃描評估，逆行膀胱尿道造影檢查明確有無膀胱輸尿管返流。以明確診斷、鑒別疾病，評估雙腎功能。耐心向患者解釋各種檢查目的及必要性，以取得患者和家屬的積極配合。

2.1.2 心理護理 手術須經女性陰道這一敏感隱私部位完成，患者往往對術后是否會影響夫妻正常性生活存有顧慮。充分尊重患者的知情權及選擇權，給予針對性的心理疏導，介紹經陰道NOTES手術與普通腹腔鏡和傳統開放手術比較的優缺點，經陰道NOTES手術具有創傷小、恢復快、療效確切、美容效果佳的優勢，并強調不影響正常夫妻性生活和發生子宮脫垂等并發癥[6]，同時配合醫師為患者作術前FSFI評估以便術后對照。通過有效的護患溝通，減輕患者焦慮，增強治療信心，以良好的心態接受手術治療。

2.1.3 腸道準備 因直腸與陰道緊密毗鄰，行經陰道NOTES時應慎防其損傷。充分的腸道準備非常重要。術前常規行腸道準備，以利腸管損傷一旦發生后可同期修補[3]；同時可排除腸內積氣積便，防止麻醉后肛門括約肌松弛，大便排出污染術區、手術環境及術后腹脹。本組患者均遵醫囑于術前3 d開始行腸道準備，口服諾氟沙星膠囊0.2 g，bid；甲硝唑片0.4 g，tid；術前第3、2天全流質飲食，術前1 d禁飲、禁食并靜脈營養，術前晚口服瀉藥導瀉，術晨清潔灌腸。腸道準備期間加強安全護理，防止跌倒、虛脫、低血糖等安全意外情況發生，并注意補充維生素K。

2.1.4 皮膚及陰道準備 手術需要經臍緣內側置入套管及操作器械，而臍孔容易藏污納垢，為預防臍部切口感染及外源性腹腔感染，須做好臍部的皮膚準備。我們從術前3 d開始選用石蠟油→肥皂水→3%雙氧水→0.5%碘伏的操作程序對臍部進行清潔，對于不易清潔的深凹型臍孔采取延長石蠟油的浸泡時間。在體毛不影響手術操作的情況下不必常規剃毛[7]，術晨只要剪去影響手術操作的毛發進行術野皮膚清潔即可。陰道是實施NOTES技術的主要手術路徑及手術標本的取出通道，而陰道直接與外界相通為有菌區，充分的陰道準備是避免發生逆行感染及陰道切口感染的關鍵。術前3～4 d開始行陰道沖洗，予0.5%碘伏棉球陰道擦洗，bid；術日晨再次用0.5%碘伏棉球擦洗陰道。擦洗前觀察有無陰道感染及宮頸糜爛等情況，如有則報告醫生先行抗感染治療或改為其它手術方式；擦洗時注意擴陰器充分暴露陰道、宮頸、后穹窿，在陰道皺襞與穹隆部須反復旋轉擦拭。通過上述細致的護理措施，本組4例臍部及陰道后穹窿切口均愈合良好，未發生逆行盆腹腔感染及陰道切口感染。

2.2 術后護理

2.2.1 常規護理 患者返回病房后取去枕平臥位6 h，嚴密監測生命體征，低流量氧氣吸入6～8 h，并指導患者深而慢呼吸，促進術中制備氣腹蓄積CO2排出。注意患者有無煩躁、疲乏、心律不齊、面色青紫等高碳酸血癥癥狀表現，必要時作血氣分析。

2.2.2 臍部及陰道傷口的觀察護理 重點觀察腹部有無膨隆及臍部敷料有無滲血、滲出量、顏色及性質等出血情況。如有滲出及時更換敷料，如短時間內滲出量大、顏色較紅，應及時報告醫生，警惕因出血量過多導致失血性休克及防止切口感染。陰道內術后常規填塞凡士林油紗壓迫陰道后穹隆切口起預防性止血作用。術后24 h內觀察陰道內填塞紗布的滲血及陰道流血情況。部分患者可因填塞引起會陰部墜脹不適，應予說明，指導分散注意力。本組4例陰道內填塞油紗布期間均未出現會陰部墜脹不適。術后24～48 h取出陰道內填塞紗布時，用無齒鑷夾住紗布一端慢慢拽出，注意動作宜輕柔，防止出血及盆腔引流管意外帶出。指導患者保持會陰部的清潔，勤換會陰墊及內褲，每日用0.25%的碘伏棉球行會陰沖洗2次，預防感染。

2.2.3 引流管護理 患者術畢分別自臍和陰道切口留置腹腔及盆腔引流管，常規留置導尿管。術后應標識好管道名稱及留置日期，妥善固定,定時擠捏，防止受壓、折疊、脫落，保持引流通暢，觀察記錄引流液的量、色、質。嚴密觀察尿色，準確記錄尿量，如有異常及時報告醫生處理。0.25%碘伏棉球會陰擦洗，2次/d，可有效預防泌尿系感染。

2.2.4 活動指導 為預防剩余腎創面繼發出血和下垂，術后早期制動并需臥床休息1～2周；告知患者及家屬臥床的重要性，以取得患者及家屬的理解和配合。臥床期間夯實基礎護理，做好一切生活護理, 保障患者身心舒適，健側臥位與平臥位交替，Q 2 h軸線翻身，配合下肢壓力梯度治療儀治療，2次/d，預防深靜脈血栓形成。必要時給予霧化吸入，及時清除呼吸道分泌物，預防墜積性肺炎。

2.2.5 尿漏的觀察與護理 經陰道NOTES重復腎輸尿管切除術后有可能發生尿漏[5]，須嚴密觀察。護理中密切觀察尿量及色澤，若尿量減少而腹腔引流液增多且顏色較淡，應考慮尿漏的可能，及時匯報醫生?？蓢诨颊吒淖凅w位，患側抬高；注意保持留置導尿引流通暢，避免下尿路堵塞引起腎盂內壓力增高，加大尿漏發生率。本組4例經嚴密觀察，均未發生尿漏；復查CT均無腎周尿囊腫或腎周積液形成。

2.3 出院指導與隨訪 指導患者術后1～2月內仍以休息為主，3個月內限制彎腰、扭腰等腰部劇烈活動，保持傷口清潔干燥，避免碰撞術側腎臟。指導宜進食清淡、易消化、富含營養的飲食，以增強抵抗力。督促定期復查B超及腎功能，術后3個月返院復查評估PSAQ及FSFI。

3 小結

對經陰道NOTES輔助腹腔鏡下重復腎切除術患者進行認真、細致的護理，積極做好充分的術前準備能為手術順利進行創造必要條件；針對術后可能發生出血、尿漏、剩余腎功能損害等并發癥，術后應嚴密觀察病情，做好各引流管的護理，可促進患者早日康復，提高手術療效；同時做好出院宣教、隨訪評估，使手術效果得以優化。

[1] 周曉光, 周輝霞, 馬立飛, 等. 經臍單孔腹腔鏡和傳統后腹腔鏡重復腎半腎切除術治療小兒重復腎輸尿管畸形的病例配對研究[J]. 微創泌尿外科雜志, 2013(2):310-312.

[2] Sotelo R, Giedelman C, Carmona O, et al. Hybrid-NOTES transvaginal hemi-nephrectomy for duplicated renal collecting system in the adult patient[J]. Actas Urol Esp, 2011, 35: 363-367.

[3] Xue YJ, Zou XF, Zhang GX, et al. Transvaginal natural orifice transluminal endoscopic nephrectomy in a series of 63 cases: stepwise transition from hybrid to pure NOTES[J]. Eur Urol, 2015, 68(2): 302-310.

[4] 王曉寧, 張國璽, 鄒曉峰, 等. 經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下腎部分切除術的臨床研究[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(3): 192-195.

[5] 劉佛林, 薛義軍, 鄒曉峰, 等. 經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下重復腎輸尿管切除術三例報告[J]. 中華泌尿外科雜志, 2015, 36(9): 710-711.

[6] 鄒曉峰, 吳玉婷, 張國璽, 等. 經陰道自然腔道內鏡手術輔助腹腔鏡下腎切除術對女性性功能及生活質量影響的前瞻性研究[J]. 中華泌尿外科雜志,2014, 35(7): 531-534.

[7] 李莉莉, 蒙美英, 劉蘭英, 等. 10例經陰道純自然腔道內鏡腎切除的圍期手術期護理[J]. 中華護理雜志, 2013, 48(3): 204-206.

劉蘭英(1976-)，女，江西贛州，本科，副主任護師，副護士長，從事泌尿外科臨床護理工作

鄒曉峰，E-mail：gyfyurology126.com

R473.6，R692.1+1

B

10.16821/j.cnki.hsjx.2016.17.015

2016-01-15)