內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析

許永春，李婷婷，萬　巧，孫　莉，李兆申

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·論著·

內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析

許永春1，李婷婷1，萬巧1，孫莉1，李兆申2

[摘要]目的評價內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的安全性和有效性。方法分析63例食管靜脈曲張破裂出血以內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療及隨訪情況,總結治療成功率、并發癥及再出血發生率等。結果內鏡套扎術治療63例食管靜脈曲張破裂出血止血成功率100%(63/63)，早期再出血率1.6%(1/63),早期并發癥發生率7.9%(5/63)。聯合口服β-受體阻滯劑繼續治療，63例隨訪6～18個月，平均12個月，再出血發生率為6.3%(4/63)，6個月生存率為98.4%(62/63)。結論采用內鏡套扎術聯合口服β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血簡便安全，止血效果肯定，值得推廣應用。

[關鍵詞]食管靜脈曲張；套扎治療；β-受體阻滯劑；臨床療效

作者單位：1. 330002江西南昌，解放軍94醫院消化內科；2. 200433上海，第二軍醫大學附屬長海醫院消化內科

引用格式：許永春,李婷婷，萬巧，等.內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血的臨床療效分析[J].東南國防醫藥，2016,18(1):44-46.

食管靜脈曲張(endoscopic variceal，EV)破裂出血是肝硬化嚴重的并發癥之一，可進一步引起肝性腦病、肝腎綜合征甚至肝功能衰竭等，是肝硬化的主要死亡原因。目前，內鏡食管靜脈曲張套扎治療術(endoscopic variceal ligation，EVL)逐步成為預防及治療肝硬化食管靜脈曲張破裂出血的首要手段，一定意義上可以代替斷流手術[1-2]。但其并不能降低門脈高壓，再出血復發率高。而β-受體阻滯劑雖不能消除曲張的食管靜脈，但能有效降低門脈壓，減少再出血發生。本研究對63例急診的食管靜脈曲張破裂出血采用內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療，效果理想，現就療效進行總結分析并評估其安全性。

1對象與方法

1.1研究對象解放軍94醫院2012年1月-2015年6月以上消化道出血入院,經胃鏡檢查明確為肝硬化食管靜脈曲張破裂出血，行食管靜脈曲張內鏡套扎治療患者63例，其中男41例，女22例；年齡28～67歲，平均51歲。綜合病史、檢查確診為肝炎后肝硬化36例、血吸蟲性肝硬化11例、酒精性肝硬化10例、特發性肝硬化4例、原發性肝癌2例。靜脈曲張程度中度17例，重度46例。其中7例已行脾切除和門脈斷流術。以Child-Pugh分級為A級9例，B級31例，C級23例。所有病例均在急診入院后48 h內行內鏡套扎治療。另有6例出血量大，病情嚴重，或完全不能耐受內鏡治療患者，在全身靜脈麻醉氣管插管條件下成功行經內鏡套扎治療術。

1.2治療方法

1.2.1主要器械采用日本PENTAX公司i-5000型電子內窺鏡系統與EG-29i10高清電子胃鏡，美國Cook公司六連環套扎器。

1.2.2術前準備患者術前均禁食禁水，監測脈搏、血壓及指脈氧含量。根據中華醫學會消化病學分會、肝病學分會、內鏡學分會2015年聯合發布的最新肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南，予持續泵注醋酸奧曲肽(遼寧諾維諾制藥股份有限公司)0.6 mg，1次/12 h，以降低門靜脈壓力。必要時輸血使血紅蛋白在70 g/L以上，收縮壓維持至90～100 mmHg。選擇活動性出血間歇時期，病情相對平穩時候進行經內鏡套扎操作。

1.2.3手術方法手術前先行常規胃鏡檢查，明確上消化道出血原因、食管靜脈曲張程度、出血部位，明確有無靜脈血栓及胃底靜脈曲張。檢查結束后，胃鏡安裝套扎器后再次進入胃腔，逐步退鏡，在賁門開始選擇有紅色征狀或血栓形成的顯著曲張靜脈遠端先結扎，隨后依次螺旋式結扎近端曲張靜脈。對于有活動性出血，用冰生理鹽水沖吸暴露清晰手術視野，盡可能快速吸引出血部位，用橡皮圈結扎有活動性的出血靜脈，并可在該曲張靜脈近端補充套扎牢靠。對于出血量大、生命體征不穩定或不能耐受內鏡診療患者，可以選擇全身麻醉氣管插管條件下進行內鏡套扎治療。

1.2.4術后管理患者術后均禁食24 h，逐漸改為流質、半流質飲食，同時予持續泵注醋酸奧曲肽0.6 mg，1次/12 h，并予奧美拉唑(江蘇奧賽康制藥股份有限公司)40 mg，靜脈滴注，1次/8～12 h。第3天開始予β-受體阻滯劑心得安口服以防止再出血，心得安初始劑量10 mg， 1次/d；逐漸增加至2～3次/d，每次10 mg，使基礎心率降低25%。

術后定時隨訪，評價手術結果。內鏡結扎后出血停止為止血成功；2周內再次發生嘔血或黑便，經胃鏡證實為食管靜脈曲張破裂所致為早期再出血；3個月以后發生的食管靜脈曲張破裂出血為遠期再出血。

2結果

本組63例患者，均因出現嘔血、解黑便等上消化道出血癥狀急診，入院后48 h內全部在活動性出血間歇期內行急診內鏡檢查，所有病例內鏡檢查都發現存在不同程度活動性出血，入院后48 h內行內鏡套扎手術，其中56例用了一個六環套扎器，7例用了兩個六環套扎器。首次套扎止血成功63例(100%)，早期再出血率1.6%(1/63)，即1例套扎術后3 d再次出現出血現象，再次套扎治療后出血停止。早期并發癥發生率7.9%(5/63)，1例在內鏡治療過程中嘔吐劇烈，出現左眼眼眶內出血，左眼球腫脹，治療后好轉；4例內鏡套扎術后出現較為顯著胸骨后疼痛不適，對癥止痛治療后漸緩解。本組全部63例術后2~3個月復查內鏡，其中7例仍存在中或重度食管靜脈曲張，遂行二次內鏡下套扎治療術。全部病例隨訪6～18個月，平均12個月。6個月生存率為98.4%(62/63)，1例原發性肝癌，內鏡套扎治療術后3個月，肝功能衰竭死亡。3個月以后發生的遠期再出血發生率為6.3%(4/63)。

3討論

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化嚴重的并發癥，也是肝硬化主要的死亡原因，首次出血1年再出血率可達60%～80%，迅速有效地預防及控制大出血對降低死亡率有很重要的臨床意義[3]。目前在臨床基層醫院大多采用內科制酸止血藥物治療、手術治療或急診采用三腔二囊管壓迫止血，藥物治療往往使很多患者最終仍然反復出血，而急診情況下外科干預手術風險大，患者死亡率高；采用三腔二囊管壓迫治療患者痛苦大，拔管后再出血等并發癥發生率高。我們采用內鏡套扎術聯合口服β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張破裂出血，簡便安全，止血效果理想。中華醫學會感染病學分會、肝病學分會2015 年年會所發布的最新一版“肝硬化門靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防治指南”中亦提出，未接受一級預防的患者，二級預防可選擇非選擇性β-受體阻滯劑或內鏡單獨治療或二者聯合治療。

本組病例采用經內鏡套扎止血率達100%，高于文獻報道[4]。僅1例為肝炎后肝硬化患者，Child-Pugh分級為C級，首次套扎治療后當日出血停止，第3天再次出現出血現象，再次套扎治療后出血控制。結扎術后少數患者出現顯著胸骨后疼痛，對癥止痛治療后緩解；僅1例內鏡治療過程中嘔吐劇烈，出現左眼眼眶內出血，左眼球腫脹，治療后好轉，其余病例未見其他不良反應。內鏡套扎治療術后第3天開始口服心得安防治再出血治療，每次10 mg，初始每天1次，逐漸增加劑量每天2～3次，使基礎心率降低25%。63例隨訪6～18個月，平均12個月，再出血發生率為6.3%(4/63)，6個月生存率為98.4% (62/63)。

在臨床具體運用內鏡套扎術聯合β-受體阻滯劑治療食管靜脈曲張出血中，我們體會需注意以下幾個方面：①術前充分評估、交代病情，告知患者及親屬內鏡套扎治療過程中可能的風險，對于病情危重或不能耐受內鏡患者，可在全身麻醉氣管插管條件下行經內鏡套扎治療。②術前胃鏡檢查明確出血原因，對于合并有顯著胃底靜脈曲張者慎行食管靜脈曲張套扎治療，避免食管靜脈套扎治療后胃底曲張靜脈壓力增加而破裂大出血[5]。③在活動性出血情況下實施操作，應經內鏡吸引或沖洗充分暴露手術野，發現出血部位，套扎操作應快速準確，盡可能第一環結扎住出血部位；急診情況下，以控制活動性出血穩定病情為原則，無需勉強結扎所有曲張靜脈[6-8]。④在出血量大，內鏡檢查無法找到出血點情況下，可在賁門四壁分別結扎四個點，發現明確紅色血栓部位，可選擇血栓部位上下方分別結扎。⑤套扎術后1周左右圍手術期內，為皮圈脫落再出血危險期，應注意飲食嚴密觀察病情[9-10]。⑥口服β-受體阻滯劑心得安初始可小劑量，再逐漸增大劑量，并注意不隨意停藥[11-12]。

總之，采用內鏡套扎術治療食管靜脈曲張破裂出血是一種操作較為簡便、安全及止血效果肯定的救治方法，聯合口服β-受體阻滯劑，能降低門脈壓，減少再出血發生，療效理想，值得臨床推廣。

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(本文編輯：張仲書；英文編輯:王建東)

The clinical efficacy of emergency endoscopic ligation and β-adrenergic blocker for esophageal varices bleeding

XUYong-chun1,LITing-ting1,WANQiao1,

SUNLi1,LIZhao-shen2.1.DepartmentofGastroenterology, 94HospitalofPLA,Nanchang,Jiangxi330002,China； 2.DepartmentofGastroenterology,ChanghaiHospital,SecondMedicalUniversity,Shanghai200433,China

[Abstract]ObjectiveTo evaluate the clinical efficacy of endoscopic vaficeal ligation(EVL) and β-adrenergic blocker for esophageal varices bleeding. MethodsData of 63 patients with esophageal varices bleeding who received EVL and β-adrenergic blocker was retrospectively studied. The treatment success rate, complication occurring rate and rebleeding rate were evaluated. ResultsThe hemostatic rate was 100%(63/63). Early rebleed-ing rate was 1.6%(1/63). The total incidence rate of complications was 7.9%(5/63). 63 cases were given sequential oral β-adrenergic blocker. With an average of 12 months’ follow-up (ranging from 6 to 18 months), the rate of rebleeding was 6.3%(4/63) and six-month survival rate was 98.4%(62/63). ConclusionEVL combined with β-adrenergic blocker for esophageal varices is effective, convenient and less invasive. It is worthy of popularization and application.

[Key words]esophageal varices; ligation; β-adrenergic blocker; clinical efficacy

(收稿日期：2015-10-02；修回日期：2015-11-19)

通訊作者：李兆申，E-mail：zhsli@shtel.net.cn

[中圖分類號]R571.3

[文獻標志碼]A

doi：10.3969/j.issn.1672-271X.2016.01.013