1例腸套疊、腎病綜合征、高鉀血癥術后并發自發性左腎破裂行持續床邊腎臟替代療法的護理

查全萍　揭園琴　李文蕊　黃小娟

350025　福州市　南京軍區福州總醫院普通外科

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1例腸套疊、腎病綜合征、高鉀血癥術后并發自發性左腎破裂行持續床邊腎臟替代療法的護理

查全萍揭園琴李文蕊黃小娟

350025福州市南京軍區福州總醫院普通外科

持續床邊腎臟替代療法技術(CRRT)臨床應用目標是清除體內過多水分，清除體內代謝廢物、毒物，糾正水電解質紊亂，確保營養支持。模仿人的自然腎功能，維持患者的廢物清除，體液平衡，使內環境得到持續的穩定。CRRT不僅能夠清除全身炎癥反應綜合征，同樣可以排出全身多余的水分，可以明顯改善重要臟器功能[1]。然而，該項技術在術后應用領域報道較少。我科ICU于2014年12月18日收治1例19歲腸套疊，既往腎病綜合征、高鉀血癥病史，在術后第11天自發性左腎破裂，并發MODS的年輕女性患者，該患者的內環境失衡、水、電解質及酸堿等多項平衡被打亂，給原發病的治療增加了困難。術后患者行CRRT治療17 d(每隔56～68 h暫停1次，更換血液凈化管路及濾器)，取得了滿意的治療效果，CRRT除了清除體內多余的尿素氮等低分子毒素，同時也有效的清除了炎癥介質?，F將護理方法報道如下。

1病例介紹

患者，女，19歲，主因中上腹疼痛伴嘔吐3 d，便血2 d余于2014年12月16日進食后突發中下腹部劇烈疼痛，臍左側可觸及腫塊，伴嘔吐3～5次，嘔吐物為胃內容物。遂于外院行腹部彩超，彩超示腹腔內同心圓征的包塊，考慮腸套疊，予抗炎等保守治療后，12月18日轉診我院行全腹部CT平掃+三維重建，診斷：(1)小腸改變，考慮腸套疊。(2)膽囊炎。(3)子宮直腸窩積液。患者既往腎病綜合征病史10余年，長期服用來氟米特 10 mg，每日1次，強的松45 mg，每日1次治療,于12月18日23∶32急診入院。實驗室檢查：血鉀(ISE法)8.10 mmol/L,白細胞計數21.3×109/L；腎功能：尿素9.04 mmol/L。急診行血液濾過治療3 h后，于12月19日6∶30急診行剖腹探查+部分小腸切除術，術中見距空腸起始部10 cm處一巨大腸袢，長約30 cm,兩端可見腸管及腸系膜套疊，套疊腸管末端距回盲部約160 cm，考慮腸管套疊時間長，部分腸管壞死，行小腸部分切除術，兩斷端小腸行端端吻合。于10∶15返回病房，測體溫36.6 ℃，心率100～126次/min，血氧飽和度82%～88%，血壓99～129/50～85 mmHg。遵醫囑給予進口呼吸機面罩加壓給氧，抗炎、補液等對癥處理，患者突發咳粉紅色泡沫痰，雙肺濕啰音明顯，請腎內科、呼吸內科急會診后，明確該患者符合CRRT治療指征，術后早期行CRRT治療可去除炎癥介質及過負荷液體，改善臟器功能，提高生存率，于11∶00開始行CRRT。12月30日8∶40突然出現左側腰背部劇烈痛疼，心率波動在100～130次/min，血壓下降到83～98/44～57 mmHg，匯報醫師后，于16∶05暫停床邊血透并還血，于16∶20前往CT檢查：全腹部CT平掃+增強+三維重建示：(1)原腸套疊行病變腸管切除術后，現小腸腸管呈術后改變，盆腔積液較前減少。(2)左腎及周圍改變，考慮左腎破裂伴出血。(3)腹水較前進展。(4)膽囊炎。于23∶00行左腎切除術，探查腎周充滿血凝塊及陳舊性血液，約300 ml，將血凝塊及陳舊性血液清除后，充分游離腎臟，見左腎大小約12 cm×6 cm×4 cm，色發白,并可見腎臟外側段長約4 cm×0.5 cm裂口，無法進行修補，決定行左腎切除術，術后患者安返病房，給予抗感染、血液透析等治療。采用費森尤斯人工合成模血液透濾器AV600S(濾器+管路體外容量約為200 ml)，采用靜脈-靜脈透析+濾過連續靜脈-靜脈血液透析濾過方式進行CRRT治療，防止術后出血應用低分子量肝素鈣3000 U，前1～3 d在治療過程中抗凝不足因多次管路或濾器凝血被迫結束治療，患者出現容量過多的表現，病情仍危重，術后第4天開始給予同量低分子量肝素鈣追加400 U全身抗凝，血流動力學穩定，再未出現抗凝不足而導致管路或濾器凝血阻塞，第5天雙肺濕啰音減少，術后第6天患者主訴排氣、排便，遵醫囑給予少量溫開水及米湯口服，主訴無腹疼腹痛脹等不適，術后第7天肺濕啰音消失，停止進口呼吸機面罩加壓給氧，改為雙鼻吸氧管吸氧2～3 L/min，自主呼吸平穩，血氧飽和波動在96%～100%，血鉀(ISE法)由8.10 mmol/L下降到4.7 mmol/L，取得良好效果，術后第18天遷出ICU病房。

2護理

2.1腎臟替代療法過程中護理

2.1.1做好體溫管理盡管在腎臟替代療法過程時會有血液加溫管路，但管路溫度>38 ℃時可能會造成加溫段管路內的血液紅細胞被破壞，因此將體外血液加溫器控制在37.5～38 ℃。該患者持續床邊腎臟替代療法，因管路較長體外血液容量為200 ml左右，在進行CRRT治療時存在體溫偏低的表現，早期容易引起寒戰。我科進行人性化管理，將患者置于單間病房，提高室內溫度，以10 cm海綿墊做為床墊并給予熱水袋或電熱毯保暖，使用熱水袋時防止燙傷，使用電熱毯時注意溫控及注意事項，進行持續肛溫監測，肛溫維持在36.8～37.2 ℃。在日常治療護理過程中集中各項操作，避免過度暴露引起體溫波動，回血管路始終保持在加溫槽或放入棉被內，保證回到體內血液的溫度及CRRT過程中患者體溫的穩定。

2.1.2做好導管護理，預防導管相關性血流感染(CRBSI)患者使用鎖骨下靜脈和股靜脈穿刺置管雙腔血透導管。置管部位的細菌密度與感染有直接關系，鎖骨下靜脈的細菌定植發生率最低，所以我們選擇鎖骨下靜脈置管。深靜脈置管及雙腔血透導管均為血管通路，在維護過程中，洗手、無菌操作，正確選擇消毒劑，合理更換敷料。穿刺處一般使用透明、半透明性聚安敷料，如敷料潮濕、松動或受到污染時應及時更換，對于高熱出汗或導管處血液滲出較多時，宜首選紗布更換[2]。醫護人員的嚴密觀察及標準和規范性的操作，嚴格管理與預防措施體系的建立對降低血管內導管感染至關重要?；颊呶唇o予鎮靜，股靜脈置管下肢輕微活動，就會出現管貼壁或管道移位，導致血流不暢，應及時調整置管，注意觀察股靜脈導管外露長度，防止移位和外滑。避免在回血端抽血標本，為保證管路通暢，班班觀察及宣教尤為重要。選擇合適的導尿管非常重要，保持密閉的無菌引流系統，每日2～3次的尿道口護理，尿袋的位置低于膀胱水平，盡可能排空尿袋。

2.1.3抗凝護理在腎臟替代療法過程中，個體化選擇合適的抗凝和劑量，達到充分、合理抗凝療效，每日2次的抽血檢查血氣分析及生化(7∶00，19∶00)、監測激活全血凝固時間等情況，觀察全身有無出血傾向，發現問題及時處理，動靜脈抽血后在穿刺處加壓壓迫5～10 min，未見有出血、血腫等發生。

2.1.4腎臟替代療法容量管理在正式腎臟替代療法之前血容量要穩定，患者心率、血壓趨于正常范圍內，腎臟替代療法初期遵醫囑將血流速度設置在1000～1500 ml/h，超濾以50 ml/h，并給予晶體液和膠體液交替靜脈輸注補充血容量，觀察1～2 h后，患者生命體征平穩，血流速度及超濾由小量逐漸加大血流量到1900～2400 ml/h，超濾增到100～120 ml/h，并給予進口呼吸機支持。輸注液體要精確控制，每1～2 h監測并記錄置換液、透析液和廢液的容量，確保液體平衡。

2.1.5加強基礎護理和生活護理此患者身高155 cm，體重45 kg，因體重較輕，病情危重，生活不能自理，因腹部切口及各管路活動受限，不敢用力咳痰，應加強口腔護理，濕化、霧化、叩背、及時排除痰液，保持呼吸道通暢，以預防肺部感染尤其重要。骨隆突處易發生壓瘡，為保證血流通暢較少活動雙下肢，壓瘡評分為11分，因此壓瘡風險為高危風險，我們采用泡沫型防壓瘡敷料貼覆于骨隆突部位，降低壓力和剪切力，以10 cm海綿墊做為床墊，保持床單位整潔、干燥、無皺褶，勤換衣褲、被褥，以增加舒適度，在保證血流通暢的前提下，給予R型翻身枕左右兩側交替使用，預防壓瘡的發生。促進全身的血液循環及減少下肢血栓的形成，給予空氣治療儀按摩雙下肢?；颊呷砥つw完好無破損。

2.2腎臟替代療法結束時的護理患者腎病綜合征并發腸套疊、左腎破裂，曾行剖腹探查+部分小腸切除術及左腎切除術，腎切除術后10 d腎功能(24 h CRRT治療下)血肌肝清除率120 μmol/L，按治療計劃進行逐一拔除尿管、雙腔血透導管及深靜脈置管，無菌操作嚴格，避免CRBSI的發生，拔除血管通路導管后在穿刺處加壓5～10 min，若無出血、血腫等情況的發生，在醫護人員指導下，可下地活動，可由CRRT改為普通血液透析，每周2～3次，注意避免高鉀藥物、食物攝入。定期隨訪。

3結論

持續腎臟替代療法由于其溫和、緩慢的獨特治療方式，已被公認為高鉀血癥、腎臟疾病的首選，該患者在原疾病的基礎上又行剖腹探查+部分小腸切除術，持續腎臟替代療法尤其為此類術后血流動力學不穩定患者的安全有效的方法之一，全身肝素鈣抗凝選擇合理，未發生抗凝過度導致出血情況，在CRRT治療過程中進行了容量支持和監測。早期因抗凝不足，多次管路或濾器凝血被迫結束治療，患者出現容量過多的表現，術后3 d給予同量低分子量肝素鈣追加400 U全身抗凝，血流動力學穩定，同時持續維持體溫，充分評估患者壓瘡風險并采取有效措施，避免壓瘡的發生，取得良好的轉歸。

參考文獻

[1]顧鶯，張玉俠，沈國妹，等.40例兒科患者院內枕部壓瘡發生的回顧性分析[J].護理研究，2013，27(13)：1226-1227.

[2]金蕓，顧鶯，張玉俠，等.1例壞死性腸炎并發膿毒癥低體重兒行持續血液凈化治療的護理[J].中華護理雜志,2014，49(11):1365-1397.

(本文編輯崔蘭英)

(收稿日期：2015-03-18)

doi:10.3969/j.issn.1672-9676.2016.04.078

通信作者：揭園琴

查全萍：女，本科，主管護師

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