心腎綜合征的發病機制及治療進展

沈孝鎮，王萍

(昆明醫科大學附屬延安醫院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

心腎綜合征的發病機制及治療進展

沈孝鎮，王萍

(昆明醫科大學附屬延安醫院心臟大血管外科，云南 昆明 650051)

心腎綜合征(Cardiorenal syndrome，CRS)是指心力衰竭與腎功能衰竭同時存在的一種狀態，其包括由于心力衰竭所引起的腎功能不全和腎功能受損后對心血管系統造成的不良影響，二者關系緊密，但目前臨床上對心腎綜合征發病機制的認識及治療方法仍存在一定的困難。本文就目前心腎綜合征發病機制及治療的相關進展進行綜述。

心腎綜合征；發病機制；治療

心血管疾病和慢性腎疾病之間存在著十分復雜的關系。荷蘭學者等針對心力衰竭合并慢性腎功能不全發病率顯著增加，兩種疾病共存時預后顯著惡化的臨床及病理生理學的改變特點，首次提出了“嚴重心腎綜合征(Severe cardiorenal syndrome，SCRS)”的概念[1-2]。由于其發病率高，預后差，對其發病機理知之甚少，且臨床尚無有效治療方案，該病例仍是臨床醫生所面臨的一個難題，下面就目前對該疾病的發病機制及防治的最新認識作一探討，探討如下：

1 心腎綜合征的定義

心腎綜合征為心腎聯合損害的進一步定義，是指心臟或腎臟中一個器官對另一個器官的功能損害不能進行代償，形成惡性循環，最終導致心臟和腎臟的共同損害。目前臨床主要將其分為5型[3]：Ⅰ型急性心腎綜合征，Ⅱ型慢性心腎綜合征，Ⅲ型急性腎-心綜合征，Ⅳ型慢性腎-心綜合征，V型繼發性心腎綜合征。

2 心腎綜合征的早期診斷

早期對疾病的診斷對于治療是非常重要的，目前對于心腎綜合征早期診斷的敏感性標志物研究比較多，心功能不全的標志物B型腦鈉肽(BNP)，腎損傷的標志物人中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白(NGAL)、胱抑素C(Cysc)、腎臟損傷分子-1(KIM-1)、白細胞介素18(IL-18)等都可以用于早期對心腎綜合征疾病的診斷[4]。

3 機 制

3.1 孟頓(Guyton)循環控制學說 美國學者Guyton等[5]將心腎綜合征的發病機制解釋為：當腎臟控制細胞外液容量和心臟調控全身循環間的正常生理反應、協調、平衡機制出現紊亂時，機體就通過自身調控系統，包括全身及局部的神經、體液調控、腎臟控制鈉排泄機制，試圖控制細胞外容量，并恢復循環系統血流動力學的紊亂，是一種重要的代償機制。心腎綜合征作為一種病理現象和臨床綜合征，其反映出心臟和腎臟功能的損害，不僅是疊加，而且是放大了機體單一器官衰竭及其所導致的嚴重事件的發病率和病死率之和。

3.2 一氧化氮(NO)與反應性氧自由基(ROS)系統的平衡 NO是一種重要的血管活性物質，通過擴張血管等實現對細胞外液容量與血壓的調控。而過氧化物對血管的調控具有完全相反的作用并且參與高血壓的形成。當ROS合成增加會導致他們之間的平衡失調，NO生物學效應下降。NO-ROS平衡失調會刺激氧化應激反應的激活，而氧化應激反應是炎癥反應主要的啟動因子，引起致炎細胞因子的合成和活化的增加，從而加重慢性心衰與慢性腎疾病的發展[6-7]。

3.3 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)心力衰竭時會導致低心排的發生，從而引起腎灌注的不足，腎小球濾過率降低，低血流量會刺激腎小球旁顆粒細胞分泌腎素，從而激活RAAS，導致腎血管收縮，自我調節受損，長時間的低灌注會導致腎臟對各種損傷因子反應敏感性增加，造成腎單位的壞死和凋亡[8]，而腎功能的下降又可導致腎小球率過濾下降，其結果是水鈉潴留加重，加速心力衰竭的進展和惡化[9]。

3.4 炎癥 心力衰竭時，患者血漿和心肌細胞中的炎癥因子IL-6，腫瘤壞死因子(TNF-α)明顯增加，炎癥因子會導致心肌細胞功能異常，引起細胞微循環的損傷，從而進一步導致心臟及腎臟的衰竭[10]。

3.5 其他 利鈉肽系統的紊亂(NPS)，利鈉肽由三種肽組成：心房利鈉肽、腦利鈉肽、C型利鈉肽，其具有極強的抗增生與抗纖維化的作用，且可通過抑制RAAS的活性，抑制抗利尿激素的釋放及交感神經而達到排鈉利尿，擴血管降壓的作用，當其功能出現不調時，就會導致心腎疾病的發生，但具體機制目前還不明確。

4 治 療

4.1 利尿劑 心腎綜合征治療中主要的爭論是有關利尿劑的使用問題。有試驗發現大劑量強利尿劑的治療可導致腎功能惡化[13-14]。有研究表明，當腎小球濾過率＜30 mL/min、首次給藥后未能獲得利尿作用時，可使用袢利尿劑持續靜脈滴注，持續滴注較脈沖療法效果更好[15]。最近也有研究表明，常規利尿治療基礎上加用糖皮質激素效果更佳[16]。對于心衰疾病患者，其治療需降低容量負荷，對于腎臟疾病，其治療需保證腎灌注，所以在其二者之間找平衡點可能是治療的關鍵。

4.2 腦鈉肽 近些年來，腦鈉肽對慢性心衰及慢性腎衰的保護功能受到大量關注，對于慢性心衰患者，腦鈉肽除了可以擴張血管、降低血壓和心室充盈壓、增加心排出量外，還具有排鈉和利尿作用[16-17]。有研究顯示腦鈉肽并不能防治急性心腎綜合征，反而可能增加患者的死亡率。腦鈉肽是否可以改善和提高心腎綜合征患者的腎功能有待進一步研究。

4.3 β受體阻滯劑 目前臨床當中尚無大量關于伴有腎功能不全的慢性心衰患者應用β-受體阻滯劑的大量試驗[17]，有臨床研究表示對于肌酐水平＞210 μmol/L的心肌梗死后的慢性心功能不全的患者，β-受體阻滯劑的使用可以延長其生存時間。

4.4 血管緊張素轉化酶抑制劑 臨床使用ACEI降壓的同時，還有逆轉左室肥厚，改善心臟功能，降低糖尿病蛋白尿，從而在一定程度上可以延緩甚至阻斷心力衰竭和腎功能惡化的進程[18]。但在臨床使用過程當中，又發現ACEI的使用可以導致腎小球濾過率(GFR)急性下降并血肌酐上升，并且使用的同時要嚴密加測血鉀變化。臨床使用ACEI的指正是K+≤6.5 mmol/L，血肌酐≤265 μmol/L。

4.5 重組人促紅細胞生成素(rH-EPO) 慢性心腎綜合征患者常合并貧血，糾正貧血能夠減少心血管事件的發生，靶目標應該控制在110～120 g/L[19-20]。EPO一方面通過增加紅細胞的生成來提高組織的氧灌注，從而影響慢性心功能不全及腎功能不全的組織重塑和纖維化進程；另一方面，EPO還可以表現出抗氧化、抗細胞凋亡、調節炎癥反應、減輕心腎組織損傷和促血管新生等多方面的功能。

4.6 他汀類藥物 基礎和臨床的研究均支持他汀類藥物具有保護腎臟功能，并且缺血與非缺血性心力衰竭患者均可以從他汀類藥物治療中獲益。阿托伐他汀可以阻止CHF患者的腎功能下降，從而明顯改善腎臟功能[21]。但也有研究提示過度的降脂治療會引起血漿脂蛋白的下降，導致慢性腎衰病情加重。故他汀類藥物在CHF患者的應用還有待臨床進一步研究。

4.7 連續腎替代治療(CRRT) 對于終末期腎疾病最佳的治療就是行CRRT治療，AKI早期行CRRT治療有助于清除體內有害物質，維持內環境穩定，避免心腎的進一步損傷，從而緩解心腎疾病的發展。

4.8 復合輔酶 近來就有國內研究學者研究表明[24]復合輔酶的應用能明顯改善心腎功能，其機制可能是由于復合輔酶具有調節能量代謝，清除氧自由基，從而改善心肌供血及心功能等作用[25]。

5 展 望

隨著診治水平的不斷提高，慢性心臟病患者生存的時間逐步延長，心腎綜合征的患者將會越來越多，因此對該疾病進行研究是臨床工作者刻不容緩的職責。相信在不久的將來臨床對心腎綜合征疾病的認識會更加深入。

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R442.8

A

1003—6350（2016）07—1124—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.032

2015-06-01)

云南省教育廳科學研究基金項目(編號：2012C257)

王萍。E-mail：wangpingdec2126.com