每日喚醒策略在ICU機械通氣病人中的應用

黎張雙子，江智霞，張　霞，周　瑩，劉　竹，賴榕霏

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每日喚醒策略在ICU機械通氣病人中的應用

黎張雙子，江智霞，張霞，周瑩，劉竹，賴榕霏

Application of daily wake-up strategy for mechanical ventilation patients in ICU

Li Zhangshuangzi, Jiang Zhixia, Zhang Xia, et al

(School of Nursing，Zunyi Medical College，Guizhou 563003 China)

摘要：介紹了每日喚醒定義及應用現狀，從減少鎮靜藥物使用量、減少并發癥、及時評估病人病情變化、降低譫妄發生率方面綜述了每日喚醒策略在重癥監護病房(ICU)機械通氣鎮靜病人中的臨床應用價值，提出了實施每日喚醒策略的影響因素。

關鍵詞：重癥監護病房；機械通氣；每日喚醒策略；鎮靜鎮痛

重癥監護病房(ICU)機械通氣病人因病情危重、病種復雜、意識障礙等因素，易出現機體代謝紊亂、舒適度改變、疼痛及非計劃性拔管等表現，嚴重影響疾病預后。為減輕病人疼痛、降低機體代謝速度、改善病人舒適度、提高治療依從性，鎮靜鎮痛已成為ICU病人的常規治療手段[1]。鎮痛鎮靜在為病人帶來福音的同時，也因不規范操作使病人出現藥物蓄積、過度鎮靜、譫妄、獲得性肌無力等狀況。據報道，鎮靜病人中34%的病人很難被喚醒[2]。故規范鎮靜治療避免過度鎮靜意義重大。為此，Kress等[3]于2000年提出了每日喚醒策略(daily interruption of sedation，DIS)。在鎮靜基礎上實施每日喚醒策略，既可避免鎮靜過度的弊端，又能及時評估病人病情，提高撤機可能性。相關研究表明，每日喚醒策略可縮短病人鎮靜時間、機械通氣時間、ICU監護時間、降低氣切率[4]及機械通氣并發癥[5]。本研究將每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜病人中的應用現狀綜述如下。

1定義

每日喚醒最早由Kress等[3]于2000年提出，其建議鎮靜病人每日上午應中斷或減少鎮靜藥物輸注，直到病人清醒且能遵指令進行簡單動作，如伸手指、轉眼珠、伸舌等；意識較差、無法完全清醒的病人，以心率加快、血壓升高或不自主運動增加等為喚醒目標；如喚醒過程中病人過度煩躁及不適，便按照原先鎮靜劑量的50%重新開始鎮靜，逐步調整至目標鎮靜水平(Ramsay評分達3分～4分)[6]。以鎮靜效果好又易被喚醒、能維持正常睡眠周期為佳，應隨著病人病情變化隨時評估其身體狀態，對每位病人實施的鎮靜治療做個體化評價，讓病人得到最恰當的診療方案。

2應用現狀

近年來越來越多的國內外研究者建議在ICU機械通氣鎮靜病人中實施每日喚醒策略。吳永紅等[7]發現，每日喚醒策略在多發傷病人治療中能縮短機械通氣時間，減少鎮靜藥物不良反應，有利于改善多發傷病人病情。有研究顯示，每日喚醒對慢性阻塞性肺疾病機械通氣病人不但可減少并發癥的發生，還可縮短通氣時間、減少鎮靜藥物劑量[8]。ICU病人通常有著不同程度恐懼、焦慮心理，而部分病人在每日喚醒期間保存事件插入性回憶，對相關操作刺激的回避，出現幻覺和做噩夢的現象，其發生率為18%～38%[6]。每日喚醒能增加病人覺醒時間從而增加ICU居住記憶，降低在ICU治療的不良心理影響[9]，增加病人戰勝疾病的信心。此外，每日喚醒策略也許并不適用于所有病人，據史廣玲等[10]的研究發現，每日喚醒不能顯著減少神經科重癥病人的機械通氣時間，同時增加護士工作量，所以每日喚醒策略應用于所有人群也許并非能達到預期效果，其在某些疾病的應用效果仍是未知的[11]。因此，在今后研究中可著手于評估適合每日喚醒策略的人群，實施個體化鎮靜，采取更加科學、合理的鎮靜方案。

3臨床價值

3.1減少鎮靜藥物使用量，防止過度鎮靜Girard等[12]發現，實施每日喚醒策略及護理干預可減少病人服用鎮靜藥物的次數和劑量、有效清除病人體內藥物及代謝產物的積聚、縮短蘇醒時間，避免大劑量使用鎮靜藥物而發生呼吸抑制、心動過緩、肝腎功能不全、撤機困難、呼吸機相關肺炎等并發癥。鎮靜藥物使用1周以上可產生對藥物依賴性和戒斷癥狀[13]。每日喚醒策略使病人清醒時間延長，將過度鎮靜的可能性降到最小化，當呼吸衰竭得以糾正，病人能以較好的精神狀態為氣管導管拔出做好準備[14]。

3.2減少并發癥，降低醫療費用ICU病人機械通氣易發生呼吸機相關性肺炎、應激性消化道出血、氣壓傷、下肢深靜脈血栓等并發癥。張赤等[8]發現，實施每日喚醒策略病人的二氧化碳分壓、血糖、三酰甘油值降低、肺不張的發生率下降，有效預防病人對呼吸機的依賴，提高撤機的成功率，同時能減少并發癥的發生，縮短機械通氣時間，提高病人機械通氣治療依從性及生存率，降低醫療費用，減輕病人經濟負擔。Schweickert等[15]研究還指出機械通氣鎮靜病人在實行每日喚醒過程中接受物理治療出院后更容易恢復自主功能狀態，譫妄病人持續時間也相應減少。

3.3及時評估病人病情變化，增加醫患溝通相關研究顯示，每日喚醒策略有利于評估病人精神和神經功能狀態，有助于醫務人員及時觀察病人病情，調整治療方案，指導臨床治療和護理[16]。同時便于利用病人清醒時間對病情發展提供重要信息，使醫務人員對疾病做出更準確的判斷，根據病人個體化差異調整鎮靜藥物劑量，有助于病人早期參與治療[17]。此外，還可增進醫務人員與病人溝通交流，減少病人緊張、焦慮等情緒，為病人盡早回到普通病房爭取時間和條件[18]。

3.4降低譫妄發生率譫妄是一種急性發作，由多種原因引起的廣泛性的意識混亂和定向力障礙，過度鎮靜使病人長期處于昏迷狀態，不利于評估其意識形態，易導致譫妄的誤診，臨床漏診率高，只有低于30%被識別[19]。誤診、漏診可導致治療時間延長，增加病死率及醫療費用[20]。每日喚醒能降低譫妄發生率、減少病人昏睡時間，及早發現引起譫妄的危險因素，對癥治療，從而改善病人結局[21]。

4護理干預

4.1嚴密監測病人病情及生命體征實施每日喚醒措施期間，因鎮靜藥物的停用，病人意識逐漸清醒，由于自身疾病嚴重，加上身上各種管道給病人帶來不適，存在心率加快、呼吸急促、人機對抗等風險。嚴密監測病人生命體征、意識、感覺和運動等情況，注意觀察機械通氣裝置的工作模式和參數，如有異常及時匯報醫生處理。

4.2安全護理每日喚醒策略宜在白天進行，這時醫務人員有充足的時間和醫療資源，保證病人處于相對安全的狀態。對ICU機械通氣病人進行每日喚醒護理干預時可能引起病人強烈的應激反應和人機對抗，為病人治療帶來各種風險，尤其在喚醒后1 h內，護士要隨時巡視病人，對于躁動病人要加強床邊監護，防止病人意外墜床，同時妥善固定好身上的各種導管，預防非計劃拔管，必要時可用約束帶約束病人四肢，注意觀察約束帶的松緊適宜度，定時評估使用約束帶處的皮膚情況[22]。對極度煩躁的病人要加強溝通，告知治療、約束的目的及意義，取得配合，保證病人處于舒適、安全的治療環境。

4.3呼吸道管理長期鎮靜可導致病人咳嗽反射減弱，咽喉感覺遲鈍，增加反流、誤吸、氣道阻塞和肺部感染幾率，影響氣道分泌物清除和呼吸功能恢復[23]。每日喚醒期間要保持呼吸道通暢，鼓勵清醒的病人自主咳嗽咳痰，機械通氣者按需吸痰，定時翻身叩背，痰液黏稠者及時做霧化治療，加強氣道濕化，保證呼吸道通暢，減少肺部感染，指導病人學習縮唇呼吸、深大呼吸、腹式呼吸，以縮短機械通氣時間，早日脫機。另外，保證病人出入量平衡，補充足夠的液體，利于稀釋痰液，防止氣道內痰液堵塞[24]。

4.4心理護理重癥監護室的病人病情危重，普遍存在緊張與恐懼的心理反應[25]。因機械通氣帶給病人不適，ICU病房的緊張陌生氛圍，再加上無家屬陪伴，增加了病人的無助感。因此，在每日喚醒計劃期間要加強與病人的溝通，介紹主治醫生和責任護士，盡量滿足病人需要，給予心理上的安慰，使病人對醫務人員產生信任感和安全感，增加戰勝疾病的信心，從而提高治療的依從性。進行各項操作前介紹目的、方法、意義及需要注意的事項，告知與疾病相關知識，講解各種管道的重要性和約束帶的必要性以及病區的探視制度等。

5實施每日喚醒策略的影響因素

盡管美國鎮靜鎮痛指南已將每日喚醒作為機械通氣病人管理的推薦意見，可因各地文化差異，醫務人員認知度不同等因素影響，其執行率并不高，每日喚醒措施并未在實際診療過程中得以切實實施[26]，臨床醫師每日喚醒鎮靜策略知曉率為76%，實施率僅44%[27]，且在多數機械通氣鎮靜病人的鎮靜治療中并未開展每日喚醒策略。一方面在于部分臨床醫師擔憂在喚醒后引起病人應激和躁動，導致自行拔出氣管插管、動靜脈導管及其他裝置，增加病人耗氧量，給后續治療帶來不良影響，還可能使病人遺留創傷后應激障礙，使病人心理產生不良影響[28]。有研究表明，每日喚醒策略可能對病人心理產生負性影響，所以還需長期關注ICU機械通氣鎮靜病人的心理狀態，增加隨訪調查，為每日喚醒策略的安全實行提供更有力的說服依據[29]。另一方面由于管理ICU鎮靜病人需要扎實的理論知識及豐富的臨床經驗來判斷和評估病人的鎮靜程度，監測病人反應，識別減少或停用鎮靜藥物指證[30]，而護理人員缺乏相關培訓且具備實施每日喚醒的知識缺乏，對具體操作流程不清楚，未能與醫生達成共識，從而妨礙每日喚醒策略在臨床實踐中的應用。其未能貫徹實施還因為醫務人員的接受程度[31]，因實施每日喚醒時需要嚴密監測和護理對醫務人員的各方面要求較高，且增加醫務人員的勞動量，未能提高其積極性和創造性，導致臨床執行力較低，其潛在工作量已成為阻礙每日喚醒策略具體實施的障礙之一[32]。

6小結

每日喚醒策略是ICU機械通氣鎮靜鎮痛管理的有效護理干預措施，其可縮短機械通氣、ICU住院及總住院時間，減少相應并發癥發生和鎮靜藥物劑量，降低病人醫療費用。在此期間，護士需嚴密監測及管理病人，保證病人處于安全、舒適的環境，及時評估鎮靜藥物使用前、使用中和停藥后的反應，優化鎮靜策略，實施個體化鎮靜，維持較好鎮靜狀態。同時需提高護理質量，防止各種臨床護理不良事件的發生，為每日喚醒策略順利、安全落實打下良好基礎，且要加強護理人員規范化培訓，制定相應操作流程，明確每日喚醒的必要性和重要性。當然，把每日喚醒策略用于臨床實踐中，是一個循序漸進、不斷完善的過程，需醫生和護士長期共同努力。

參考文獻：

[1]中華醫學會重癥醫學分會.中國重癥加強治療病房病人鎮痛和鎮靜治療指導意見(2006)[J].中華外科雜志，2006，44(17):1158-1166.

[2]EtlIier C，Burry L，Maninez-Motta C，etal.Recall of intensive care unit stay in patients managed with a sedation protocol or a sedation protocol with daily sedative interruptjon:a pilot study[J].J Crit Care，2011，26(2):127-132.

[3]Kress JP，Pohlman AS，O’Connor MF，etal.Daily interruption of sedative infusions in critilly ill patients undergoing mechanical ventilation[J].N Engl J Med，2000，342(5):1471-1477.

[4]劉愛玲.每日喚醒在機械通氣病人鎮靜中的應用[J].山東醫藥，2009,49(35):99-100.

[5]Schweiekert WD，Gehlbah BK，Pohlman AS，etal.Daily interruption of sedative infusions and complications of critical illness in mechanically ventilated patients[J].Crit Care Med，2004，32(6):1272-1276.

[6]Bryan D.Daily interruption of sedation patients treated with mechanical ventialation[J].Am J Health Syst Pharm，2010，67(3):1002-1006.

[7]吳永紅，高燕，李琴，等.多發傷鎮靜鎮痛治療患者每日喚醒計劃的實施及護理[J].護理學雜志，2013，28(10):39-40.

[8]張赤，張聲，昌曉寒.每日喚醒對ICU慢性阻塞性肺疾病機械通氣患者的影響[J].實用護理學雜志，2013，29(16):2613-2615.

[9]Kunal G，Gupta M，Jayashree MD，etal.Randomized controlled trial of interrupted versus continuous sedative infusious in ventil Children[J]. Prediatrcrit Care Med，2012，13(2):1-5.

[10]史廣玲，劉夕珍，袁慧琳，等.每日喚醒在神經科重癥患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2014，20(1)：4-5.

[11]Shehabi Y，Weisbrodt L.Daily sedation interruption a glass half empty[J].Anaesth Intensive Care，2011，9(3):339-341.

[12]Girard TD，Kress JP，Fuchs BD.Efficacy and safety of a paired sedation and ventila or weaning protocol for mechanically ventilated patients in intensive care (Awakening Breathing Controlled trial):a randomized controlled trail[J].Lance，2008，371(9):126-134.

[13]李梅，侯靜宜，李靜，等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜患者中的應用[J].護理實踐與研究，2012，9(19):38-39.

[14]Pun BT，Ely EW.The importance of diagnosing and managing ICU delirium[J].Chest，2007，132(8):624-636.

[15]Schweickert WD，Pohlman AS，Nigos C，etal.Early physical and occupational therapy in mechanically ventilated，critically ill patients:a controlled trial[J].Lancet,2009，373(9678):1874-1882.

[16]李佩麗，邵換璋，李海云，等.由護士主導每日喚醒在重癥機械通氣患者中的應用[J].護理學報，2014，21(16):50-52.

[17]賈巍，陸翠玲.ICU機械通氣患者應用鎮靜治療的安全護理[J].護理學雜志，2010，25(7):27-28.

[18]陳泓伯，劉俊，陳利欽，等.每日喚醒在ICU機械通氣鎮靜病人中應用效果的Meta分析[J].中華護理雜志，2014，49(9):1029-1034.

[19]Collins N，Blanchard MR，Tookman A.etal.Detection of delirium in the acute hosptial[J].Age Ageing，2010，39(1):131-135.

[20]Schiemann A，Hadzidiakos D,Spies C.Managing ICU delirium[J].Curr Opin Crit Care,2011，17(2):131-140.

[21]鄭盼盼，章敏，田小玲，等.每日喚醒在機械通氣鎮靜患者中的臨床應用[J].解放軍護理雜志，2014，31(20):13-16.

[22]鄭桃花，許巍，李蘇荷，等.約束手套聯合約束帶在預防氣管插管非計劃性拔管中的效果[J].實用臨床醫學雜志，2010，14(20):70-74.

[23]費素定，邵亞娣.循證護理在重癥監護病房鎮靜治療病人中的臨床實踐[J].全科護理,2010，8(3):674-675.

[24]Russel J，Roberts PD，Marjolein MD，etal.Predictors for daily interruption of sedation on therapy by nurses:a prospective，multicenter study[J].J Crit Care，2010，25(3):660-667.

[25]廖紅.每日喚醒療法在ICU持續鎮靜病人中的應用及護理狀況[J].現代臨床護理，2011，10(11):61-63.

[26]Tanios MA，de Wit M，Epstein SK，etal.Perceived barriers to the use of sedation rotocols and daily sedation interruption:a multidisciplinary survey[J].J Crit Care，2009，24(1):66-73.

[27] Patel RP，Gambrell M，Speroff T，etal.Delirium and sedation in the intensive care unit:survey of behaviors and attitudes of 1 384 healthcare professionals[J].Crit Care Med，2009，37(3):825-832．

[28]曹莉，鈕晉紅，韋妍飛，等.機械通氣每日喚醒鎮靜策略研究進展[J].實用醫學雜志，2012，8(19):3159-3160.

[29]Augustes R，Ho KM.Meta-analysis of randomised controlled trials on daily sedation interruption for critically ill adultpatients[J].Anaesthesia and Intensive Care，2011，39(39):401-409.

[30]劉夕珍，史廣玲，李平，等.33例機械通氣患者喚醒期間的護理[J].中華護理雜志，2013，48(2):118-120.

[31]錢露.ICU護士對每日喚醒的認知和實踐情況的調查[D].杭州:浙江大學，2011：1.

[32] Berry E，Zecca H.Daily interruptions of sedation:a clinical approach to improve outcomes in critically patients[J].Crit Care Nurse，2012,32(1):43-51.

(本文編輯范秋霞)

(收稿日期：2015-04-07；修回日期：2016-02-02)

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.09.005

文章編號：1009-6493(2016)03C-1037-04

作者簡介黎張雙子，護士，碩士研究生在讀，單位：563003，遵義醫學院護理學院；江智霞、張霞、周瑩、劉竹、賴榕霏單位：563003，遵義醫學院護理學院。

基金項目國家臨床重點專科建設項目，編號：國衛辦醫函[2013]544號。