雙側開顱去骨瓣術對重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大的療效影響

陳偉 王冰

(東臺市人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224200)

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雙側開顱去骨瓣術對重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大的療效影響

陳偉 王冰

(東臺市人民醫院神經外科，江蘇 鹽城 224200)

目的 探討雙側開顱去骨瓣術對重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大患療效的影響。方法 選取采用雙側開顱去骨瓣術治療的40例重癥顱腦損傷致雙側瞳孔散大的患者為觀察組，同期收治僅行病灶側去骨瓣減壓術的40例重型顱腦損傷雙側瞳孔散大的患者為對照組，比較兩組患者治療前后的顱內壓變化、并發癥及治療效果。結果 觀察組術后顱內壓低于對照組，神經功能好于對照組 (P<0.05)。觀察組術中腦膨出、術后遲發性血腫、術后外傷性腦梗死的發生率均低于對照組 (P<0.05)。觀察組的GOS療效好于對照組 (P<0.05)。觀察組雙側瞳孔<3h中的存活率高于對照組(P<0.05)。結論 采用雙側開顱去骨瓣術能夠降低重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大患者的顱內壓，提高治療效果，降低死亡率。

雙側開顱去骨瓣術； 重度顱腦損傷； 雙側瞳孔散大； 療效

顱腦損傷是比較常見的意外傷害，雙側瞳孔散大的重度顱腦損傷患者的死亡率較高，達55%～90%[1]。CT的廣泛使用以及醫療技術水平的提高，重度顱腦損傷合并雙側瞳孔散大患者的病死率雖有所下降，但仍維持在較高水平。及時的開顱減壓是挽救患者生命，改善預后的關鍵。但就目前而言，如何去骨瓣減壓仍然存在一定的爭議。研究[2]顯示，采用雙側同時開顱去骨瓣減壓治療重度顱腦損傷合并雙側瞳孔散大的療效較好。選取采用雙側開顱去骨瓣術的重癥顱腦損傷致雙側瞳孔散大患者的預后與僅采用病灶側去骨瓣減壓術患者進行比較，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2015年2-4月收治的40例采用雙側開顱去骨瓣術治療的重癥顱腦損傷致雙側瞳孔散大的患者為觀察組，同期收治的僅行病灶側去骨瓣減壓術的40例重型顱腦損傷雙側瞳孔散大的患者為對照組，觀察組：男24例，女16例，年齡23～60歲，平均(45.5±14.5)歲。單純性顱內血腫5例，腦挫裂傷35例。GCS評分3～5分，平均(4.0±1.0)分；對照組：男23例，女17例，年齡22～60歲，平均(43.9±15.2)歲。單純性顱內血腫7例，腦挫裂傷33例。GCS評分3～6分，平均(4.2±1.4)分。納入標準：(1)GCS 評分<8分；(2)傷后24 h內入院，年齡18～60歲；(3)均簽署知情同意書；(4)明確的顱腦外傷史；(5)顱腦CT檢查、MRI檢查確診，頭顱CT提示一側腦挫傷或腦內血腫或伴硬膜下血腫，同側腦室、第三腦室、環池明顯受壓，中線向對側移位，對側無明顯損傷灶；(6)開顱術前雙側瞳孔散大，雙側直接、間接對光反射消失；(7)無其他重要臟器嚴重合并傷、失血性休克。排除標準：(1)嚴重的感染、休克者；(2)入院前存在其他臟器衰竭；(3)合并有惡性腫瘤、燒傷、膿毒癥患者；(4)心、肝、腎等嚴重疾病；(5)既往有高血壓、腦腫瘤、腦血管疾病者。兩組的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組：采用病灶側去骨瓣減壓術治療，患者氣管插管靜脈復合麻醉，仰臥位，頭向健側偏30°～45°，根據血腫部位，取顳頂或額顳馬蹄形切口，開顱減壓，去骨瓣6 cm×8 cm，清除血腫及壞死的組織。觀察組：采用雙側開顱去骨瓣術治療，患者均在氣管插管全麻下取仰臥位，額顳頂部倒問號切口，切口于平耳尖后4～5 cm，橫竇上1 cm向內上繞過頂結節，然后沿中線向前至額部發際內。切開頭皮全層，骨膜下剝離顳肌，游離雙側骨瓣，于骨窗緣懸吊硬腦膜，放射狀切開硬腦膜充分減壓。剪開硬腦膜的順序是：于血腫最明顯的部分開始，控制性減壓，先將硬腦膜張力降低的一側剪開，再將另一側剪開，以防止因腦組織移位導致的切口疝以及剪刀損傷的發生。根據顱內情況行顱內血腫清除術，首先清除顳葉血腫及挫傷腦組織，再清除額葉血腫及挫傷腦組織，盡力保留額葉內側一只較大的向矢狀竇回流的靜脈。并硬腦膜與穎肌縫合減壓術，充分止血。術畢，減張縫合硬腦膜以獲得充分減壓，縫合顳肌及切口，不縫合顳筋膜，用同樣做法處理對側，額部與枕部各置引流管1根。術后入住重癥監護病房，加強綜合治療措施，給予抗感染、脫水降顱壓、改善腦代謝、營養支持以及康復治療(高壓氧、針灸、理療)。

1.3 觀察指標 比較兩組患者手術前后的顱內壓(ICP)變化、術中腦膨出的發生率、預后情況、晚外傷性腦梗死的發生情況等。(1)顱內壓：采用無創顱內壓監測儀檢測，正常人的顱內壓為1～15 mmHg。(2)治療效果：根據格拉斯哥(GOS)預后積分評分評定，1～3分為預后較差，4～5分為預后較好。1～5分分別代表死亡、植物生存、重度殘疾、中度殘疾和良好。所有患者術后隨訪6～12個月，平均(9.5±2.5)個月。(3)并發癥：包括術中腦膨出、術后遲發性血腫、術后腦脊液漏、腦積水、顱內感染、外傷性腦梗死。術后常規行頭顱CTA+CTP檢查，統計患者術后外傷性腦梗死的發生情況。

2 結 果

2.1 兩組患者術前、術后顱內壓的變化 觀察組顱內壓術前(47.45±4.50) mmHg，術后7 d (14.54±3.19) mmHg；對照組顱內壓術前(49.98±4.72) mmHg，術后7 d (21.68±3.75) mmHg；兩組術前顱內壓無統計學意義(P>0.05)。觀察組術后顱內壓低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.2 兩組患者相關并發癥比較 觀察組術中腦膨出3例，術后遲發性血腫4例，術后外傷性腦梗死2例，其他3例；對照組術中腦膨出12例，術后遲發性血腫12例，術后外傷性腦梗死9例，其他5例。觀察組術中腦膨出、術后遲發性血腫、術后外傷性腦梗死的發生率均低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組患者的術后腦脊液漏、腦積水、顱內感染等并發癥無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組患者治療效果比較 觀察組GOS評分1分8例，2～3分10例，4～5分22例；對照組GOS評分1分18例，2～3分11例，4～5分11例。觀察組的預后優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 兩組患者雙瞳散大時間與死亡率的情況 兩組中瞳孔散大時間>3 h者均死亡，瞳孔散大時間<3 h者，觀察組的存活率為45.0%(18/40)與對照組的30.0%(12/50)，差異無統計學意義(χ2=1.92，P<0.05)。瞳孔散大時間<1.5 h者，對照組存活12例，觀察組全部存活。

3 討 論

顱腦損傷后雙側瞳孔散大往往預示著較差的預后，說明病情處于瀕危階段。研究[3]報道，顱腦損傷后至瞳孔散大的時間越短以及瞳孔散大的時間越長，表明原發傷越重，患者的預后越差，GCS 3分合并雙瞳散大固定者死亡率為100%。本研究中瞳孔散大時間>3 h的患者全部死亡。顱腦損傷后雙側瞳孔散大的患者死亡的主要原因是腦內彌漫性出血導致難治性顱內壓增高。顱腦損傷后由于大面積組織水腫和大量的血腫占位效應，使顱內壓顯著增高，小腦幕變硬，出現小腦幕疝。小腦幕疝的出現阻礙了腦脊液循環，加重大量顱內壓的升高，導致神經細胞缺血性壞死，形成惡性循環。若未經及時治療可導致整個神經系統功能衰竭而死亡。研究報道，充分降低顱內壓是治療成功的關鍵[4]。手術是盡早的解除占位，清除失活的腦組織、降低顱內壓的有效方法。

去骨瓣減壓是治療重型顱腦損傷的重要措施，骨瓣的大小是影響減壓效果及預后的主要因素。但單側去骨瓣減壓并不能均等的解除顱內各分腔之間的壓力階差一級減少因急性減壓后腦組織缺血再灌注所導致的腦膨出，使正常腦組織發生嵌頓壞死[5]。本研究中單側去骨瓣減壓的術中腦膨出發生率為30.0%。為了充分減壓，降低患者的死亡率，本研究采用雙側開顱去骨瓣術，經雙額、顳、頂去骨瓣減壓處理，結果顯示，相對于單側去骨瓣減壓，該手術治療方法有效降低了患者的顱內壓、術中腦膨出、術后遲發性血腫、術后外傷性腦梗死的發生率，提高了治療效果，降低了死亡率，均有統計學意義。雙側開顱去骨瓣術經雙額、顳、頂去骨瓣減壓抬起額底、顳底、枕葉，沖洗積血，利于腦疝復位；同時剪開小腦幕，腦組織向減壓側骨窗膨出，有效代償了顱內容積，減少了腦疝的壓迫[6]，尤其是對腦干的壓迫，最大程度的解決了顱內高壓，不僅減少了術中腦膨出的發生，而且有效遏制了因急性腦缺氧導致的二次損傷，降低了死亡率，改善了預后。有研究顯示，雙側去骨瓣減壓術能充分的減壓，并適當降低ICP[7]。本研究采用雙側開顱去骨瓣減壓的效果也較滿意。雙側去骨瓣減壓去除的骨瓣體積約為80 cm3，較標準大骨瓣減壓提高4個百分點，減壓效果明顯，更有利于幫助患者度過腦水腫高峰期。而且雙側去骨瓣的手術方式，均衡地緩解了雙腔的壓力，改善了雙側腦血流量，減輕了腦組織損傷，有利于患者的預后[8]。研究[9]顯示，改良額顳頂大骨瓣減壓術能提高重型顱腦損傷的患者的重殘和植物生存患者的數量。本研究中雙側去骨瓣減壓患者重殘的比例多于對照組，植物生存及死亡的比例顯著低于對照組。有研究[10]認為，特重型顱腦損傷患者的雙瞳散大固定時間越長者，對中腦至延髓應產生了不可逆性損傷，表明患者已經失去了手術指證。本研究中雙側去骨瓣減壓雙側瞳孔散大>3h的患者全部死亡，<3 h 者存活率為45.0%，對照組為30.0%，因此，可以認為雙側瞳孔散大3 h內應及時進行手術，盡早打破顱高壓造成的惡性循環。

綜上所述，采用雙側開顱去骨瓣術能夠降低重度顱腦損傷致雙側瞳孔散大患者的顱內壓，提高治療效果，降低死亡率。

[1] 張洪濤，馬云富，楊永飛．雙側大骨瓣減壓治療一側腦損傷為主繼發雙側瞳孔散大的重型顱腦損傷[J]．中國醫藥指南，2012，10(22)：181.

[2] 高小華．改良額顳頂大骨瓣減壓治療重度腦損傷療效分析[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(3)：80-81.

[3] 董吉榮，胡旭，王玉海，等．雙側平衡去骨瓣減壓術對特重型顱腦傷致雙瞳散大患者的救治[J]．中華神經外科雜志，2011，27(6)：606-609.

[4] 胡建成．重型顱腦損傷雙側瞳孔散大34例救治分析[J]．浙江臨床醫學，2012，14(4)：412-414．

[5] 羅紹杰，郭洪濤．雙側瞳孔散大重型顱腦外傷患者手術治療體會[J]．中國實用神經疾病雜志，2012，15(19)：48-49．

[6] 趙殿東．繼發性雙側瞳孔散大顱腦損傷患者手術預后的影響因素分析[J]．中國現代醫生，2013，51(36)：22-24.

[7] 張維濤，楊海貴，路丕周，等．相繼雙側去骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(5)：451-458.

[8] 張濤，王輝，胡鈞濤，等．早期應用雙側額顳頂部超大骨瓣減壓術治療重型顱腦損傷的效果分析[J]．中國臨床神經外科雜志，2013，18(8)：499-500.

[9] 尹江柳，向鵬，李京湘，等．雙側瞳孔散大顱腦損傷患者45例手術治療體會[J]．中華神經外科疾病研究雜志，2011，10(5)：460-461.

[10] 袁從華，吳良發，惠小波，等．經額顳頂枕超大骨瓣減壓治療特重型顱腦損傷致雙瞳散大(附26例報告) [J]．中華神經外科雜志，2012，28(2)：119-122.

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