子宮動脈栓塞術并發癥的現狀

鄧丹妮 趙建武 蔡華蕾 綜述 黃林 審校

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

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子宮動脈栓塞術并發癥的現狀

鄧丹妮1趙建武1蔡華蕾1綜述 黃林2審校

(1.貴州醫科大學，貴州 貴陽 550004；2.貴州醫科大學附屬醫院，貴州 貴陽 550004)

子宮動脈栓塞術； 并發癥； 婦產科疾病

隨著微創婦產科學的發展，子宮動脈栓塞術(UAE)以治療效果明顯、快速、可保留子宮等優點逐漸在婦產科領域被廣泛應用[1]。UAE是血管性介入治療的一種，是經血管采用導管導絲等注入栓塞劑對子宮動脈行栓塞術以達到疾病治療的一種新方法，當栓塞劑注入雙側子宮動脈時，可完全栓塞子宮動脈末梢、分支和主干，立即有效的遏制子宮出血。婦產科常用栓塞劑為：明膠海綿，是一種中效栓塞劑，能暫時阻斷子宮的大部分血供，2～3周內自動吸收。1995年法國學者[2]首次報道應用UAE對子宮肌瘤進行治療。作為保守治療及急癥搶救，UAE現已廣泛用于治療產后出血、瘢痕妊娠、前置胎盤、胎盤植入、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、婦科惡性腫瘤等婦產科疾病，得到了婦產科醫師的廣泛認同[3-7]，為治療婦產科疾病開創了一個新技術領域。但隨著介入技術婦產科臨床應用日益增多，其并發癥也逐漸引起國內外學者的注意，據報道 UAE術后并發癥發生率報道約為10%[8]，現將UAE并發癥分為以下幾類敘述。

1 常見術后并發癥

栓塞綜合征：UAE后疼痛(腰骶部、盆腔、會陰部、臀部、腿根)、發熱、惡心、嘔吐、便秘、尿潴留等，與栓塞組織缺血、水腫、壞死、炎性物質滲出及毒素吸收相關，以下腹部疼痛多見，多與栓塞劑的種類及顆粒大小相關，顆粒越小，栓塞范圍越大，術后疼痛越嚴重。對癥治療，多能恢復。下肢麻木：可能與術后患者長時間下肢制動有關，經物理治療，大部分患者可以恢復。穿刺部血腫：主要原因包括穿刺次數多、操作不當、拔管后穿刺部位壓迫、包扎不當、高血壓、腹壓增高、患者過早活動等。陰道出血、排液：UAE 后子宮內膜充血水腫，發生急性壞死，脫落，表現為陰道出血、排液，大部分患者可自行恢復。

2 器官損傷

膀胱或直腸局部組織壞死、膀胱陰道瘺、子宮腸瘺、多器官血栓、盆腔感染、敗血癥死亡等[9]，發生率極低，目前多為個例報道。因子宮動脈除發出上行支及下行支外尚有其他細小分支，如膀胱陰道支、輸尿管支、圓韌帶支等。膀胱陰道支細長，起源于子宮動脈與輸尿管交叉前，在主韌帶子宮頸段內走行，延伸至膀胱底和陰道側穹窿；輸尿管支易變，多起始于輸尿管交叉點；圓韌帶支起始于圓韌帶附近，供應圓韌帶[10]，若注入栓塞劑隨著子宮動脈與該器官或組織的血管分支或吻合支行走、堵塞，則可能導致該處器官或組織血供下降，甚至壞死。所以，熟悉并避開子宮動脈膀胱支和輸尿管支等是防止相關并發癥的關鍵。其次，UAE術后易發生子宮感染，特別是子宮本身有較大的病變，如黏膜下肌瘤和巨大子宮肌瘤，發生感染的可能性更大，缺血的子宮體，因分泌物增多，內環境改變，極易造成宮腔感染，嚴重者需行子宮切除[11]，若不能有效控制感染，蔓延至整個盆腔，可造成多器官損害。

3 對器官功能的影響

3.1 對子宮功能的影響 子宮內膜損害最常見，劉萍等[12]對15例宮頸癌患者行UAE術后14～21 d實施根治術，發現子宮淺肌層出現輕微的、散在的凝固性壞死，1例患者子宮內膜出現大面積的壞死，2例出現輕微壞死，證明UAE的確可以引起子宮肌層及子宮內膜的損傷。內膜損傷不僅會影響患者月經量、行經周期甚至引發子宮性閉經，更有可能導致患者出現嚴重并發癥，如宮腔粘連(IUA)、不孕。子宮內膜受損，最先表現在月經的變化，如：月經量減少、行經天數減少、經血顏色變暗、痛經，甚至閉經。UAE術后閉經的發生率為1%～15%，其中子宮性閉經的發生率為0.1%～0.4%[13]。洪瀾等[14]總結了選擇性UAE治療子宮肌瘤129例，2例發生閉經。H.B.Chrisman等[15]在研究60例患者后,發現15%的患者在UAE后出現閉經。隨著宮腔鏡技術的逐步成熟，越來越多的宮腔粘連病例被報告，其中不乏UAE術后患者報告文獻，陳淑琴等[16]報道了3例因子宮肌瘤行UAE致宮腔粘連。治療以外科手術為主，目前臨床較多運用“宮腔鏡下宮腔粘連分解術(TCRA)”，術后重點控制宮腔再粘連率、改善術后月經，提高妊娠率。常聯合運用人工周期、球囊導管+透明質酸鈉和(或)節育環。

3.2 對卵巢功能的影響 目前UAE術后卵巢功能變化研究不多，有兩種不同的聲音。有報道[17]稱子宮動脈栓塞術中對卵巢的輻射量為( 66.4±7.44)cGy，而卵巢去勢療法所用放射劑量為2 000～3 000cGy，故認為子宮動脈栓塞尚不足對卵巢造成不可逆的損傷。楊紅靈[18]通過觀察96例子宮肌瘤患者選擇不同治療方式后(UAE、子宮全切除術、子宮肌瘤剔除術)患者卵巢功能和性功能的變化，認為: UAE對患者卵巢功能及性功能無明顯影響。J.B.Spies等[19]對63例行UAE的患者卵巢功能進行評價，發現除年齡> 45歲的患者進入更年期的風險稍增加外，絕大多數患者UAE術后無改變。更有研究[20]認為，行UAE術時盡量避開卵巢支，栓塞材料選擇短效的明膠海綿，避免對子宮動脈卵巢支內血管網和側支循環的造成影響，并通過臨床實踐證實: 動脈栓塞后3個月內卵泡早期的激素FSH、LH、E2水平無明顯改變，且被觀察的160例患者中有孕育要求的112例，其中86例懷孕；提出：選擇性栓塞子宮動脈對卵巢內分泌功能沒有明顯影響。隨著UAE越來越廣泛的臨床運用，不少學者認為子宮動脈栓塞術一定程度上可影響卵巢近期功能。但相關資料稀缺，有待學者進一步研究。

4 對生育功能的影響

生育是女性的基本權利，亦是絕大多數婦女的需求，一旦受損或者喪失，將對患者及家庭身心帶來嚴重影響，并且疾病發展迅速，治療周期長、治療效果差，且由于目前研究的限制，并未制定出有效的防范措施。冉虹等[17]發現UAE術后子宮內膜血流計數明顯減少，提示子宮內膜功能變差，雖伴有側支循環的形成，但子宮內膜處的血供仍然比UAE前有所減少，側支循環的建立并不能使子宮內膜血供恢復到UAE術前水平。并提出子宮內膜和內膜下血流≤2支者，行輔助生殖，體外授精(IVF)妊娠率和著床率最低，子宮內膜和內膜下血流3～4支者，IVF妊娠率和著床率較高，子宮內膜和內膜下血流≥5支者，IVF妊娠率和著床率最高。因此建議在短期(6個月)內要求懷孕的患者，不適合行UAE治療。陳春林等[21]對子宮肌瘤行UAE治療術后患者妊娠相關因素的分析得知，妊娠后患者，其自然流產率、胎盤異常等的發生率明顯增高，早產率(15.38%)明顯高于我國普通婦女(4.2%)和未行UAE治療的子宮肌瘤患者(6.5%)。一個多中心的前瞻性研究[22]表明，UAE術后子宮肌瘤患者有12.5%的患者孕后出現有胎盤異常。J.Goldberg等[23]對50篇文獻進行回顧分析發現子宮動脈栓塞后妊娠婦女會出現以下情況:先露異常17%;早產28%;需要剖腹產58%;產后出血13%;小于胎齡兒7%。但由于技術及倫理的限制，目前暫無UAE術后妊娠，胎兒是否存在致畸、致命傷害等相關研究。

5 小 結

雖然國內報道UAE并發癥的文章較少，但已出現的并發癥足以給于我們警示，隨著近年來UAE的迅速發展，我們認為應用該技術時：(1)因UAE治療需要介入科醫師及婦產科緊密配合，不僅要求介入科醫師不斷提升操作技能及理論認識，做到更精確、有效、盡可能降低誤傷率。同時也要求婦產科醫師嚴格掌握UAE的適應癥，特別是有生育需求的婦女，必須做到透徹分析病情，個體化治療，權衡利弊，對癥下藥，杜絕過度治療。(2)對正在進行或即將進行UAE治療的患者，行充分的醫患溝通及術前、術后指導，盡量避免或積極治療并發癥，并建議患者治療后定期復查，定期隨診。(3)對于已經行UAE的患者，則應定期隨訪，監測患者生理、生育功能，必要時可行宮腔鏡等進一步檢查，做到早診斷、早治療，避免延誤手術治療最佳時機。(4)對于已發生并發癥的患者，則應積極對癥治療，有效控制病情發展，盡可能使患者恢復正常生活，也為該技術的發展和完善提供更有力的保障。

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