預先控制在提升護理病歷質量中的應用

張子穎

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預先控制在提升護理病歷質量中的應用

張子穎

關鍵詞:預先控制;護理病歷;護理管理；護理質量

護理病歷是護理人員在護理活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的總和,是護理人員對病人的病情觀察和實施護理措施的原始記載,也是醫生觀察診療效果和調整治療方案的重要依據及處理醫療護理糾紛的法律證明文件。其記錄中的任何一點疏漏、差錯或文字語言缺陷都有可能造成嚴重后果;其質量好壞以及是否完整不僅能反映記錄者的護理技術水平、工作責任心,而且還是醫療護理水平高低的重要標志[1-3]。因此,在日常護理工作中,加強護理病歷質量控制,保證護理病歷書寫質量,減少護理病歷質量問題顯得尤為重要。以往,我科護理病歷質量控制工作多由科室質控護士一人承擔,采用終末質量評價的方式評估科室護理病歷質量,發現問題后報告護士長,解決辦法多為批評教育、整改追責,效果不佳,未能從根本上解決問題。2015年我科在護理病歷質控工作中引入預先控制管理方法,取得良好效果,護理病歷質量得以明顯提升。現報告如下。

1臨床資料

2015年1月—2015年6月隨機抽取我科護理病歷100份,依據《護理病歷書寫規范》和《護理病歷質控評分標準》進行評分,對其中存在的問題進行整理歸納,發現當前我科護理病歷中存在的質量問題主要包括護理記錄不及時不全面、記錄內容缺乏連續性、病情記錄未突出重點、醫學術語表達不準確、醫囑執行不準確(如輸液速度)、醫護記錄不一致。在我科護理病歷質量控制工作中應用預先控制后,我科護理病歷質量問題發生率較上一年度明顯下降,護理病歷質量評定得分為93.24分,較上一年度明顯提高。

2預先控制方法

預先控制又被稱為前饋控制,是指在管理工作開始前,對后果進行預測,并預防不良后果的發生,減少與預期偏差的方法[4-6]。我科緊緊圍繞預先控制的本質,結合當前科室護理病歷存在的質量問題,改革先前護理病歷質量控制模式,建立以預先控制為宗旨的新的護理病歷質量控制體系。

2.1成立科室護理病歷質控小組護理病歷質量的高低與科室每位護理人員都息息相關,因此要全面提高科室護理病歷的質量,就需要每位護理人員都能做到護理病歷書寫零缺陷。為此,我科成立以護士長為組長,全體護理人員為成員的護理病歷質控小組,實現人人參與護理病歷質量管理,人人有責,真正做到護理病歷質量問題能夠及時發現、反饋，及時得到有效解決,將護理病歷質量問題消滅在萌芽狀態。

2.2加強護理人員培訓,培養護理人員預先控制能力根據當前我科護理病歷中存在的質量問題,擬定培訓內容,讓護士知道和掌握護理病歷該寫什么,該怎么寫,如何做到及時、客觀、真實、準確、完整。同時,利用多種形式培養護理人員的預先控制能力,讓護理人員練就在日常護理病歷書寫過程中能夠及時發現和識別可能會出現的護理病歷質量問題的能力,并能夠迅速做出有效應對措施,讓問題不發生或在萌芽狀態即得到處理,有效保證護理病歷質量,減少護理病歷質量問題的發生。

2.3加強護理人員法律意識與風險意識教育采用多種形式和手段,比如通過案例分析、知識講座等,不失時機地加強護理人員的法律意識和風險意識教育,讓護理人員牢固樹立法律意識和風險意識。在書寫護理病歷時,不僅要嚴格按照護理病歷書寫規范的要求書寫,還要有法律思維,結合實際,注意措辭,留有余地,讓護理病歷這一醫療護理糾紛中最直接、最重要的書面法律證據,發揮其應有的正面作用。

2.4全體成員互相監督檢查,及時發現和處理可能出現的護理病歷質量問題充分發揮護理人員人人參與護理病歷質量控制的優勢,使各班次護士均能監督檢查上一班次護理人員病歷書寫情況,及時發現和處理可能會出現的質量問題，讓成員間的互相監督檢查貫穿于護理病歷書寫的全過程,護士長在其中做好評判和爭議的處理工作。

2.5人性化管理,全面提高護理人員護理病歷書寫水平和能力在以往護理病歷質量控制中,護士長主要是對發生問題的護士進行批評教育,讓其整改,尤其是對年輕護士來講,效果并不理想。在采用預先控制方法后,由于是全員參與,發現和處理問題轉化為大家共同努力和實踐的結果,有效提升了護士的存在感和價值感,特別是年輕護士,拉近了護士長和護士的距離,更為人性化,方便了護士長的工作。護士長以此為契機,利用各種時機和手段,對護理人員護理病歷書寫水平和能力提升進行全面推進,為保證和提高護理病歷質量打下了堅實的基礎。

3討論

預先控制作為一種“事前控制”,能防患于未然,將問題解決在萌芽狀態[7]。將其應用在我科護理病歷質量控制中,取得了滿意效果,同時對我科護理工作也起到了積極的意義。通過預先控制,降低了我科護理病歷中存在的質量問題發生率,護理病歷質量明顯提高,護理病歷質量控制工作效率也明顯提高,護理團隊全員參與護理病歷質量提升的優勢得以充分發揮,密切了人員關系,提高了護理人員參與護理病歷質量控制工作的主觀能動性,提升了護理人員規范、及時、合法書寫護理病歷水平及能力,護理人員在書寫護理病歷時的法律意識和風險意識也得以加強。

參考文獻：

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[2]陳維英.基礎護理學[M].3版.南京:江蘇科學出版社,1997：233-236.

[3]邢慶芳,張紅霞,古蓮香,等.加強病歷書寫的質量監控確保病案質量[J].中國病案,2008,9(2):17-18.

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[6]許巧玲,馮娟,李少萍,等.前饋控制在手術室護理安全管理中的應用[J].醫學信息(中旬刊),2011,24(6):2760-2761.

[7]葉文琴,朱建英.現代醫院護理管理學[M].上海:復旦大學出版社,2006:96-98.

(本文編輯蘇琳)

作者簡介張子穎,副主任護師,本科，單位:032300,山西省孝義市中醫院。

中圖分類號：R197.323

文獻標識碼：C

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.048

文章編號：1009-6493(2016)05C-1911-02

(收稿日期:2015-07-21;修回日期:2016-04-29)