護理干預對慢性丙型肝炎病人抗病毒治療癥狀及抑郁的影響

董　寧，王嫣華，張　林，鮑美娟

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·綜合研究·

護理干預對慢性丙型肝炎病人抗病毒治療癥狀及抑郁的影響

董寧，王嫣華，張林，鮑美娟

Influence of nursing intervention on symptoms and depression of patients with chronic hepatitis C during antiviral therapy

Dong Ning，Wang Yanhua，Zhang Lin，et al

(Shanghai Public Health Clinical Center，Shanghai 201508 China)

摘要:[目的]評估護理干預對慢性丙型肝炎病人抗病毒治療期間癥狀與抑郁情緒的影響。[方法]將60例接受抗病毒治療的慢性丙型肝炎病人分為干預組和對照組各30例,干預組在整個抗病毒治療過程中接受一對一的健康教育、咨詢與提醒服務,對照組接受丙型肝炎抗病毒治療常規護理。分別在干預前、治療4周、治療12周、治療24周時對兩組病人進行癥狀與抑郁評價。[結果]干預組28例順利完成治療,對照組21例順利完成治療,干預組全程治療率高于對照組(P<0.05)。干預組病人在治療4周時癥狀困擾評分低于對照組(P<0.05)。干預組病人抑郁評分在治療4周、治療12周時低于對照組(P<0.05)。[結論]護理干預能有效改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治療早期的癥狀困擾與抑郁情緒。應提升護士的專業照護能力,規范慢性丙型肝炎病人抗病毒治療期間的個案管理,幫助病人順利完成抗病毒治療。

關鍵詞:丙型肝炎；護理干預；抗病毒治療；癥狀困擾；抑郁

目前,聚乙二醇干擾素α-2 α注射液(派羅欣)聯合利巴韋林是治療慢性丙型肝炎的標準方案[1]。但丙型肝炎病人在抗病毒治療過程中存在不同程度的軀體化癥狀,如頭暈、惡心、乏力等,也有病人表現出不同程度的抑郁和焦慮[2]。病人可因嚴重的癥狀困擾、焦慮、抑郁情緒影響其生活質量,最終中斷治療。護理人員需要依據病人的實際需求,通過個體化的護理措施幫助病人正向面對藥物不良反應。本研究通過實施系統規范和個體化的護理干預,協助病人有效應對治療期間各種生理、心理反應，效果滿意。現報告如下。

1對象與方法

1.1對象選擇2013年9月—2015年2月在我院治療的慢性丙型肝炎病人60例,按所在病區分為干預組和對照組各30例,收治于肝炎一科的病人進入干預組,收治于肝炎二科的病人進入對照組。納入標準:血清丙型肝炎病毒核糖核酸(HCV- RNA)和/或抗-HCV陽性，血清丙氨酸氨基轉移酶(ALT)升高(除外其他原因),或肝活檢證實為慢性肝炎[3]；使用派羅欣聯合利巴韋林初始治療,且療程為24周者；自愿參加本研究。排除標準：肝硬化失代償、肝癌或合并艾滋病、嚴重心血管疾病的病人。干預組：年齡44.33歲±10.73歲；男24例，女6例；已婚19例，未婚11例；高中及以下14例，高中以上16例；在業20例，待業/退休10例。對照組：年齡41.44歲±9.74歲；男26例，女4例；已婚18例，未婚12例；高中及以下15例，高中以上15例；在業21例，待業/退休9例。兩組病人一般情況比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2干預方法

1.2.1對照組由病房護士按照丙型肝炎抗病毒治療護理常規進行教育與指導,整個研究過程中病人的責任護士不固定,每次就診時由當班的責任護士接待。

1.2.2干預組

1.2.2.1護士培訓2名干預護士均為病房的責任護士,專科學歷。由研究者、1名肝炎科醫生、1名心理學博士對其進行培訓。①基本溝通技巧:如何使用有幫助的語言及避免使用無幫助的語言；②干預內容培訓:每個階段具體實施的內容和評價方法,如何與主管醫生溝通、如何獲得家庭支持、如何與其他病友交流等。培訓結束后對其進行個案情景模擬考試。

1.2.2.2具體方法①評估病人：干預護士自我介紹,了解病人期待得到什么樣的幫助,向病人介紹研究目的,描述與病人在一起做什么。評估病人對疾病、治療的相關知識與意見。了解病人的家庭成員、社交和工作情況,以便幫助病人尋找合適的情感支持對象。了解病人病情告知情況,指導病情告知與隱私保護技巧。②信息支持：根據評估的結果依據病人的接受能力通過不同的形式給予循序漸進而完整的健康教育。告知丙型肝炎的基本常識，丙型肝炎的傳播途徑、癥狀、病情發展過程、診斷方法、治療方法、早期接受藥物治療的意義,發放丙型肝炎相關知識宣教手冊。指導正確皮下注射干擾素、正確服用利巴韋林。告知其干擾素和利巴韋林各自可能的不良反應和應對方式。指導治療期間生活起居，如感覺身體虛弱、乏力、頭暈時注意自身活動安全,預防跌倒發生。指導病人記服藥日志，使用研究者統一發放的服藥記錄卡,內容包括服藥的日期、時間、藥名、劑量、用藥后出現的反應、特殊情況的處理及未能按時服藥的原因。向病人強調堅持填寫服藥日志對抗病毒治療依從性的重要性,病人每次復診時由研究者進行檢查和指導。③電話隨訪：通過半結構化的標準隨訪流程,給予干預組病人個體化的電話隨訪,隨訪時間20 min～30 min。病人往往在干擾素使用的前期不良反應明顯,因此,出院后1個月的電話隨訪頻率為每周1次,此后為兩周1次。詢問病人病情、身體情況；遵醫囑正確服藥及藥物不良反應出現情況；認真聽取病人有關癥狀的主訴,切實感受病人的痛苦,對居家護理過程中出現的問題給予解答和指導；預約下次隨訪時間,在預定時間提前1 d～3 d電話提醒病人準時復診。④心理支持：電話隨訪和面對面指導的過程中,干預護士通過給病人足夠多的溝通時間,努力去了解其心理狀態。鼓勵病人說出內心的想法、擔心的事情及支持這些想法的理由。詢問病人當負性情緒侵襲時,常采取何種措施緩解以及這些措施的有效性。向病人分享病房成功/失敗病友的經驗。鼓勵相互傾訴在治療過程中的感受,讓病人從治療較好的病人身上看到希望。幫助病人學會用“如果……可能會更好”或者“如果……可能不是一個好主意”等結構來代替“應該”或“必須”等表述。教會病人情緒自我管理的方法,如深呼吸,并建議每當感到焦慮時,一定要記住做深呼吸,即使無焦慮感也要每天堅持做3次或4次深呼吸。建議病人記心情日記,并且評定大體情緒,通過問題解決策略幫助病人從事更多的愉快活動。

1.3評價方法研究者在干預前、治療4周、治療12周、治療24周時對病人進行癥狀困擾和抑郁調查。

1.3.1癥狀困擾根據文獻自行設計問卷內容,包括發熱、疲乏、肌肉酸痛、食欲缺乏、惡心、腹瀉、失眠、掉發、體重減輕、皮疹10項。病人如遇到此項癥狀困擾時勾選,每項癥狀計1分,總分為各項癥狀得分相加,分數越高,表明癥狀困擾越多。

1.3.2流調用抑郁自評量表(CES-D)由美國國立精神衛生研究所Sirodff編制于1977年。較廣泛地用于流行病學調查,用以篩查出有抑郁癥狀的對象,以便進一步檢查確診。包括20道問題,分別調查20項癥狀,按過去1周內出現相應情況或感覺的頻度評定，不足1 d者為“沒有或基本沒有”,1 d～2 d為“少有”,3 d～4 d為“常有”,5 d～7 d為“幾乎一直有”,依次計0分、1分、2分、3分。其中4題、8題、12題、16題為反向計分。將20項得分相加,總分為0分～60分,沒有特定的抑郁分數,一般大于16分認為有抑郁的危險,得分越高,抑郁的可能性越大[4]。

1.4統計學方法采用SPSS 13.0統計軟件對所得數據進行處理,采用t檢驗、χ2檢驗、方差分析、重復測量方差分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組治療完成情況比較干預組1例病人醫生主導治療中斷,1例病人失訪,28例順利完成治療,全程治療率為93.3%。對照組1例病人醫生主導治療中斷,8例病人失訪,21例順利完成治療,全程治療率為70.0%。兩組全程治療率比較差異有統計學意義(χ2=5.455,P<0.05)。

2.2兩組癥狀評分及抑郁評分比較(見表1、表2)

2.3兩組干預前后病人癥狀困擾、抑郁評分的重復測量分析結果通過重復測量方差分析發現,兩組癥狀困擾評分隨時間的變化而變化,差異有統計學意義(P<0.05),而在分組效應、時間分組交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。根據多元方差分析可知，兩組癥狀困擾評分在治療4周時差異有統計學意義(P<0.05),而在基線值、治療12周、治療24周時差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表3。

3討論

3.1護理干預可以改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治療早期的癥狀聚乙二醇干擾素治療療程長,藥物副反應多,影響病人治療的耐受性和依從性[5]。如果在病人開始抗病毒治療前告知其干擾素最常見的副反應及其管理策略,病人有些心理準備可能會控制或忍受這些癥狀的困擾[6]。本研究結果顯示,在抗病毒治療開始前根據系統綜合評估的結果給予病人相應的信息和心理支持,干預組病人在治療4周時的癥狀困擾評分低于對照組(P<0.05)。鄭燕紅等[7]研究也顯示,經過積極有效的護理干預,病人在治療過程中提高了對各種不良反應的心理和軀體的適應能力。但在治療12周、24周時兩組的癥狀困擾評分差異無統計學意義,推測原因為隨著抗病毒治療時間的延長,對照組的病人通過多種途徑學習到了各種副反應的應對策略。

3.2護理干預能夠改善慢性丙型肝炎病人抗病毒治療早中期的抑郁情緒干擾素除可引起各種生理癥狀外,還可引起精神和中樞神經系統癥狀,可表現為抑郁、自殺傾向、妄想癥、重度焦慮和精神病,其中抑郁較常見,癥狀可從煩躁不安到嚴重的抑郁癥[8]，而生理癥狀的困擾、社會的偏見和歧視、對疾病本身的恐懼、對自身健康狀況的疑惑均可增加病人的負性情緒。本研究結果顯示,干預組病人在治療4周、治療12周時的抑郁評分低于對照組(P<0.05),但在治療24周時兩組抑郁評分比較差異無統計學意義,說明有效的心理護理可增強病人應對早期壓力的適應能力。賈宏等[9]研究顯示,在治療中觀察用藥的反應,詳細了解病人的心理狀態,分析原因,及時發現抑郁的癥狀及程度,采取積極的護理干預,可有效降低抑郁的發生。抑郁病人容易消極地看待自己及自己的經驗,對未來也常有消極的預期,因此,護理人員在健康教育過程中,應鼓勵病人提出疑問,重視病人的感受,當病人出現異常行為或肢體語言時,應主動詢問并立即處理。同時在溝通過程中應了解病人成功完成某事的經歷,找理由表揚或贊美病人,教會病人正面看待問題。

3.3規范慢性丙型肝炎抗病毒治療期間的個案管理抗病毒治療期間的多數癥狀常是通過臨床觀察或病人的報告得知的,因此,了解病人采取何種方式描述各種癥狀非常重要。而只有獲得病人的信任,給予其充分的表達機會,學會換位思考,站在病人的位置上去嘗試其感受,才能建立良好的護患關系。目前多數醫護人員常常由于臨床工作的繁忙而無法給予病人足夠的訴說時間,有時病人也因看到醫務人員的忙碌而覺得不好意思打擾。楊淑玲[10]調查顯示,96.05%慢性丙型肝炎病人希望與醫護人員交談。干擾素療程較長,病人出院后需繼續治療,注射操作的掌握情況、不良反應處理和定期復查等都會對治療效果產生重要影響[11]。因此,加強對病人的健康教育和追蹤管理十分關鍵。而固定的個案管理師便于動態了解病人的身心變化,根據每次評估的結果更新服務計劃,使病人的健康需求及時得到滿足,讓病人感受到整個抗病毒過程中都有醫護人員的關愛,增加病人對健康教育的依從性。

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[11]馬貴邦.自我管理教育對丙肝患者注射干擾素的影響[J].中國實用護理雜志,2010,26(11C):90-91.

(本文編輯蘇琳)

基金項目復旦大學護理學院科研資金資助項目,編號:FNF201240。

作者簡介董寧,主管護師,碩士研究生,單位:201508,上海市公共衛生臨床中心；王嫣華(通訊作者)、張林、鮑美娟單位:201508,上海市公共衛生臨床中心。

中圖分類號：R473.5

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.017

文章編號：1009-6493(2016)05C-1844-03

(收稿日期:2015-09-06;修回日期:2016-02-28)