新生兒缺氧缺血性腦病纖維支氣管鏡吸痰的臨床應用分析

姜　莉,賀琳晰

?

新生兒缺氧缺血性腦病纖維支氣管鏡吸痰的臨床應用分析

姜莉,賀琳晰

摘要:[目的]比較纖維支氣管鏡吸痰及傳統吸痰方法在新生兒缺氧缺血性腦病(HIE)并發呼吸衰竭機械通氣治療中的差異,從而為臨床吸痰護理方式的選擇提供客觀依據。[方法]選擇2012年3月—2014年10月我院兒科重癥監護室收治的HIE并發呼吸衰竭氣管插管治療的患兒60例,隨機分為觀察組30例和對照組30例,對照組采用常規方法進行吸痰，觀察組采用纖維支氣管鏡吸痰，比較兩組血氣分析結果及黏膜損傷、肺內感染、肺不張發生率。[結果]觀察組黏膜損傷發生率、肺內感染發生率、肺不張發生率低于常規吸痰法(P<0.05)。觀察組第3天、第5天、第7天血氣分析值優于對照組(P<0.05)。[結論]采用纖維支氣管鏡進行吸痰,吸痰效果更為確切,可明顯提高血氣分析中PaO2及PaO2/FiO2,減輕對氣管支氣管黏膜的破壞,降低肺內感染及肺不張發生率。

關鍵詞:新生兒缺氧缺血性腦病;呼吸衰竭;纖維支氣管鏡;吸痰

新生兒缺氧缺血性腦病(hypoxie-ischemic encephalopathy，HIE)指圍產期發生窒息而導致新生兒腦部的缺氧及缺血性損害[1]。臨床可出現一系列的腦病表現,圍產期窒息為本癥主要病因。呼吸衰竭是HIE較為常見的并發癥之一,均發生在中重度HIE患兒中,其病因在于缺血缺氧造成的中樞性呼吸衰竭、呼吸肌痙攣、氣管痙攣等、新生兒誤吸等。對于呼吸衰竭,氣管插管機械通氣是常用的治療方法,對于非新生兒誤吸原因造成的呼吸衰竭可能因氣管插管后氣管內分泌物聚集造成肺不張及肺內感染等肺部并發癥,產生進一步的不良預后[2]。本研究采用病例對照研究方法,對非誤吸及肺內感染等呼吸系統疾病誘發的HIE呼吸衰竭采用纖維支氣管鏡及常規吸痰方法進行吸痰,比較吸痰效果差異、對支氣管黏膜的損傷程度及肺不張、肺內感染等并發癥的發生率,從而為吸痰方法的優化選擇提供客觀依據。

1對象與方法

1.1對象選擇2012年3月—2014年10月我院兒科重癥監護室收治的HIE并發呼吸衰竭氣管插管治療的患兒60例,其中男32例，女28例；出生時間30.29 d±11.28 d；體重6.29 kg±3.56 kg。HIE診斷依據采用中華醫學會兒科學分會新生兒組2005年HIE診斷標準[3],新生兒危重病例評分法采用中華醫學會兒科學分會急診組2001年新生兒危重病例評分法[4]。納入標準:HIE分級為中重度病例,明確并發呼吸衰竭,氣管插管行機械通氣；新生兒重癥評分為90分以下；病人家屬簽署知情同意書,無倫理學爭議。排除標準:研究開始時不存在呼吸系統疾病者,呼吸衰竭由于誤吸、肺內感染等誘發患兒；有先天性心臟病及其他先天疾病患兒；研究期間內死亡患兒。采用計算機隨機數字法分為觀察組及對照組各30例。兩組出生時間、性別、新生兒危重病例評分、HIE分級、體重、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、氧合指數(PaO2/FiO2)比較差異均無統計學意義(P>0.05),見表1。

1.2操作方法本研究采用臨床隨機對照實驗,氣管插管后第1天～第7天為研究周期,所有患兒均在兒科重癥監護室HIE治療基礎上進行氣管插管及機械通氣。氣管插管為3.5F(河南亞都公司),吸痰管為6F(北京佰通公司)，氣管鏡為OLYMPUS2.8型(日本),直徑1.2 mm,氣管鏡及吸痰操作均由同一熟練應用氣管鏡的高年資護師及兩名護士配合進行。觀察組采用纖維支氣管鏡每日灌洗吸痰1次,淺部吸痰多次,氣管鏡吸痰在充分準備后迅速通過氣管插管入鏡,進入左右兩側支氣管進行吸痰,如果痰液黏稠,給予局部灌洗,灌洗每次5 mL,總量控制在30 mL以內,盡量痰液吸盡,操作時如血氧檢測低于85%,需停止操作,給予連接呼吸機機械通氣,血氧恢復到95%以上后再次操作,每次氣管鏡操作時間在3 min以內。給予機械通氣10 min后可再次操作吸出殘留痰液。操作時患兒軀干及頭部處于抬高30°～45°。對照組采用常規方法進行吸痰,在充分濕化氣道后,迅速將吸痰管插入氣管插管,遇到阻力后上提1 cm進行吸痰,每次吸痰操作控制在15 s之內。

1.3觀察指標氣管插管后即時及開始吸痰后第2天、第3天、第5天、第7天抽動脈血進行血氣分析,比較兩組PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2、黏膜損傷發生率、肺部感染發生率、肺不張發生率。吸痰時痰中帶血可判斷為黏膜損傷，根據患兒體溫、聽診肺部啰音、血常規中白細胞及中性粒細胞百分比、床旁胸部攝片及痰培養等醫生判斷是否肺部感染，根據肺部聽診、床旁胸部攝片及CT檢查結果由醫生判斷患兒是否出現肺不張。

2結果

2.1兩組黏膜損傷、肺內感染及肺不張發生率比較(見表2)

2.2兩組血氣分析結果比較(見表3)

3討論

3.1新生兒HIE合并呼吸衰竭的危害新生兒HIE發病兇險,多為足月兒、有明顯宮內窘迫病史或產時窒息病史。本癥嚴重威脅著新生兒的生命,而且是新生兒期之后病殘兒中最為常見的病因之一。經常合并有吸入性肺炎,并發顱內出血、腦實質壞死、腦水腫及腦積水等腦病,因腦病可能進一步導致呼吸衰竭、肺內感染及肺不張,從而引起早期新生兒死亡,遠期的不良預后均為腦神經損害后遺癥,與腦損傷及腦部缺血缺氧損傷密切相關[5]。

3.2有效吸痰在HIE合并呼吸衰竭機械通氣治療中的重要作用在HIE合并呼吸衰竭病例中,進一步改善通氣、預防肺內感染及肺不張、改善腦供氧,是預防及減輕遠期并發癥的重要環節之一[6]。在存活病例中,腦部缺氧缺血越嚴重,越易發生后遺癥,且后遺癥越重。對于氣管插管治療下的HIE并發呼吸衰竭患兒,護理及治療目的在于盡早、盡可能改善已受損神經元代謝功能,維持呼吸及循環系統的穩定,糾正低氧血癥及高碳酸血癥,必要時采用機械通氣糾正低血氧。機械通氣及呼吸道肺內感染的預防環節中，有效、及時吸痰是護理的核心[7]。

3.3應用纖維支氣管鏡吸痰可以提高機械通氣的有效性及穩定性本研究發現,自吸痰后第2天開始,兩組PaO2及PaO2/FiO2均有回升,第3天、第5天、第7天觀察組血氣分析值優于對照組。新生兒氣管及支氣管纖細,發育不完全,免疫因子分泌缺失或不足,呼吸功能差,呼吸肌力量薄弱,分泌物也較為黏稠,少量分泌物即可能造成通氣換氣功能不良,機械通氣效能差,采用纖維支氣管鏡可有效到達左右支氣管,提高吸痰的有效性,對通氣換氣功能的改善起到重要作用,是機械通氣的保障[8]。

3.4應用纖維支氣管鏡吸痰可以減少黏膜損傷發生率新生兒氣管黏膜脆弱,輕微的機械應力即可能造成黏膜的破損出血,黏膜破損出血又會堵塞氣道,造成肺內感染或肺不張,并對黏膜的屏障功能造成破壞,降低呼吸道的免疫力。常規吸痰方法判斷吸痰深度采用盲法,即吸痰管不能繼續深入,有阻力后進行負壓吸引,對黏稠痰液采用反復抽插吸痰管的方法,這都會加重黏膜的損傷,導致吸痰效果下降[9]。經纖維支氣管鏡吸痰全程直視下吸痰,可以避免對黏膜的損傷,如發生損傷出血,鏡下可及時發現,將積血吸出,可明顯減輕黏膜損傷,因此經纖維支氣管鏡吸痰方法黏膜損傷發生率低于常規吸痰。

3.5應用纖維支氣管鏡吸痰可減少氣管插管后肺內感染及肺不張發生率本研究結果顯示,觀察組肺內感染及肺不張發生率均低于對照組(P<0.05),常規吸痰法為盲法吸痰,對吸痰效果的判斷為主觀方法,而且新生兒氣管纖細,吸痰管在氣管內操作空間狹小,同時對呼吸道黏膜破壞較重,均是肺內感染及肺不張發生率較高的原因[10]。纖維支氣管鏡吸痰為直視下操作,對吸痰效果的判斷有客觀影像依據,吸痰效果確切,因此,會降低肺內感染及肺不張并發癥發生率。

4小結

本研究采用前瞻性對照研究的方法對HIE并發呼吸衰竭的患兒采用氣管插管機械通氣吸痰方式進行了探討,結果表明,采用纖維支氣管鏡進行吸痰,吸痰效果更為確切,可明顯改善血氣分析PaO2及PaO2/FiO2,減輕對氣管支氣管黏膜的破壞,降低肺內感染及肺不張發生率,是該類患兒護理中首選吸痰方法。

參考文獻：

[1]何少茹,孫云霞,余宇暉.纖維支氣管鏡在新生兒重癥監護室中的應用[J].臨床兒科雜志,2009,25(1):120-122.

[2]American Association for Respiratory Care.Clinical practice guidelines endotracheal suctioning of mechanically ventilated patients with artificial airway[J].Respiratory Care,2010,55(6):758-764.

[3]中華醫學會兒科學分會新生兒組.新生兒缺血缺氧腦病診斷標準[J].中華兒科雜志，2005,43(8):584-585.

[4]中華醫學會急診學分會兒科組.新生兒危重病例評分法(草案)[J].中國實用兒科雜志，2001,39(1):42-43.

[5]劉冬云,吳靜,張小英.支氣管肺發育不良新生兒支氣管肺泡灌洗液IL-8 SP-A和TGF-β1的表達[J].中國當代兒科雜志,2010，32(6):153-155.

[6]羅榮瓊,管利榮,何潤.纖維支氣管鏡檢查在新生兒呼吸道疾病診治中的護理[J].中外健康文摘,2013,19(2):58-59.

[7]王樹水,曾國洪,莊建.嬰兒及新生兒血管環并呼吸道壓迫的診斷與治療[J].實用兒科臨床雜志,2010,32(1):98-101.

[8]黃芙蓉,張愛民,徐俊.纖維支氣管鏡在新生兒呼吸道疾病中的臨床應用[J].醫學臨床研究,2014,29(6):137-138.

[9]黃蝶卿,申葉林,陳滿銳.新生兒纖維支氣管鏡檢查術的配合及護理[J].中國實用護理雜志,2007,37(17):147-149.

[10]Efrati S,Deutsch I,Gabriel M,et al.Endotrachael tube cuff-small important part of a big issue[J].J Clin Monit Comput,2012,26(1):53-60.

(本文編輯蘇琳)

Analysis of clinical application of sputum suction by fibrous bronchoscopy in neonates with hypoxic ischemic encephalopathy

Jiang Li,He Linxi

(Affiliated Shengjing Hospital of China Medical University,Liaoning 110004 China)

AbstractObjective:To compare the difference between the sputum suction by fibrous bronchoscopy and traditional sputum suction method applied for neonates with hypoxic-ischemic encephalopathy complicated with respiratory failure receiving mechanical ventilation, so as to provide an objective basis for the choice of clinical sputum suction nursing methods.Methods:A total of neonates with HIE complicated with respiratory failure in receiving trachea cannula were randomly divided into observation group and control group, 30 cases in each, who came from the pediatric intensive care unit in our hospital from March 2012 to October 2014.The patients in control group received the routine sputum suction method, while the patients in observation group received the sputum suction by fibrous bronchoscopy, then to compare the blood gas analysis results, incidence of mucosal injury, incidences of pulmonary infection and pulmonary atelectasis between both groups.Results:The incidence of mucosal injury, incidences of pulmonary infection and pulmonary atelectasis in observation group were lower than that in control group(P<0.05).The blood gas analysis on the third days, fifth days, seventh days in observation group were better than those in control group(P<0.05).Conclusion:The suction effect of sputum suction by fibrous bronchoscopy was more precise and could significantly improve the PaO2,PaO2/FiO2in blood gas analysis, relieve the bronchial mucosa damage, reduce the incidences of lung infection and pulmonary atelectasis, and it was the preferred sputum suction method in the nursing care of this kind of HIE neonates.

Key wordshypoxic-ischemic encephalopathy,HIE;respiratory failure;fibrous bronchoscopy;sputum suction

作者簡介姜莉,護師,本科,單位：110004，中國醫科大學附屬盛京醫院；賀琳晰單位：110004，中國醫科大學附屬盛京醫院。

中圖分類號：R473.72

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.15.016

文章編號：1009-6493(2016)05C-1841-03

(收稿日期:2015-08-03;修回日期:2016-04-29)