CSI監測在腎移植手術麻醉中的應用

楊孟昌，李鵬，蔣蓉，溫開蘭，牟玲

(四川省醫學科學院四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

CSI監測在腎移植手術麻醉中的應用

楊孟昌，李鵬，蔣蓉，溫開蘭，牟玲

(四川省醫學科學院四川省人民醫院麻醉科，四川 成都 610072)

目的 探討麻醉深度指數(CSI)監測腎移植手術麻醉的效果。方法選擇我院2013年7月至2015年7月急診擬行腎移植手術麻醉的患者120例，按照隨機數字表分為N組(對照組)與C組(接受麻醉深度監測)，兩組患者均采用相同的藥物進行麻醉誘導與維持。N組患者術中維持用藥僅采用丙泊酚與瑞芬太尼。瑞芬太尼濃度為0.1～0.3 μg·kg-1·min-1；丙泊酚效應室濃度設定為2～3 μg/ml，術中丙泊酚的輸注速度依靠靶控輸注技術(TCI)的原理，由Graseby3500輸注泵自動調節術中丙泊酚輸注的速度與劑量。C組患者術中維持藥物與N組患者一致，瑞芬太尼濃度為0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。以CSI指數40～60為目標調節丙泊酚輸注速度，若CSI指數低于40則降低丙泊酚輸注速度與劑量，CSI指數高于60則加大丙泊酚輸注速度。觀察并記錄兩組患者年齡、體質量、手術時間、術中維持所使用丙泊酚與瑞芬太尼總量、麻醉蘇醒時睜眼時間、拔管時間、恢復室停留時間。結果與N組比較，C組性別、年齡、體質量和手術時間比較差異無統計學意義(P＞0.05)；C組術中維持所用丙泊酚總量低于N組[(124.4±27.6)mg vs (167.6±42.8)mg]，差異有統計學意義(P＜0.05)；C組術中維持所用瑞芬太尼總量[(1 911.8±197.5)μg vs(1 876.1±213.4)μg]及順式阿曲庫胺總量[(20.9±2.7)mg vs(21.3±2.1)mg]與N組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；C組麻醉蘇醒時睜眼時間[(24.4±6.3)min]、拔管時間[(26.6±8.9)min]及恢復室停留時間[(45.2±9.4)min]均低于N組[(42.5±8.2)min、(45.7±3.1)min、(72.4±12.6)min]，差異有統計學意義(P＜0.05)。結論CSI監測能合理指導麻醉藥物用量及減少患者麻醉恢復時間。

腎移植；麻醉深度指數；丙泊酚；瑞芬太尼

臨床上為使患者能很好地耐受手術治療需給予合理的麻醉深度，而麻醉深度不合適就會給患者帶來一系列問題。現有的麻醉深度判定主要是依靠麻醉醫生通過經驗與觀察患者生命體征來人工判定，因而不可避免地會出現由于麻醉醫生個人能力或經驗不足而導致麻醉深度不合適。隨著經濟水平的發展和時代的進步，患者對醫療服務的期望值愈來愈高，既要能安全無痛的耐受手術，也要求麻醉醫生能精準給予麻醉藥物，縮短麻醉恢復室停留時間或出院時間。麻醉深度指數(Cerebral state index，CSI)是一種新的麻醉監測指標，能有效地反映麻醉誘導及維持期間術中鎮靜深度變化，指導麻醉藥物的合理利用[1]。本研究通過監測CSI來指導麻醉藥物用量，研究其在腎移植手術中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經我院倫理委員會同意，選擇我院2013年7月至2015年7月急診行腎移植手術的患者(所有供腎均為捐贈來源，非親體)120例，年齡38～65歲，體質量45～80 kg，身高150～185 cm，男性63例，女性57例，心功能Ⅰ～Ⅱ級。所有患者術前均接受腎病內科正規治療，每周規律透析，術前24 h內接受一次血液透析。相關術前檢查未超過正常參考值1.5倍。對術前合并有高血壓、糖尿病的患者，血壓控制在160/ 100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以內，血糖控制在正常范圍之內。入選患者圍術期間血紅蛋白不低于70 g/L，手術時間均于4 h內完成，出血量低于300 ml，術中循環穩定。無嚴重電解質紊亂，無心肺功能不全，術中術后未發生麻醉、手術相關并發癥。排除標準：既往有癲癇病史或腦電異常，近期服用鎮靜或精神類藥物，心肝腦肺等重要臟器有器質性疾患。

1.2 方法 所有患者依照隨機數字表分為兩組，N組(對照組)與C組(接受麻醉深度監測)。患者入手術室后連接Drager多功能監測儀心率(HR)、5導聯心電圖與脈搏血氧飽和度(SpO2)，選擇未造瘺一側手臂做橈動脈穿刺置管并測量有創動脈壓。C組患者接上一次性無創腦電電極之后連接麻醉深度監護儀(TD-3200，成都邁高醫療器械有限公司)監測CSI指數，所有C組入選患者清醒時CSI指數均大于90。所有患者建立液體通路后再實行麻醉誘導：依次靜注咪唑安定(0.04～0.05 mg/kg)，Graseby3500輸注泵(內置Diprifusor TCI系統)經靜脈泵入靶濃度4～6 μg/ml丙泊酚，順苯磺酸阿曲庫銨(0.1～0.15 mg/kg)和芬太尼(2～4μg/kg)。誘導完畢后氣管插管，氣管插管成功后用北美NARKOMED GS麻醉機機械控制呼吸(VT8-10 ml/kg，f 12～14次/min)，維持PaCO2在30～35 mmHg。插管完畢后行右頸內靜脈穿刺，置管并測壓。在麻醉維持的開始階段，所有患者經右頸內靜脈泵入靶濃度2～3 μg/ml丙泊酚與0.1～0.3 μg·kg-1·min-1的瑞芬太尼維持適宜的麻醉深度，N組患者丙泊酚效應室濃度設定為2～3 μg/ml，術中丙泊酚的輸注速度依靠靶控輸注技術(Target Controlled Infusion，TCI)的原理，由Graseby3500輸注泵自動調節術中丙泊酚輸注的速度與劑量。C組患者術中維持藥物與N組患者一致，瑞芬太尼濃度為0.1～0.3 μg·kg-1·min-1。以CSI指數40～60為目標調節丙泊酚輸注速度，若CSI指數低于40則降低丙泊酚輸注速度與劑量，CSI指數高于60則加大丙泊酚輸注速度。所有患者術中維持中心靜脈壓10～15 cmH2O (1 cmH2O=0.098 kPa)，于腎動脈吻合一半時泵注多巴胺3～5 μg·kg-1·min-1以提高患者血壓到150/100 mmHg。兩組患者均于術者縫合完第一層腹膜后停藥，術后均采用相同方式行術后鎮痛。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組患者年齡、體質量、手術時間、術中維持所使用丙泊酚與瑞芬太尼總量、麻醉蘇醒時睜眼時間、拔管時間、恢復室停留時間。

1.4 統計學方法 應用SAS9.0統計軟件包進行數據統計處理，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組比較采用t檢驗，計數資料采用兩樣本率比較χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者一般情況及手術時間的比較 兩組患者性別、年齡、體質量和手術時間組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般情況及手術時間的比較(±s)

表1 兩組患者一般情況及手術時間的比較(±s)

組別 年齡(歲)體質量(kg)性別(男/女)手術時間(min) N組(n=60) C組(n=60) t值/χ2值P值54±13.3 53±10.4 2.635 0.839 55±8.3 57±9.4 0.041 0.681 32/28 31/29 0.033 0.855 166±28.3 171±31.8 0.047 0.733

2.2 兩組患者術中維持用藥總量的比較 與N組比較，C組患者術中維持所用丙泊酚總量低于N組，差異有統計學意義(P＜0.05)；與N組比較，C組患者術中維持所用瑞芬太尼總量及順式阿曲庫胺總量與N組差異無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩組患者術中維持用藥總量的比較(±s)

表2 兩組患者術中維持用藥總量的比較(±s)

組別 丙泊酚(mg)瑞芬太尼(μg)順式阿曲庫銨(mg) N組(n=60) C組(n=60) t值P值167.6±42.8 124.4±27.6 3.209 0.005 1876.1±213.4 1911.8±197.5 6.352 0.016 21.3±2.1 20.9±2.7 0.754 0.456

2.3 兩組患者麻醉恢復時間的比較 與N組比較，C組患者麻醉蘇醒時睜眼時間、拔管時間及恢復室停留時間均低于N組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者麻醉恢復時間的比較(±s)

表3 兩組患者麻醉恢復時間的比較(±s)

組別 睜眼時間(min)拔管時間(min)PACU停留時間(min) N組(n=60) C組(n=60) t值P值42.5±8.2 24.4±6.3 7.099 0.001 45.7±3.1 26.6±8.9 7.142 0.001 72.4±12.6 45.2±9.4 8.451 0.001

3 討 論

麻醉深度指數(Cerebral state index，CSI)是一種新的麻醉監測指標，患者頭部皮膚經過細砂紙打磨后通過貼于頭部無創電極片與麻醉深度監護儀相連即可得出。麻醉深度監測儀每秒能監測約2 000次的大腦活動(EEG)，將腦電圖的參數與自適應的神經模糊推論系統相結合，用數字0～100來反應麻醉深度，即CSI。數字越小，鎮靜深度越高，術中一般將麻醉深度維持在40～60[2-4]。

丙泊酚靶濃度控制輸注(Target controlled infusion，TCI)是以藥代動力學為基礎，以血漿或效應室的藥物濃度為指標，由計算機根據藥代動力學模型自動計算并控制輸注速率，從而達到所需要的麻醉、鎮靜和鎮痛深度的技術[5-6]。丙泊酚的TCI輸注技術方法簡單，術前輸入患者年齡與體質量以及所希望達到的血漿濃度，TCI泵能依據程序自動給藥以達到麻醉醫生所需要的丙泊酚血藥濃度，并能預測患者麻醉清醒時間，能防止用藥過量或不足。由于丙泊酚TCI技術能最大程度地排除人為因素的影響，故本研究N組采用丙泊酚TCI泵注，以減少實驗誤差[7-8]。瑞芬太尼為μ型阿片受體激動劑，起效快，維持時間短。與其他芬太尼類似物明顯不同之處在于瑞芬太尼代謝不受血漿膽堿酯酶及抗膽堿酯酶藥物的影響，不受肝、腎功能及年齡、體質量、性別的影響，主要通過血漿和組織中非特異性酯酶水解代謝，本品長時間輸注給藥或反復注射用藥其代謝速度無變化，藥物的臨床有效時間為3～5 min[9]。因此，本研究兩組患者均采用丙泊酚加瑞芬太尼維持麻醉，以減少其他混雜因素對麻醉蘇醒的影響。

腎移植手術對象均為終末期腎病患者，此類患者全身情況差，術前多伴有貧血、血小板功能障礙、電解質紊亂、術前透析后的低血容量及心血管系統功能各種異常，麻醉耐受性差。但由于此類患者在麻醉誘導后腎動脈開放前多有腎性高血壓的存在，而循環血壓是圍術期間麻醉深度判斷的重要指證，從而導致麻醉維持時常不能恰當地判斷麻醉深度[10-12]。臨床上大量研究已經證明了丙泊酚TCI技術能維持適宜的麻醉深度，較常規麻醉方法患者蘇醒更迅速，麻醉恢復時間更短。但與C組患者相比，N組患者在睜眼時間、拔管時間及PACU停留時間均較C組患者長，且C組患者丙泊酚總用藥量也低于N組。說明采用CSI監測能夠對患者的鎮靜深度有更好地判斷，麻醉維持更精確，術后恢復更迅速。

綜上所述，CSI監測腎移植手術麻醉，能有效地控制麻醉深度，減少麻醉藥物用量，減少麻醉恢復時間。

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Application of CSI monitoring in renal transplantation surgery.

YANG Meng-chang,LI Peng,JIANG Rong,WEN Kai-lan,MOU Ling.Department of Anesthesiology,Sichuan Academy of Medical Science,People's Hospital of Sichuan Province,Chengdu 610072,Guangdong,CHINA

Objective To investigate the application of CSI(cerebral state index)monitoring in renal transplantation surgery.MethodsOne hundred and twenty patients who scheduled for renal transplantation surgery in our hospital from Jul.2013 to Jul.2015 were randomly divided into group N(control group)and group C(receiving anesthetic depth monitoring).The patients in both groups were treated with propofol and remifentanil to maintain anesthesia.Group N applied remifentanil at concentration of 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1and propofol at effect-site concentration of 2～3 μg/ml. The propofol was infused based on target-controlled infusion(TCI),and the intraoperative infusion speed and dosage were adjusted automatically by Graseby3500 infusion pump.In group C,remifentanil was also applied at concentration of 0.1～0.3 μg·kg-1·min-1,and the infusion speed of propofol was controlled by setting CSI of 40～60 as objective(reduce propofol infusion speed and dose when the CSI index was under 40 and increase propofol infusion speed when CSI index was more than 60).The patients′age and weight,operation time,the use of propofol and remifentanil for intraoperative maintenance,the length of eye opening in anesthetic recovery,extubation time,residence time at recovery room were observe and recorded.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in age,weight,and operation time(P＞0.05).Compared with group N,the total amount of propofol used during the operation in group C was smaller[(124.4±27.6)mg vs(167.6±42.8)mg],and the length of eye opening[(24.4±6.3)min vs(42.5±8.2)min],extubation time[(26.6±8.9)min vs(45.7±3.1)min]and residence time at recovery room[(45.2±9.4)min vs(72.4±12.6)min]were significantly shorter(P＜0.05).The two groups showed no statistically significant difference in the total amount of remifentanil used[(1 911.8±197.5)μg vs(1 876.1±213.4)μg]and the total amount of cisatracurium besylate[(20.9±2.7)mg vs(21.3±2.1)mg],P＞0.05.ConclusionCSI monitoring can reasonably guide the dosage of anesthetic drugs and reduce the anesthesia recovery time.

Renal transplantation;Cerebral state index(CSI);Propofol;Remifentanil

R699.2

A

1003—6350（2016）07—1102—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.025

2015-11-18)

楊孟昌。E-mail：ymc681@126.com