不同干預措施對社區慢性阻塞性肺疾病患者生存質量的影響

崔明明，黃穎，劉紫凝，李綿莎，藍登科，張熹煜，何德平，寧莉力，莫燦輝，李慧麗，邱先英

(1.廣州市天河區沙東街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510500；2.廣東省中醫院呼吸科，廣東 廣州 510000；3.鶴山市中醫院內一科，廣東 江門 529700)

·臨床經驗·

不同干預措施對社區慢性阻塞性肺疾病患者生存質量的影響

崔明明1，黃穎2，劉紫凝1，李綿莎1，藍登科3，張熹煜2，何德平2，寧莉力2，莫燦輝2，李慧麗2，邱先英2

(1.廣州市天河區沙東街社區衛生服務中心，廣東 廣州 510500；2.廣東省中醫院呼吸科，廣東 廣州 510000；3.鶴山市中醫院內一科，廣東 江門 529700)

目的 研究不同干預措施對社區慢性阻塞性肺疾病(COPD)患者生存質量的影響。方法選擇2014年5月至2015年5月來我社區衛生服務中心就診的中重度COPD患者44例作為研究對象，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組各22例。兩組患者均按照指南規范給予藥物治療，對照組同時給予常規運動鍛煉指導，觀察組在此基礎上增加呼吸訓練、家庭氧療和心理干預等綜合康復措施，指導隨訪6個月。比較兩組患者治療后的日常生活評分(ADL)、肺功能、生存質量、心理狀況和并發癥情況。結果指導康復干預6個月后，觀察組患者的ADL評分為(5.02±0.8)分，高于對照組的(4.23±1.2)分；呼吸頻率為(25.6±2.8)次/min，低于對照組的(33.1±5.2)次/min；心理狀況評分(152.1±19.6)分，低于對照組的(180.1±26.4)分；以上各項指標比較差異均有統計學意義(P＜0.05)；康復干預6個月后，觀察組患者在生理機能[(82±6.1)分]、生理職能[(81.8±5.6)分]、身體健康[(86.5±3.2)分]及社會能力[(82.2± 3.7)分]評分方面高于對照組[(73±5.5)分、(72.5±4.9)分、(74.9±2.9)分、(70.8±5.4)分]，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；在軀體疼痛[(86.4±4.9)分]、精神健康[(79.4±3.4)分]、情感職能[(76.8±4.1)分]、精力方面[(88.1±5.6)分]的評分高于對照組[(75.6±8.5)分、(72.5±6.6)分、(69.7±3.3)分、(78.9±5.4)分]，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組心理狀況評分為(152.1±19.6)分，對照組為(180.1±26.4)分，差異均有統計學意義(P＜0.05)。結論綜合干預措施能明顯改善社區COPD患者的生存質量，值得推廣應用。

社區；慢性阻塞性肺疾?。痪C合干預；生存質量

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是不完全可逆的氣流受限為特征的一種氣道慢性炎癥疾病[1]。流行病學統計顯示COPD患病率、死亡率高居全球死因第4位，已成為重要的公共衛生問題[2]。COPD患者由于呼吸困難導致運動耐量下降，日?；顒邮艿讲煌潭扔绊懀w延反復的病情常使患者存在抑郁、焦慮等心理精神問題，患者生存質量較差。近10年來，我國關于COPD研究的重點逐步轉向肺康復范疇?；鶎俞t療機構作為慢性病管理的中堅力量，在“穩定病情預防并發癥，提高患者生活質量”方面發揮了重要作用。本研究旨在觀察綜合干預措施對穩定期中重度COPD患者的康復效果，為COPD的康復訓練提供新的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年5月至2015年5月在我社區就診的44例中重度COPD患者，其中男性25例，女性19例。采用隨機數字表法分為對照組和觀察組各22例。所有患者的診斷及病情分級均符合中華醫學會呼吸病學會慢性阻塞性肺疾病學組2007年擬定的《慢性阻塞性肺疾病診治指南診斷標準》[3]。兩組患者一般情況及肺功能指標比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的一般情況及肺功能比較(±s)

表1 兩組患者的一般情況及肺功能比較(±s)

組別對照組觀察組t值P值例數22 22身高(cm) 168±5.5 165±7.6 0.43＞0.05體質量(kg) 63±12 60.5±14 0.31＞0.05年齡(歲) 63±7.1 66±5.8 0.76＞0.05 FVC(%) 51.6±8.5 50.1±6.4 0.52＞0.05 FEV1(L) 0.63±0.19 0.66±0.21 0.22＞0.05 FEV1(%) 33.5±6.9 32.5±8.1 0.17＞0.05 FEV1/FVC%(%) 55.9±8.1 58.2±6.7 0.66＞0.05

1.2 方法 兩組患者均按照指南規范給予藥物治療。

1.2.1 對照組 由系統受過《COPD肺康復方案》培訓的醫護人員評估患者肺功能基礎情況，分別指導患者進行耐力訓練，耐力訓練包括快走、慢跑、臺階訓練、太極拳、踏車、游泳等運動鍛煉。開始每次堅持5～10 min，每周2～5次，逐漸延長至每次20～30 min，1次/d[4]。整個康復訓練期為6個月。

1.2.2 觀察組 在耐力訓練的基礎上，醫護人員增加以下三部分康復指導：①呼吸肌鍛煉：指導患者進行縮唇呼吸訓練、腹式呼吸訓練、掌握呼吸操、腹式縮唇呼吸四種呼吸訓練手段，具體操作方式參照2007版《肺康復》呼吸鍛煉章節；②家庭氧療：患者在家中配備家用制氧機，每日進行鼻導管低流量吸氧，流量為1～2 L/min，濃度為25%～30%；患者必須堅持每日吸氧，吸氧時間在10 min以上；③心理干預：在6個月的康復期內，舉辦慢性阻塞性肺疾病自我管理小組活動，每周固定一天上午設為活動日，在普及治療康復知識的同時，展開心理健康教育，通過最大化自我管理行為讓患者適應生理心理的變化。通過參與該項活動，促進病友間的認識互動，建立對醫護人員的信賴，緩解心理負擔及焦慮情緒，幫助其樹立信心，變被動為主動，積極面對治療[5]。

1.3 評估方式

1.3.1 肺功能測定 在廣東省中醫院大學城院區呼吸內科進行，使用德國耶格公司生產的Masterscreen IOS型肺功能儀測定，質控達ATS標準。測定指標包括：呼吸頻率、用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC值。

1.3.2 ADL評價 采用“Spector法”對ADL進行評價[6]，評價內容包括吃飯、步行、外出、購物、洗澡、穿衣6個項目，完全自立記為1分,需要幫助為0分，滿分為6分。

1.3.3 生活質量評定 應用生活質量表(SF-36)，從生理機能、生理職能、軀體疼痛、一般健康狀況、精力、社會功能、情感職能以及精神健康8個方面評價患者的生活質量，分值越高，說明生活質量越好[7]。

1.3.4 心理狀況評定 應用癥狀自評量表(SCL-90)評分，每個項目采用5級評分：無(0分)，輕度(1分)，中度(2分)，重度(3分)，嚴重(4分)[8]。

1.4 統計學方法 應用SPSS21.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，兩組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者的ADL和肺功能比較 康復干預6個月后，觀察組患者的ADL評價高于對照組，呼吸頻率低于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；其他各項指標與對照組比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 兩種患者的ADL和肺功能比較(分，±s)

表2 兩種患者的ADL和肺功能比較(分，±s)

組別對照組觀察組t值P值例數22 22 ADL 4.23±1.2 5.02±0.8 3.23＜0.05呼吸頻率(次/min) 33.1±5.2 25.6±2.8 3.34＜0.05 FVC(%) 55.5±12.1 56.7±10.3 0.19＞0.05 FEV1(L) 0.75±0.19 0.78±0.21 0.44＞0.05 FEV1(%) 32.5±4.6 30.9±4.1 0.32＞0.05 FEV1/FVC(%) 59.8±4.5 59.6±6.8 0.27＞0.05

2.2 兩組患者的生活質量比較 康復干預6個月后，觀察組患者在生理機能、生理職能、身體健康及社會能力評分方面高于對照組，差異均有顯著統計學意義(P＜0.01)；在軀體疼痛、精神健康、情感職能、精力方面的評分高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

2.3 兩組患者的心理狀況比較 康復干預6個月后，觀察組患者的心理狀況評分顯示，除敵意、恐怖和精神病性外，總分、軀體化、強迫、抑郁、焦慮、敵意、偏執、恐怖、人際關系敏感、精神病性各指標均低于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表3 兩組患者的生活質量評分比較(分，±s)

表3 兩組患者的生活質量評分比較(分，±s)

組別 例數精力對照組觀察組t值P值22 22生理機能73±5.5 82±6.1 2.29＜0.01生理職能72.5±4.9 81.8±5.6 3.57＜0.01軀體疼痛75.6±8.5 86.4±4.9 2.1＜0.05身體健康74.9±2.9 86.5±3.2 2.26＜0.01精神健康72.5±6.6 79.4±3.4 1.89＜0.05社會能力70.8±5.4 82.2±3.7 3.8＜0.01情感職能69.7±3.3 76.8±4.1 3.34＜0.05 78.9±5.4 88.1±5.6 3.26＜0.05

表4 兩組患者的心理狀況評分比較(分，±s)

表4 兩組患者的心理狀況評分比較(分，±s)

組別對照組觀察組t值P值例數22 22總分180.1±26.4 152.1±19.6 2.88＜0.05軀體化2.8±0.9 1.5±0.3 4.21＜0.01強迫2.4±0.8 1.6±0.4 2.66＜0.05抑郁2.7±0.6 1.9±0.5 2.54＜0.05焦慮3.3±0.4 2.1±0.5 3.97＜0.01敵意1.9±0.3 1.8±0.2 0.65＜0.05偏執2.2±0.5 1.6±0.3 2.21＜0.05恐怖2±0.6 1.9±0.4 0.37＞0.05人際關系敏感2.3±0.5 1.6±0.4 1.85＜0.05精神病性1.9±0.3 1.8±0.5 0.55＞0.05

3 討 論

COPD在老年人中為最常見的慢性呼吸道疾病，患者通常存在咳嗽、咳痰、氣喘等臨床特征[9]。該病由各類慢性肺部疾病發展而來，因而初期并未引起患者足夠的重視，無論就醫還是用藥都存在依從性差的情況，大部分患者在多次出現病情急性加重后才意識到問題的嚴重性[10]。雖然延長生存時間是治療COPD的主要目標之一，但為COPD終末期患者創造更舒適的生活狀態被越來越多學者所強調，生存質量被列為全面評估COPD患者總體健康狀況的綜合指標[11]。

隨著人口老齡化的到來，慢性病發病率亦逐年增長，除影響個人健康外也對社會經濟造成難以承受的負擔。基層醫療機構的職能在此得到了體現，貼近慢性患者群的社區衛生服務中心在慢性病管理方面占有舉足輕重的地位。COPD患者的肺康復工作應該積極在社區中開展，這對防治疾病的急性發作，改善患者的生活質量有極大的意義[4]。

綜合性肺康復日益受到重視，具體的康復方法多種多樣。以往的循環訓練法對改善患者生活質量有一定效果[12-13]，但單純功能鍛煉為患者帶來的獲益卻十分有限[14]。因此我中心嘗試用呼吸肌鍛煉、家庭氧療、心理干預等綜合措施來提高患者的康復效果。我們通過比較研究發現，綜合干預措施能明顯提高患者ADL評價，降低呼吸頻率，改善患者的生活質量，使患者心理狀況好轉，并發癥發生率下降，有利于COPD患者病情的穩定及生存質量提高。

綜合干預措施具有較好效果，主要原因在于耐力運動及呼吸訓練增強了患者呼吸肌群的肌力和運動耐力，增強了呼吸功能，患者活動能力提高，能適應日常生活；此外，家庭氧療可以糾正COPD患者的慢性缺氧狀態，改善低氧血癥帶來的多系統影響。長期堅持家庭氧療，還可降低肺動脈壓，延緩肺心病進展；心理干預是綜合康復的重要部分，研究表明，心理因素與COPD病情的急性加重密切相關，且直接影響患者的康復和預后[13]。因此，通過提高患者心理健康水平，可達到促進其他康復措施的效果。在對COPD患者進行各種康復訓練前，要及時評估他們的精神心理狀態，對伴有抑郁的患者應進行有針對性的干預或藥物治療，這將利于促進他們配合康復，主動參與到慢性病的自我控制管理中來。

在維持規范藥物治療的情況下，我們仍然需探索更符合COPD患者實際情況的社區康復模式。本研究從耐力運動、呼吸肌訓練、家庭氧療、心理干預等措施入手，發現綜合干預措施對于改善穩定期中重度COPD患者的生存質量有較好效果，值得推廣運用。

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B

1003—6350（2016）07—1142—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.038

2015-11-09)

2015年廣東省中醫藥局科研課題立項(編號：20152135)

劉紫凝。E-mail：beebee_6600@qq.com