關節鏡清理術結合玻璃酸鈉及中藥導入治療老年膝關節骨性關節炎療效觀察

謝行思，羅佩強，吳興源

(海南省農墾三亞醫院骨科，海南 三亞 572000)

關節鏡清理術結合玻璃酸鈉及中藥導入治療老年膝關節骨性關節炎療效觀察

謝行思，羅佩強，吳興源

(海南省農墾三亞醫院骨科，海南 三亞 572000)

目的 探討關節鏡微創清理術結合玻璃酸鈉及中藥導入治療老年膝關節骨性關節炎（KOA）的臨床價值。方法選取2012年10月至2014年8月間符合納入標準的KOA患者69例，根據數字表法隨機分為觀察組36例，對照組33例，對照組單純采用膝關節腔內注射玻璃酸鈉及中藥導入治療，觀察組除上述治療外，聯合選擇性有限化關節鏡清理術。應用VAS疼痛評分及Lysholm膝關節功能評分標準比較兩組術前及術后的療效。結果兩組患者從治療前到治療后1個月、3個月、6個月、12個月隨訪，VAS評分呈下降趨勢，而膝關節Lysholm評分呈上升趨勢；與治療前相比，兩組治療后1個月、3個月、6個月、12個月VAS評分[(3.2±0.7)分vs(3.4±1.0)分、(3.0±0.5)分vs (3.2±0.6)分、(2.8±0.5)分vs(2.9±0.7)分、(2.4±0.3)分vs(2.6±0.5)分]和Lysholm評分[(78.34±1.65)分vs(64.57±1.74)分、(80.32±2.43)分vs(68.63±3.31)分、(84.65±3.49)分vs(72.62±2.32)分、(87.56±1.98)分vs(76.90±2.47)分]，比較差異均有統計學意義(P＜0.05)，且觀察組優于對照組(P＜0.05)。結論關節鏡清理術結合玻璃酸鈉及中藥導入治療老年膝關節骨性關節炎可明顯緩解患者局部疼痛癥狀并改善膝關節功能。

關節鏡檢查；膝關節；骨關節炎；玻璃酸鈉；中藥導入；療效

膝關節骨性關節炎(Knee osteoarthritis，KOA)是一種危害中老年人健康的慢性退行性骨關節病，發病率在四肢骨關節病中居首位，是一種常見的、多發的骨科疾病。隨著我國老齡化進程的加快，發生該病的患者也越來越多，而且該病的病程長、病情復雜，治療困難，療效不確切，給患者及家庭帶來沉重的負擔。目前對本病大多數釆用藥物、物理、手術(關節置換)等治療，均取得了一定程度的效果，對于較嚴重的K0A患者，單純的保守療法效果欠佳，常需手術治療，而關節置換手術創傷大，費用高[1-3]。我院自2012年開始采用關節鏡清理術結合玻璃酸鈉及中藥導入治療膝關節骨性關節炎，取得了較好的臨床療效，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年10月至2014年8月間我科收治的69例膝關節骨性關節炎患者，按入院順序編號，根據數字表法隨機分為對照組和觀察組。對照組33例，男性17例，女性16例；年齡46～76歲，平均(62.3±3.4)歲；病程(0.5±2.3)年；單膝23例，雙膝10例；關節功能Ⅱ級22例、Ⅲ級11例。觀察組36例，男性19例，女性17例；年齡51～73歲，平均(63.2±4.2)歲；病程(0.8±3.1)年；單膝25例，雙膝11例；關節功能Ⅱ級24例、Ⅲ級12例。所有患者均簽署研究治療同意書。兩組患者的年齡、性別、病程、關節功能分級、治療前VAS評分(Visual Analogue Score)和膝關節功能Lysholm綜合評分[4]等一般資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇 ①診斷標準：診斷采用美國風濕病學會制定的膝關節骨性關節炎診斷標準及關節功能分級；②納入標準：符合診斷標準，治療前兩周未應用非甾體類消炎鎮痛藥物者，X線分級標準屬于Ⅱ～Ⅲ級,軟骨損害屬Ⅱ級以上的患者；③排除標準:有嚴重心、肝、腎等重要臟器病變、血液系統疾患和其他惡性病變的患者；其他致病因素(如結核、腫瘤、骨折等者)；過敏體質或對多種藥物過敏者及依從性不高，無法順利完成隨訪者。

1.3 治療方法

1.3.1 觀察組 采用關節鏡清理術：選硬膜外麻醉，取仰臥位，患肢驅血、上止血帶，常規消毒鋪巾，選擇前內、前外入路，置入關節鏡，依次探查關節腔內結構。根據鏡檢結果進行鏡下操作，具體包括：①刨削增生肥厚的滑膜組織；②磨削骨贅，解除影響關節活動的骨性阻擋；③修整磨損的半月板，清除關節內剝脫分離和不穩定的軟骨碎片，取出游離體；④若髕股關節面磨損可進一步松解導致髕股關節活動異常的外側支持帶；⑤進行退變軟骨或剝脫灶表面清理；⑥關節腔灌洗術，即采用3 000～6 000 ml生理鹽水持續沖洗關節腔，直至沖出液清亮為止。術后關節腔內置1條負壓引流管，膝關節使用彈力繃帶包扎，手術后冰敷患膝關節24 h，術后24～48 h拔除引流管后進行關節內注射玻璃酸鈉(山東博士倫福瑞達制藥有限公司生產，國藥準字H10960136，2010-09-30)，每周1次，4周為一個療程，同時開始膝關節的主被動功能鍛煉。術后第3天開始取患膝內外膝眼采用我院自制的藥導方(由乳香、白芍、牛膝羌活、透骨草等中藥組成)熬制成的藥液浸濕小藥塾，行中藥超聲藥物導入治療(儀器：北京翔云電子設備廠生產型號為K8831一M的電腦中頻電療儀)；將藥塾放在正極，然后根據患者的承受能力調節大小，以患者能夠耐受，有溫熱、輕微針刺感為宜，30 min/次，每天1次，療程4周[5]。

1.3.2 對照組 采用玻璃酸鈉關節腔內注射，每周1次，4周為一個療程，充分活動膝關節，使藥物均勻分布于關節腔。同時采用我院自制的藥導方行中藥超聲藥物導入治療，30 min/次，每天一次，療程4周(注射用玻璃酸鈉及藥導方同觀察組)。對于合并內科基礎疾病的患者治療隨訪期間允許服用降糖、降壓等基礎藥物，但禁止服用非甾體類抗炎鎮痛藥及注射糖皮質激素類藥物。

1.4 術后評估 術后1個月、3個月、6個月、12個月分別對患者進行隨訪。采用視覺模擬評分法(VAS)對患者疼痛的程度進行評定：在白紙上畫一條10 cm線段，平均分成10等份，疼痛最劇烈記為“10”，無疼痛記為“0”，從“0”至“10”則分別代表不同程度的疼痛。讓患者根據自我感覺將自己發生疼痛的程度標注在此線上，用直尺測量出該位置所對應數值，即為患者的疼痛評分。采用Lysholm膝關節功能評分對患者進行評價，包括跛行、支撐、絞鎖、不穩定、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲8個項目，根據癥狀輕重評分，取各項評分之和，總分滿分100分，評分為95～100分為優秀，84～94分為良好，60～83分為及格，60分以下為不及格。

1.5 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間計量資料比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者各個時間節點VAS評分比較 兩組患者治療后各個時間節點的VAS疼痛評分均較治療前明顯降低，經統計學分析差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后各個時間節點的VAS疼痛評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的VAS疼痛評分比較(±s，分)

表1 兩組患者治療前后的VAS疼痛評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=36)對照組(n=33) t值P值膝關節數45 42治療前6.3±1.5 6.1±1.8 1.57 0.113治療1個月3.2±0.7a3.4±1.0a2.12 0.042治療3個月3.0±0.5a3.2±0.6a2.18 0.036治療6個月2.8±0.5a2.9±0.7a2.32 0.027術后12個月2.4±0.3a2.6±0.5a2.37 0.020

2.2 兩組患者各個時間節點Lysholm膝關節功能評分比較 兩組患者治療后各個時間節點的Lysholm膝關節功能評分均較治療前明顯升高，差異均具有統計學意義(P＜0.05)；觀察組治療后各個時間節點的Lysholm膝關節功能評分均優于對照組，差異均具有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的Lysholm膝關節功能評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前后的Lysholm膝關節功能評分比較(±s，分)

注：與治療前比較，aP＜0.05。

組別觀察組(n=36)對照組(n=33) t值P值治療12個月87.56±1.98a76.90±2.47a2.88 0.005膝關節數45 42治療前43.23±1.89 44.41±2.08 1.81 0.082治療1個月后78.34±1.65a64.57±1.74a2.05 0.041治療3個月80.32±2.43a68.63±3.31a2.36 0.020治療6個月84.65±3.49a72.62±2.32a2.55 0.015

2.3 術后并發癥 兩組患者術后均無嚴重并發癥。

3 討 論

膝關節骨性關節炎(KOA)是以膝關節關節面軟骨發生原發性或繼發性退變，主要累及骨、軟骨、滑膜及關節周圍支持結構的疾病。病理改變早期表現為關節軟骨纖維化，即軟骨軟化、剝落并向深層延伸，進行性發展使負重區軟骨變薄、破壞，關節表面的軟骨破潰、脫落，軟骨下骨外露。同時，隨著軟骨基質的崩解和剝落，大量破裂的軟骨碎屑刺激產生多種炎性介質，使軟骨細胞釋放更多的基質溶解酶，既加重滑膜炎癥，又進一步損害軟骨，形成惡性循環。KOA發生發展是機械性力學因素和生物化學代謝因素是相互作用的結果[6-11]。

因此，KOA治療應清除關節內炎癥介質和病損組織，恢復關節面的光滑平整，盡量恢復關節軟組織平衡以達到平衡穩定關節的目的。我們通過關節鏡進行的關節腔沖洗、肥大增生滑膜的有限清除、軟骨創削成形術、軟骨碎屑及游離體清除、半月板的修整、增生骨贅清除、鉆孔、關節松解等操作無不圍繞此目的入手。隨著內鏡技術的普及，關節鏡手術已成為骨關節外科常規診療手段。近年來膝關節鏡技術迅猛發展和日趨成熟，其作為一種檢查手段的同時，針對病變進行治療亦取得了良好的臨床療效，成為治療膝骨性關節炎的常規方法[12]。膝關節鏡手術因創傷小、出血少、下地時間早、功能恢復快、并發癥少等優點，越來越被患者認可和接受。本組資料中進行了關節鏡選擇性、有限化清理術的36例患者，其術后4周Lysholm評分顯著高于對照組，雖然其不能完全恢復正常的解剖結構和去除骨性關節炎病因，只是減輕臨床癥狀和暫緩病變的發展，但可通過清除軟骨碎屑、炎性介質和游離體，調整關節的滲透壓，改善關節內在環境和修整軟骨面，改善軟組織平衡，從而有效地減少滑膜刺激癥狀和炎癥反應，有利于解除運動軌跡的阻擋和撞擊，從而達到緩解KOA的癥狀和改善關節功能的目的[13-14]。

中藥導入法是通過電離子治療儀將中藥材煎汁制成的藥液、中藥提取物或中藥材浸酒制成的藥酒以離子狀態導入病變部位以發揮作用的治療方法，藥物有效成分積聚于病灶形成離子堆，增強了中藥的滲透吸收能力。離子低頻電流可以促進病灶血液循環和新陳代謝，擴張毛細血管，提高細胞膜通透性，有利于藥物成分透皮吸收，使藥物直達病灶，充分發揮藥物溫經通絡、行淤止痛的作用；同時有利于滑膜炎癥及病變區域組織再生修復，減少組織液滲出，緩解局部水腫對神經的壓迫；另對神經和肌肉細胞的刺激興奮有模擬按摩的作用，使肌肉放松，肌張力下降，從而改善關節僵硬，促進關節功能的恢復。本組中通過對自制的藥導方進行離子導入治療，患者容易接受，舒適性好，效果明顯，作為一種將中藥的外用與現代物理療法相結合的產物，能更好的發揮中藥的局部治療作用[15-17]。

玻璃酸鈉為軟骨基質和關節液的重要組成成分，具有潤滑和減少組織間磨損作用；同時發揮彈性作用，緩沖應力對關節軟骨的沖擊；緩解組織炎癥反應作用。關節腔內注射外源性玻璃酸鈉，可提高關節腔內玻璃酸鈉的濃度，恢復關節液的黏彈性，起到潤滑和營養關節軟骨的作用，同時還可以促進內源性透明質酸的合成，從而恢復和穩定關節內微環境，促進關節軟骨的愈合與再生，緩解疼痛和增加關節活動度。本組臨床研究發現玻璃酸納是治療KOA的一種安全有效的藥物，可以緩解臨床癥狀，改善關節活動功能，達到治療KOA和阻止病情進展療效的目的，與文獻報道[18-19]一致。

通過本臨床研究的結果，我們發現關節鏡清理術結合玻璃酸鈉及中藥導入治療膝關節骨性關節炎能顯著改善患膝關節的臨床癥狀，明顯減輕關節疼痛、改善關節活動功能，具有協同作用，聯合應用療效確切，遠期療效良好，且在研究過程中未發現明顯的不良反應，統計學資料分析表明其療效明顯優于單純采用腔內注射玻璃酸鈉及中藥導入治療。

綜上所述，將現代的關節鏡清理術與傳統的中藥導入相結合，把祖國傳統中藥外治法和現代科技及微創手術有機結合，發揮各自的優勢和特色，既可消炎止痛，又可以修復與保護軟骨，從而延緩病程的進展，起到標本兼治的效果，具有臨床推廣價值。

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684.3R

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1003—6350（2016）07—1160—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2016.07.046

2015-06-18)

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