助產士主導模式在產前照護中的發展現狀及展望

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助產士主導模式在產前照護中的發展現狀及展望

產前保健服務在保障母嬰安全、改善孕婦及胎兒的健康狀態、降低孕產婦死亡率、幫助孕婦及其家人角色轉換中扮演著重要角色[1]。國際助產專業的服務理念在于推崇自然分娩,人文關懷,倡導“助產士主導模式”,強調妊娠是一個自然生理過程,助產士應是低危孕產婦的專業護理者,在各階段為其提供連續性的專業照護[2-4]。國外研究者通過比較不同產前照護模式發現,助產士主導的產前照護模式在改善孕婦健康狀態及分娩結局方面有顯著優勢[5],建議所有孕婦均應享受由專業助產士提供的連續性產前照護。國內研究多集中在如何提供圍生期連續性助產服務模式上[6],缺乏針對助產士主導的產前照護模式的研究。因此,本文主要從助產士定義、助產士主導產前照護模式、該模式與其他模式的區別、模式的具體實施、影響產前照護質量的原因分析以及未來展望方面展開論述,以探索適合我國國情的助產士主導的產前照護模式,為母嬰健康及安全提供保障。

1助產士的定義

國際助產士聯盟將“助產士”定義為一個可信賴的專業人士,通過與孕婦建立相互信賴的關系,為婦女整個孕期、產時和產后提供必要的支持、護理和咨詢,在其職責范圍內進行助產接生、提供新生兒照護,為孕產婦提供連續性服務[7-8]。國際理念認為,助產士不是一般概念上的接產護士,而是受過高等教育的專業醫務人員,從心理、生理、社會和文化等方面保護和促進母嬰健康,在妊娠期、分娩期和產褥期照顧婦女生育方面的各種需求[8]。

2助產士主導產前照護模式

助產士主導模式(midwife-led models of care)是指助產士作為主體,為低危孕產婦及其家庭在整個懷孕分娩過程中制定分娩計劃,提供個性化教育、咨詢及產前保健,提供產前、產時及產后的連續性照護,減少不必要的醫療干預,對需要產科醫生或其他專科醫生照護的孕產婦能夠識別并轉診,其工作范圍應覆蓋醫院和社區[5]。該模式通常包括團隊和責任制兩種,前者是指1名孕產婦接受來自助產團隊中數名助產士的照護,團隊大小不定;后者指孕產婦能從1名主要助產士或其后備助產士處接受產前、產時、產后一對一連續性照護[4,9]。Benjamin等[10]發現,責任制助產模式優于團隊模式,更能體現連續性照護的特點,而連續性照護是助產士主導模式的核心理念。澳大利亞在2002年啟動國家生育行動計劃(The National Maternity Action Plan,NMAP),倡議每位婦女從懷孕初期、分娩至產后1周均應享有責任制助產士服務,并提出婦女有權利選擇醫院內、分娩中心或家庭分娩,從懷孕初期至產后的全過程應由責任助產士負責照護[11]。另外,責任制助產服務模式能提升助產士職業成就感、降低職業疲勞感、減少離職率[12-13]。英國研究者倡議將責任制助產服務模式列為婦女圍生期照護模式的“金標準”[14]。Sandall等[5]的系統評價(包括11個隨機分組對照試驗,n=12 276)指出,助產士主導模式在許多方面優于其他模式,能顯著降低孕24周前流產率、提高自然分娩率、減少硬膜外麻醉的使用率及降低會陰切開及難產助產的幾率。助產士主導模式應遵循“以孕產婦為中心”的理念,工作范圍應全面覆蓋醫院和社區。其工作職責包括：為孕產婦提供連續性照護;為孕婦及家屬提供生理、心理、精神、社會和角色適應等方面的支持;個體化健康教育、咨詢及產前照護;產時及產后連續性照護;產后家庭訪視;減少不必要的醫療干預;識別出現合并癥的孕婦并轉診至產科醫生或其他專科醫生。

3助產士主導產前照護模式與其他模式的區別

在國外,除了助產士主導模式之外,產前助產服務模式通常還包括產科醫生主導模式(obstetrician-provided care)、家庭醫生主導模式(family-doctor-provided care)以及各專業人員共同參與模式(shared models of care)[5]。多數國家中,助產士肩負著絕大多數圍生期婦女和新生兒的健康護理工作[15],但由于醫療體系、助產士所受教育背景及角色職能的不同,不同國家產前照護模式有較大差異[16]。在北美,產科醫生是大多數孕產婦產前的主要照護者,產科醫生負責接生,助產士則協同產科醫生為孕產婦提供產時及產后護理[5]。家庭醫生主導模式通常只為有特殊需要的孕產期婦女服務,此模式中助產士或產科護士為孕產婦提供產時及產后護理,助產士不具備醫療處置決策權,產科醫生負責接生[5]。各專業人員共同參與模式是指從懷孕婦女門診預約開始到分娩結束的整個過程中,不同專業的人員根據孕產期不同階段相互協作,共同完成整個圍生期的照護工作。通常的協作方式有：家庭醫生和助產士的協作、產科醫生和助產士的協作以及前三者共同協作。在加拿大、荷蘭,助產士不能獨立照護患有孕期合并癥的孕產婦。英國、法國、澳大利亞和新西蘭的助產士可以與產科醫生或其他專科醫生共同協作,照顧患有孕期合并癥的孕產婦。在愛爾蘭、伊朗和黎巴嫩等國家,雖然助產士是大多數孕產婦主要的產前照護者,但產科醫生必須對助產士提供的產前照護工作負責[5]。

在我國,產科醫生主導模式是主要的產前照護模式。國內大多數醫院的門診產科醫生負責為孕婦提供產前咨詢、診斷及健康教育工作,而助產士的主要工作場所在產房,負責產程觀察及接生工作,產后婦女及新生兒的照護工作則由病房護士承擔[4,6]。然而,我國的產科醫生主導模式偏向妊娠及分娩中存在合并癥的孕婦,且門診醫生因就診病人多,沒有時間進行詳細耐心解釋,導致病人就醫滿意度降低[17]。

與其他產前照護模式相比,助產士在滿足正常孕婦的生理及心理需求方面更具有專業性,側重于保護、支持、加強孕婦自然分娩及母乳喂養,同時更加關注懷孕及分娩經歷的期望及心理建設[18]。同其他照護模式的區別在于,助產士主導的產前照護模式在理念、關注點、照護提供者與孕婦及其家屬的關系、產時干預措施的實施等方面是不同的,能夠為孕婦及其家屬提供更個體化、人性化、連續性的產前護理[5]。

4助產士主導產前照護模式的具體實施

4.1助產士主導的階段性產前照護Cooke等[2]通過文獻回顧總結歸納出助產士主導的階段性產前照護模式。該模式中,助產士根據孕婦孕期不同階段為其擬定階段性產前照護計劃、制定各階段具體的實施細則和識別并轉診伴有孕期合并癥孕婦的標準,目的是更好地幫助助產士為低危孕婦提供個性化及連續性的產前照護。該模式將產前照護分為三個階段。第一階段：孕12周～14周,助產士評估孕婦健康狀況和孕期高危因素;建立相互信賴的護患關系;發展與孕婦的伙伴關系;針對孕婦孕期高危因素,向其推薦能夠為其提供專業咨詢及治療的其他專業人員;患有孕期合并癥和(或)既往史有孕期合并癥的孕婦應在此階段識別并轉診。第二階段：此階段孕婦參加至少2次助產士門診。孕20周～22周時,助產士針對孕婦前次結果異常的項目進行再次篩查;孕26周～29周時評估胎兒生長狀況、常規篩查、評估孕婦健康狀況。此階段的主要目的是評估和監測孕婦及胎兒的健康狀況、對孕婦進行孕期保健知識教育、提高孕婦的自護能力。第三階段：孕30周后,孕婦參加至少4次助產士門診,助產士除繼續第二階段照護內容外,對于超過40周的孕婦,應建議其轉診至產科門診醫生。整個產前照護過程中,助產士針對孕婦的異常檢查結果應建議其咨詢相關專業醫生或轉診。孕婦除了定期助產士門診就診之外,還可以通過電話咨詢的方式和責任助產士進行溝通。這種階段性產前照護模式為助產士提供連續性產前服務奠定了基礎。

4.2助產士專科門診咨詢助產士專科門診咨詢是一種新型的產前教育模式,是產科病房和分娩室的無縫隙連接,能有效彌補國內傳統的產科醫生主導模式的不足,實現了助產士對孕婦實施產前、產時、產后連續性、無縫隙的全程護理。武曉丹等[18-19]采取隨機分組對照的實驗設計,以助產士專科門診為契機,參考國內外助產士產前門診護理模式,使助產士介入到產前階段,動態觀察孕婦整個孕期的生理變化、心理變化和社會支持情況,適時進行干預,幫助其為自然分娩及角色適應做準備,并研究該干預模式對孕產婦產前焦慮水平、分娩結局及滿意度的影響。干預措施：孕婦在孕29周時開始接受定期一對一助產士專科門診咨詢,鼓勵家屬共同參與。教學方式采用幻燈片、3D模擬視頻、現場示范等,與孕婦及家屬共同制定并動態調整分娩計劃;發展伙伴關系;介紹產前保健、臨產征兆、無痛分娩、產程相關知識;通過視頻教學和一對一現場示范向孕婦傳授有效的分娩應對行為,提高孕婦分娩應對能力;心理支持;普及母乳喂養知識等。結果顯示,助產士專科門診咨詢能提高孕婦自然分娩率,降低孕婦產前焦慮水平,提高孕產婦滿意度。Khunpradit等[20]指出,助產士主導的產前門診咨詢、產時放松指導和訓練以及教育性干預能降低低危初產婦剖宮產率及經產婦二次剖宮產率。

4.3基于理論基礎的助產士主導產前綜合干預模式晏春麗等[21]將93例低危初產婦隨機分成對照組和干預組,運用Bandura自我效能理論中自我效能感來源的4個途徑,即直接性經驗、替代性經驗、言語勸說和社會支持,為孕婦制定產前干預措施。采用理論學習、教授分娩應對行為、榜樣教育、信心培養、家屬參與、教-學-練一體的產前教育模式,對干預組實施產前綜合干預。結果顯示,該產前干預模式可提高初產婦分娩自我效能感水平、降低初產婦對分娩疼痛的感知水平、提高分娩應對能力、降低剖宮產率。Ip等[22]運用自我效能理論,采用隨機分組對照的試驗設計,使干預組在孕33周～35周接受產前教育課程兩次，每次90 min,結果顯示,以自我效能理論為基礎的產前教育干預能提高初產婦的分娩自我效能水平,降低初產婦第一產程、第二產程中的疼痛感知水平和焦慮水平。

5影響助產士主導產前照護質量的原因

Williams等[23-24]指出,助產士應該根據孕婦健康狀況及胎兒生長發育情況提供連續性產前照護和健康信息支持、盡量縮短產前門診等待時間、保護孕婦個人隱私以及在問診過程中與其充分交流。Hytten[25]發現,每次產檢時助產士要求孕婦測量體重,不僅不會提升產前照護的質量,反而會引發婦女消極的身體印象。Martin等[26]研究結果表明,99%的孕婦認為助產士門診咨詢過程中,自己與助產士之間護患關系的發展、健康教育內容及助產士對她們的決策支持這三方面非常重要。促進這三方面發展的具體措施包括：咨詢過程中,助產士要圍繞“以孕產婦為中心”的態度和孕婦進行充分的溝通和交流,為孕婦及家屬提供專業咨詢和建議,發展正向護患關系;健康教育內容應涵蓋圍生期保健及產前檢查相關知識、特殊檢查的過程、孕期風險防范、社會支持;了解孕婦社會支持水平及所承受的壓力,并與其共同探討醫生的建議,幫助其做“知情決定”(informed decision)。Jansen等[27]強調,產前教育的主要功能是使孕婦有能力做出有利于分娩的“知情選擇”(informed choice)。護患關系的發展過程中,病人希望醫務人員能為其提供有關醫學信息的文字資料,病人可以通過反復閱讀文字資料強化咨詢過程中的相關信息;在健康教育環節,懷孕婦女更傾向于了解有關孕期保健、圍產期風險防范及產前篩查診斷相關知識,醫務人員能通過各種手段如使用評估決策工具、健康教育宣傳單、電影、視頻等方式向病人講解產前篩查診斷相關知識,以便其做知情選擇[27]。但何種教育策略對病人(特別是弱勢群體)做出知情選擇最有幫助,研究者并沒有得出一致的結論[28-30]。瑞典一項全國性調查顯示,助產士為孕產婦提供的圍生期照護過程中,導致孕產婦滿意度降低的最主要的原因包括：助產士給予的支持不夠、丈夫的需求被忽視、與助產士溝通機會過少和圍生期照護缺乏連續性[31]。連續性照護的涵義包括管理的連續性、提供信息的連續性和護患關系的連續性,而護患關系的連續性對孕產婦分娩體驗和分娩結局的影響最大[3]。澳大利亞護理和助產委員會(Australian Nursing and Midwifery Council,ANMC)指出[32],助產士作為教育者,在糾正懷孕婦女健康飲食習慣和普及營養知識的過程中扮演著重要角色。國外研究發現,澳大利亞、英國、荷蘭等發達國家的助產士普遍缺乏孕產期飲食營養相關知識[33],國內研究中尚未見針對助產士營養知識水平的調查。懷孕婦女在產前門診咨詢的過程中,健康飲食習慣及營養知識的健康教育也常常被助產士所忽視,助產士營養知識的缺乏以及肥胖婦女健康飲食營養教育的缺失可能導致不良妊娠結局[34]。

6助產士主導產前照護模式展望

目前,國際助產聯盟倡導的助產專業的服務理念是促進自然分娩、適時干預、指導教育孕產婦和側重母嬰連接。國外發達國家助產士的工作范疇已從單純的順產接生發展到整個孕產期的保健和護理,并已形成了具有多方位理論和技術的綜合性學科。然而,我國助產士的護理工作方式和所發揮的作用與發達國家相比,相距甚遠,遠不能滿足廣大孕產婦對連續性助產服務模式的迫切需求。我們應借鑒國外先進的助產服務理念和成功的產前服務模式,探索適合我國國情的產前照護模式。助產士主導的產前照護模式符合國際助產聯盟倡導的最新助產服務理念,體現了國內產前服務模式的發展趨勢,開辟和拓寬了助產士專業服務領域,彌補了產科門診在圍生期保健工作中存在的不足,真正體現了連續性的產科服務模式。助產士作為低危孕婦產前照護的主導者,為孕婦制定門診預約計劃及提供連續性的專業照護措施是安全的[35]。助產士主導的產前照護服務模式能明顯提高產科護理質量、提升孕產婦滿意度,且充足而完善的助產士培訓制度是確保護理安全的重要方法之一。為了促進產科服務的安全,醫院管理者應考慮增加助產士數量、促進團隊協作、建立完善的助產士培訓制度、延伸助產士照護范圍、延長助產士照護的時間節點、推行助產士責任制產前照護,并應根據專家和病人家屬的意見和建議制定產科服務指南及建立系統的緊急預案處理流程。高質量的助產士主導產前照護模式對倡導自然分娩、降低剖宮產率、促進母嬰健康具有重要的現實意義,值得在產科工作領域大力推廣。

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(本文編輯孫玉梅)

·科研綜述·

邱嶸，周倩，楊湘妹

摘要：綜述國內外產前照護模式開展現狀,著重回顧助產士主導模式下的產前照護的優勢、具體實施及效果影響因素。現有研究多集中在如何提供圍生期連續性助產服務模式上,缺乏針對助產士主導的產前照護模式的研究。助產士主導的產前照護模式在改善孕婦健康狀態及分娩結局方面有顯著優勢,所有孕婦均應享受由專業助產士提供的個體化、連續性產前照護。提出應制定產科服務指南及建立系統的緊急預案處理流程。

關鍵詞:助產士主導;產前照護;模式;護理質量;母嬰安全;母嬰健康

Development status quo and prospect of midwives leading mode in prenatal care

Qiu Rong,Zhou Qian,Yang Xiangmei(Wuhan Women and Children Health Care Center，Hubei 430016 China)

AbstractIt summarized the status quo of developing prenatal care model both at home and abroad，it emphasized to review the advantages，influencing factors of implementations and effect of prenatal care in the midwives leading model.Previous research focus on how to provide perinatal continuity of midwifery service model,but lack of research on prenatal care model for midwives.The mode of prenatal care for midwives has remarkable advantages in improving health status of pregnant women and birth outcomes,and all pregnant women should enjoy individual，continuous prenatal care provided by professional midwives. It is proposed that setting up the obstetric service guide and establishing the system of emergency plan to deal with the process.

Key wordsmidwives leading；prenatal care；model；quality of care；maternal and infant safety；maternal and infant health

收稿日期:(2015-04-20;修回日期:2016-01-11)

作者簡介邱嶸,護師,碩士研究生,單位:430016,武漢市婦女兒童醫療保健中心;周倩、楊湘妹單位:430016,武漢市婦女兒童醫療保健中心。

基金項目湖北省衛生計生科研基金資助項目,編號：WJ2015HB021。

中圖分類號：R473.71

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.04.001

文章編號：1009-6493(2016)02A-0385-04