醫院-社區聯動下的慢性病延續性照護現狀研究進展

王 莉，孫 曉，張 寸，張 琳，田 甜，施 雁

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醫院-社區聯動下的慢性病延續性照護現狀研究進展

王 莉，孫 曉，張 寸，張 琳，田 甜，施 雁

介紹了社區-醫院聯動的概念、醫院-社區聯動的迫切性、國內外醫院-社區聯動現狀，指出我國醫院-社區缺少聯動紐帶，慢性病病人出院后的護理服務出現脫節、斷層現象，提出在未來的研究中應實現信息化的連續，制定中國國情下醫院-社區聯動機制，實現慢性病病人醫院-社區之間信息、關系、管理的連續，提高病人連續性照護質量。

醫院社區聯動；慢性病；延續性護理；社區衛生服務中心；研究

慢性病已經成為威脅人類健康的重大問題之一，慢性病病人常常需要往返于醫院、社區進行治療和康復，在治療環境不斷變化的情況下不可避免會因醫院和社區服務的不銜接等各種因素導致醫療護理服務的中斷，這將導致病人不能良好地進行疾病康復過程。研究表明：醫院-社區的聯動可以降低慢性病病人再入院率，改善病人生活質量[1]。因此，本研究從醫院-社區聯動的概念、迫切性及國內外聯動現狀進行綜述，以期為今后實現社區與醫院之間無縫隙鏈接提供參考，為開展“醫院-社區-家庭”三元聯動延續性照護模式提供前提基礎。

1 醫院-社區聯動的概念

Helleso等[2]提出連續性照護服務分為3個層面：個人層面、機構內部層面和機構間合作層面。而醫院-社區聯動屬于機構間合作層面，該層面有關連續性照護的概念有諸多研究者都進行了詳細定義。如Anderson等[3]定義連續性照護為：發生在專業醫療院所和多種醫療機構之間的有關病人照護的一系列事件，它需要通過時間、機構、服務提供者和健康照護消費者之間的協調和聯系。Gulliford[4]把連續性照護定義為：通過不同級別醫療機構服務者之間的相互合作、協調和信息共享，給病人提供無縫隙鏈接服務。李睿等[5]將醫院和社區衛生服務機構間開展連續性醫療服務的概念表述為：基于疾病發生發展規律的時間軸，在醫院和社區衛生機構間良好分工協作的基礎上，為居民提供專業計劃和安排的無縫隙傳遞和協調銜接醫療服務的過程。醫院-社區聯動是延續性照護鏈條上的重要組成部分，屬于連續性照護機構間的層面，不同學者有不同的表述，但其核心都歸結于醫院與社區之間通過協作、聯系和信息共享等方式實現慢性病病人信息、關系、管理的連續性照護服務。

2 醫院-社區聯動的迫切性

慢性病已成為當前全球公共衛生領域的突出問題，據WHO 預計到2020 年，全球總死亡的75%、全球疾病總負擔的57%將由慢性病所致[6]。慢性病不僅影響我國人民身體健康，對衛生服務系統造成巨大壓力，而且將嚴重消耗社會經濟資源。究其原因，醫院與社區服務的不銜接是其癥結之一。由于慢性病本身起病隱匿、病程長且病情遷延不愈，慢性病病人需常往返于醫院、社區、家庭等場所，接受不同專業人員的照護，因此慢性病連續性照護已成為人們關注的焦點問題。當前我國醫療機構對病人的延續服務僅呈現雛形，社區與醫院之間缺乏互動、各自為營，存在信息盲點易產生多種問題[7-9]。2006 年衛生部部長高強在中國醫院協會報告會上講，我國城市衛生資源80%集中在大醫院，僅20%在社區[10]。前期研究表明社區護士對社區-醫院的聯動具有強烈的需求，然而，目前社區衛生服務組織未能很好地起到銜接聯系作用，導致在慢性病管理鏈條中出現了阻斷現象，造成疾病轉歸不良以及醫療資源的浪費。因此，進一步探索醫院-社區聯動的制約因素，實現社區與醫院之間無縫銜接是開展延續性護理亟待解決的問題。

3 國外醫院-社區聯動現狀

3.1 政策支持——醫療保險制度 德國的法定醫療保險(SHI)通過與醫療機構簽訂服務合同，向參保人員提供醫療、預防、保健等全程覆蓋的服務。德國實行嚴格的醫藥分開和逐級轉診制度。當參保人選擇開業醫生后，由開業醫生為其建立專門的健康檔案。參保人需要就醫時先到開業診所進行首診，醫生根據其病情需要向相應醫院轉診。在整個診療過程中，病人的病歷及其治療資料均可共享[11]。英國的醫院社區聯動體現在國家醫療衛生服務制度(NHS)以免費為主，由全科醫生承擔社區到二三級醫院的轉診工作，保證了病人在社區與醫院轉診的聯動[12]。新加坡的醫療網絡以社區衛生服務中心為基礎，病人除急診外都要先到社區醫院或私人診所就醫。為鼓勵病人到社區醫院首診，新加坡為在社區首診后再轉入大醫院的病人提供 10%～20%的優惠，對于在大醫院治療后待病情穩定再轉入社區醫院康復的病人，政府也有相應的利益鼓勵政策，以此來保證雙向轉診的有序進行[13]。可見國外的醫療保險制度政策為慢性病延續性照護醫院-社區的聯動提供了保障，另外，國外開業醫生、全科醫生等為病人在醫院、社區之間轉診等起到了紐帶作用，保證照護信息的連續。

3.2 延續性護理模式下聯動 國外醫院-社區之間在出院計劃模式、過渡期護理模式、個案管理模式、家庭醫生協調模式等成熟模式下形成了社區-醫院聯動的健康網絡，有效地實現了社區、醫院之間信息、關系和管理的聯動，促進了病人的連續性照護。

3.2.1 出院計劃模式中的聯動 病人轉介過程是實現醫院-社區間連續性照護的關鍵環節，出院計劃是連續性照護的一部分，其目的是為病人的轉介做好充分的準備并協助病人進行轉診的相關安排[14]。整個出院計劃服務就是醫院和院外機構進行聯動和連續性服務的過程。英國多所醫院為了出院計劃的整體實施，制訂了適合各醫院的出院計劃指南，以規范全院的出院計劃服務，建立專門的協調機構或確定專職協調員進行整個工作的協調。國外護士對出院前病人進行詳細的健康教育活動、安排必要的轉運服務、管理病人的出院帶藥等，為病人出院做好充分的準備，然后填寫出院轉介單，同時與轉診協調員就出院事項達成共識，再由轉診協調員與后續的社區醫院進行聯系，幫助病人協調出院后的各項服務[15-16]。如果病人病情復雜，醫院護士則在病人出院前邀請社區護士進行院內訪視，并參與病人的病例討論[17]。可見，出院計劃模式中出院計劃指南規范了病人出院后流向社區康復時各項服務，形成了醫院社區聯動慢性病連續性照護技術規范和服務標準；同時出院計劃模式中的轉診協調員有效地實現了醫院與社區聯動照護。

3.2.2 過渡期模式下的聯動 對于需要經歷多個機構或專業人員的慢性病病人來說，常需經歷多個過渡過程。而過渡期護理模式就是指當病人在疾病診療和康復階段，護士為確保過渡期間護理工作的協調與連續而采取的一系列相應的護理行為[18-19]。過渡期護理服務關注病人從醫院向家庭、社區等衛生保健機構進行轉運和過渡階段護理服務的連續性，填補了病人出院后醫療保健信息缺乏、護理服務中斷、健康需求難以滿足的空白，從而成為目前醫療衛生領域一項新的值得廣泛開展的服務模式[20]。然而國外過渡期護士通常為高級實踐護士，我國高學歷護理人員缺少，因此培養一批高學歷、高素質的護理人才走入社區、家庭等衛生服務場所，成為過渡期護理的主力軍是我們努力的方向。

3.2.3 個案管理模式下的聯動 個案管理是一種靈活的、系統的、合作性的方法，為特定人群提供醫療護理服務并對其進行協調。有學者按照工作場所將個案管理模式分為3種類型，如醫院的、醫院到社區的、社區的[21]。醫院到社區的個案管理是指在病人病情穩定時，個案管理者通過對病人評估制訂轉院計劃，并與社區人員進行協商溝通，通過訪視了解病人病情進展，隨時調整計劃，保證了病人在醫院-社區轉診時管理的連續性。美國的高級實踐護士擔任個案管理者角色深入病人家庭，了解病人需求，幫助病人協調社區的各種資源服務，例如聯系護工、聯系基金會等[22]，保證了病人醫院社區間的聯動照護。

3.2.4 家庭醫生制度下的聯動 家庭醫生既是初級衛生保健的提供者，又是幫助病人協調各種醫療服務的協調員。國外實行家庭醫生制度，當病人經過治療需要轉診到社區或家庭時，其住院資料將被轉介給家庭醫生和社區護士，由他們給病人提供后續的健康照護服務。家庭醫生在病人首次就診時為病人建立個人健康檔案，醫院和家庭醫生間可以相互調用病人的健康資料。醫院的資料是病人單次診斷治療的記錄，而家庭醫生建立的健康檔案則保證了病人信息資料良好的連續性[23-24]。國外病人出院時通過診療日志及出院轉介信等方式將信息傳遞給家庭醫生，實現病人信息的連續[25]。

4 國內醫院-社區聯動現狀

4.1 政策的引導 2006年，衛生部在全國推行“雙向轉診”制度。國務院在2009 年《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中明確指出：要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系、健全各類醫院的功能和職責、建立城市醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制[26]。為進一步規范上海市社區衛生服務中心定向轉診工作的管理，上海市衛生局制定了《上海市社區衛生服務中心定向轉診管理規定》《上海市市民社區就診和定向轉診普通門(急)診診查費減免施行辦法》《上海市家庭醫生責任制》[27-28]等，所有政策制定的目的在于加強醫院與社區的分工合作，建立有效的協作機制，形成規范就醫流程，實現分級診療模式，提高社區的利用率，緩解醫療資料的緊張，將有利于提高整個衛生體系的延續護理服務能力，也推動了慢性病延續性照護社區-醫院的聯動。但是，目前雙向轉診運行機制尚在摸索階段，至今依然運作不暢，出現轉上容易轉下難的“單向轉診”等現象。

4.2 信息化建設下的聯動 居民電子健康檔案的建立，推動了醫院社區聯動的步伐。上海申康醫院發展中心已基本建設完成了實現臨床信息共享的 “醫聯工程”，實現了信息的共享和連續。上海市于2011年啟動了“基于市民電子健康檔案的衛生信息化工程”完成 “健康信息網”。瑞金醫院在其總部與兩家社區衛生服務中心之間鋪設了網絡光纜，建立了一級、二級、三級醫院之間的數字化信息平臺。目前，原盧灣區已開始在區域內嘗試建立以高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和乳腺疾病等為試點的三級專病防治網絡，并建立起居民電子健康檔案[29]。楊雅等[30]通過構建醫院聯合社區的壓瘡管理網絡，確立了二級醫院與社區衛生服務中心的關聯，通過微信群建立信息溝通交流平臺，暢通了壓瘡高危病人的信息交接渠道，使社區護士能夠有針對性地上門隨訪，從而有效降低了壓瘡的發生率。因此，電子檔案和微信等信息化方式實現了病人信息和醫療護理服務的延續、醫院與社區之間的良性互動，避免了出院后護理服務的脫節，是醫院社區聯動的契機。

4.3 國內醫院-社區聯動現狀

4.3.1 慢性阻塞性肺疾病(COPD)4C護理模式 香港理工大學護理學院王少玲等[31]以護理循證為基礎，歸納整合最佳文獻證據，并參考和結合香港及內地的臨床實踐經驗、專家意見和病人需求，以奧馬哈系統[32]為護理程序框架，建立了COPD 4C護理模式，即全面性、合作性、協調性、延續性。由醫院個案護士與社區個案護士密切配合，為COPD 病人提供出院計劃及家庭隨訪的個案管理、確保了病人由醫院到社區或家庭時能夠得到連續性的健康照護。

4.3.2 出院準備服務 臺灣成功大學附屬醫院于1984年成立出院準備服務小組，將病人資料輸入 “出院準備服務轉介系統”，完成高危險群篩選表、擬定出院準備服務計劃，提供相關單位轉介及照護服務，并電話隨訪追蹤評價出院照護情形。該模式運用“整合性醫療團隊資源”，在病人轉診時與社區之間有效溝通，建立緊密的銜接關系，使病人在醫院、社區轉診中能得到完整且持續的照顧，并確保其出院后能獲得持續性的照顧[33]。劉群等[34]對干部病房住院病人(主要是心血管系統疾病)制訂出院計劃，通過對入院病人進行入院評估、反饋信息給主治醫師、制訂出院計劃、實施計劃、出院指導和定期追蹤等過程，縮短住院天數，提高了病人和家屬的滿意度。可見，從入院早期按照病人的護理需要提出切實的出院計劃，給予充分的出院護理指導以及和社區的連接是非常必要的。但是我國出院計劃多是病房護士承擔，還處于單獨工作的層面，缺少了多學科團隊的參與，在醫院與社區的聯合服務上涉及甚少。

4.3.3 城市醫院與社區連續性醫療服務模型 李睿等[5]通過對國內外連續性醫療服務的研究及對其內涵特征進行分析，提出了從信息連續、機構連續、專業連續和人際關系連續4個維度構建適宜于我國衛生系統發展的城市醫院和社區衛生機構之間提供連續性醫療服務的模型，但該模型未經過實證研究，其實證性有待考察。

4.3.4 醫院社區雙向轉診中心 李玫[35]總結了糖尿病病人醫院社區互動護理模式，成立了醫院糖尿病護理小組、醫院社區雙向轉診中心、住院宣教社區訪視小組、家居自我管理小組，實行糖尿病病人優先就診、檢查、住院，初步形成了社區與醫院、專業護士與社區護士、護士與病人之間的互動，為糖尿病病人提供及時、便利、連續性、全程護理服務。因此，醫院、社區雙向轉診服務中心是醫院、社區護理互動的 “中轉站”，中心實行信息化管理，負責醫院、社區間轉診病人的接待、登記、聯絡、護理服務等工作，有效地實現醫院社區的聯動，該模式提高了病人滿意度，但是樣本量較少(50例)，缺乏長期效果的追蹤觀察。

4.3.5 醫院與社區聯合服務 魏小妹等[36]制定醫院聯合社區的規范化延續護理方案，實施社區調研、人員培訓、社區服務、出院計劃服務，結果顯示醫院聯合社區實施規范化延續護理服務與電話隨訪相比可提高病人滿意度，降低再入院率。劉廣華[37]將腦卒中病人住院期間護理與出院后的社區康復干預結合，對社區相關醫務人員進行康復培訓，病人出院后由醫院及社區醫務人員協商定期上門進行康復指導或病人定期回門診隨診。結果病人出院后肢體運動功能、日常生活活動(ADL)能力及抑郁情緒較出院時明顯改善。可見醫院聯合社區的規范化延續護理充分發揮社區衛生服務機構方便可及的優勢，可為出院病人提供就近的治療護理，使病人得到連續、滿意、有效的康復和護理，不僅滿足病人出院后治療與康復的需求，同時減少病人往返醫院，降低了就醫費用。

4.3.6 家庭醫生 借鑒國外家庭醫生的先進理念，結合社區衛生服務工作，我國也開始推行家庭醫生制度。通過簽約協議與病人建立穩定關系，提供連續性、全程性、個體化、主動性、綜合性的照顧。北京月壇社區衛生服務中心選取自愿與“家庭醫生”簽訂《家庭醫生服務合同》的居民370戶857人及糖尿病病人58例，家庭醫生責任制實施后，居民體質指數知曉率、對社區衛生服務機構的利用率及糖尿病病人在知、信、行方面都有很大改善[38]。所以家庭醫生無疑為醫院與社區的聯動開辟了一條新的道路。

5 小結

綜上所述，醫院-社區的聯動是慢性病延續性照護開展的重要環節，國外醫院與社區之間在政策支持和各種延續性護理成熟模式下有效地實現了醫院-社區的聯動。雖然我國慢性病延續性照護工作進行了很多實踐，但呈點狀分布，尚無成熟的工作模式，醫院社區之間仍未鏈接。目前我國雙向轉診機制受阻，臨床路徑不清晰，缺乏多學科團隊和高學歷的護理人員，醫院-社區缺少聯動紐帶，對于慢性病病人出院后的護理服務往往脫節、斷層，醫院與社區對慢性病病人隨訪及管理“各起爐灶”，其中很多工作內容和程序交錯重復造成了衛生資源的浪費。因此，在未來的研究中,實現信息化網絡保證信息的連續，成立多學科團隊制訂出院計劃，培養一批高學歷護士擔任協調轉診員，制定中國國情下醫院-社區聯動機制，實現慢性病病人醫院-社區之間信息、關系、管理的連續，促進病人連續性照護是今后努力的方向。

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(本文編輯范秋霞)

Research progress on status quo of continuity of care of chronic diseases under hospital-community linkage

Wang Li,Sun Xiao,Zhang Cun,et al

(Shanghai Tenth People’s Hospital of Tongji University,Shanghai 200072 China)

It introduced the concept,urgency of hospital-community linkage and its status quo at home and abroad.It pointed out the lack of hospital-community linkage in China,and disconnection and fault phenomenon of nursing service in patients with chronic diseases after discharge.It put for ward that future research should achieve continuous informazation,formulate hospital-community linkage mechanism under Chinese national condition,realize continuity of information,relationship and management of patients with chronic diseases between hospital and community to enhance quality of continuity of care of patients.

hospital-community linkage;chronic diseases;continuity of care;community health serice center;study

國家自然科學基金項目，編號：71373177。

王莉，護士，碩士研究生在讀，單位：200072，同濟大學附屬上海市第十人民醫院；孫曉、張寸、張琳、田甜、施雁(通訊作者)單位：200072，同濟大學附屬上海市第十人民醫院。

R473.2

A

10.3969/j.issn.1009-6493.2016.32.002

1009-6493(2016)11B-3973-04

2016-04-28；

2016-10-13)

引用信息 王莉，孫曉，張寸，等.醫院-社區聯動下的慢性病延續性照護現狀研究進展[J].護理研究,2016,30(11B):3973-3976.