膝骨關節炎對老年人平衡能力的影響

陳麗榕,吳　然,鄭潔皎,潘毓健,安丙辰

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膝骨關節炎對老年人平衡能力的影響

陳麗榕,吳然,鄭潔皎,潘毓健,安丙辰

Influence of knee osteoarthritis on balance ability of elderly

Chen Lirong,Wu Ran,Zheng Jiejiao,et al

(Affiliated East China Hospital of Fudan University,Shanghai 200040 China)

摘要:[目的]觀察膝骨關節炎對病人平衡能力的影響。[方法]觀察年齡相當的健康志愿者、單膝骨關節炎病人、雙膝骨關節炎病人的位置覺測試、閉眼單腿站立測試、膝關節伸屈肌群等速肌力測試、骨性關節炎指數評分(WOMAC)的差異及其相關性。[結果]雙膝骨關節炎病人的閉眼單腿站立時間較健康志愿者明顯縮短(P<0.05)，與膝關節伸、屈肌群等速峰力矩密切相關(P<0.05)，與WOMAC評分不相關(P>0.05)。膝骨關節炎病人的位置覺測試與膝關節伸、屈肌群等速峰力矩、WOMAC評分均不相關(P>0.05)。[結論]膝骨關節炎病人的平衡能力較正常人降低，應進行膝關節伸、屈肌群訓練，預防跌倒。

關鍵詞：骨關節炎；膝關節；位置覺；平衡；跌倒；肌肉力量

跌倒是臨床護理中的重要事件。平衡能力下降所致跌倒是老年人傷殘和死亡的重要原因之一，約10%的跌倒造成骨折、顱腦損傷等嚴重并發癥[1]。膝骨關節炎(knee osteoarthritis,KOA)是臨床常見病和多發病，是導致老年人慢性運動功能障礙和疼痛的重要原因[2-3]。國內外研究發現，無論是在社區、養老機構還是醫療機構，膝關節疼痛是常見跌倒的原因[4-7]。本研究將觀察膝骨關節炎對平衡能力的影響，并分析相關影響因素，為跌倒的預防提供理論依據。

1對象與方法

1.1研究對象所有志愿者均來自于上海市盧灣區五里橋社區。通過在社區居民信箱中發放宣傳資料的方法，招募志愿者。膝骨關節炎診斷標準采用美國風濕病學會的臨床診斷標準[8]：在過去1個月中有膝關節疼痛，年齡>50歲，并包括以下5個條件中的3個：僵硬時間<30 min、捻發音、骨壓痛、骨性膨大或關節皮膚溫度不高。納入標準:年齡>60歲的健康志愿者和膝骨關節炎病人。排除標準:排除合并膝關節明顯畸形、關節絞鎖或不穩癥狀者、12個月內有關節腔內注射玻璃酸鈉或糖皮質激素治療史者、兩年內有關節手術史或目前下肢任何一個關節已置換者、或被診斷為感染性關節炎者。另外，還要排除合并腦卒中、心臟病、痛風等疾病病人。膝骨關節炎發病過程漫長而復雜，一般經歷單側到雙側發病的過程[9]。因此，本研究將募集到的志愿者分為健康老年人組、單膝骨關節炎組、雙膝骨關節炎組，并根據病人自覺癥狀，確定雙側膝骨關節炎病人的癥狀重側和癥狀輕側。

1.2檢測指標收集病人年齡、性別、身高、體重、病史、體格檢查資料，并進行位置覺測試、閉眼單腿站立測試、膝關節伸屈肌群等速肌力測試及WOMAC評分。①位置覺測試：主要反映病人的本體感覺。應用BIODEX SYSTERM 3的Proprioception功能模塊，測試前進行機器校正，根據病人的具體情況調整座椅高度、動力頭位置，測試時用眼罩將測試者的眼睛遮住，測試病人根據記憶所能恢復到的位置與預設位置的角度差值，重復3次取平均值。②閉眼單腿站立測試：研究表明，閉眼單腿站立測試與跌倒密切相關，避免了視覺的影響，是臨床上最經濟有效、客觀檢測平衡能力的方法，其信度為0.85～0.90[10-11]。本測試在上海五里橋體質檢測站進行。要求受試者雙手叉腰，聽到“開始”口令后，一腳抬起，閉眼單足站立。當受試者支撐腳移動或抬起腳著地時，測試結束。重復測試2次，以“s”為單位，記錄最好成績。③膝關節伸屈肌群等速肌力測試[12]：應用BIODEX SYSTEM 3等速儀測試，測試前進行機器校正。每位病人測試前按照流程先調整座椅位置、動力頭及其附件。角速度設為60°/s。測試前，病人進行熱身運動。休息2 min后進行測試。測試過程中病人觀看監視器屏幕，進行視覺和語言誘導，進行5次最大收縮，記錄志愿者的膝關節伸屈肌群收縮峰力矩(PT)。④骨性關節指數評分(WOMAC)：是國際通用的膝骨關節炎生命質量調查問卷[13]，本研究已經獲得使用授權。該問卷由24個問題構成，每個問題均采用0 mm～100 mm視覺模擬的方法進行，病人根據自身的疼痛、僵硬和功能障礙情況，按照問卷填寫說明進行勾畫，然后由專業人員用刻度尺測量，并紀錄。

2結果

2.1志愿者基本情況共有99例志愿者參加了測試，其中健康志愿者45例，單膝骨關節炎病人33例，雙膝骨關節炎病人21例。3組參加測試人員年齡、性別、體重指數比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1　3組志愿者基本情況

2.23組位置覺測試及閉眼單腿站立測試比較健康志愿者組閉眼單腿站立時間與雙膝骨關節炎組比較差異有統計學意義(P<0.05)，詳見表2。

2.3膝骨關節炎病人平衡能力與膝關節伸屈肌群肌力及WOMAC平衡的相關性分析(見表3)

表2　3組位置覺測試、閉眼單腿站立測試比較

表3　膝骨關節炎病人的位置覺測試、閉眼單腿站立測試與膝關節

3討論

平衡能力下降所致跌倒是老年人傷殘和死亡的重要原因之一。中國社科院《2014年中國社會形勢分析與預測》顯示，2013年我國60歲及以上老年人口已達2億人。老年人口平均年增長800萬人；80歲以上高齡老人以每年100萬人的速度遞增，2013年已達到2 300萬人。上海市老年人口和老齡事業監測統計調查顯示，截至2013年12月31日，上海市60歲及以上人口占總人口的27.1%；80歲及以上人口占上海市總人口的5.0%。上海市戶籍人口中因跌倒致死者1 982人，其中85.3%為65歲以上的老年人，老年人跌倒死亡率高達68.6/10萬。跌倒還常伴隨軟組織損傷、骨折和脫位以及顱腦損傷等嚴重并發癥。上海市疾病預防控制中心開展的傷害住院病例登記試點數據顯示：2012年老年人因傷就診病例中，因跌倒受傷就診占68.2%；住院病例中，因跌倒受傷住院占83.5%。跌倒及其并發癥還與心腦血管疾病、慢性病相互交織，極易導致各種功能障礙，嚴重影響老年人身心健康。伴隨社會老齡化，尤其是深度老齡化，跌倒對經濟和社會的影響也越來越大。

跌倒的原因主要歸為三大類，其中老年人體質因素占45%，周圍環境問題占39%，原因不明者占16%[14]。平衡能力屬于體質相關因素，是指維持身體直立姿勢的能力，有賴于中樞神經控制下的感覺系統和運動系統功能的共同參與、相互作用及合作。理論上講膝骨關節炎可能會導致本體感覺功能減退，感覺輸入減少，從而影響病人維持平衡的能力[15-17]。本研究并沒有發現膝骨關節炎病人的位置覺測試低于健康志愿者，可能是由于納入的病人病情較輕所致。但反映病人整體平衡維持能力的閉眼單腿站立測試雙膝骨關節炎組明顯低于健康志愿者，這與以往研究結果一致[18-20]，提示早期膝骨關節炎所致跌倒可能不是本體感覺輸入減少所致。平衡能力下降的原因還可能與平衡維持反射弧的中樞和運動系統有關[14,21-22]。膝骨關節炎常伴隨膝關節周圍肌群的肌力降低，也有研究發現膝關節伸肌群肌力下降與老年人的平衡能力障礙相關[23]。本研究相關分析發現，閉眼單腿站立測試與膝關節伸、屈肌群肌力的降低均相關，說明膝骨關節炎病人的跌倒受到膝關節伸、屈肌群肌力的影響。因此，在老年護理預防膝骨關節炎病人跌倒的訓練中在重視膝關節伸肌群——股四頭肌等的同時，也要重視腘繩肌、腓腸肌等膝關節的屈肌群的訓練。

4小結

本研究發現，雙膝骨關節炎病人的閉眼單腿站立測試較健康志愿者低；膝骨關節炎病人閉眼單腿站立測試與膝關節伸、屈肌群肌力相關；而位置覺測試則與膝關節伸、屈肌群肌力不相關，說明肌力下降和位置覺減退可能是影響膝骨關節炎病人跌倒的兩個獨立因素，建議膝骨關節炎病人預防跌倒的同時訓練膝關節的伸屈肌群。

參考文獻：

[1]Pohl P,Nordin E,Lundquist A,etal.Community-dwelling older people with an injurious fall are likely to sustain new injurious falls within 5 years - a prospective long-term follow-up study[J].BMC Geriatr,2014,14(1):120.

[2]McAlindon TE,Bannuru RR,Sullivan MC,etal.OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage,2014,22(3):363-388.

[3]World Health Organization.Global report on falls prevention in older age[EB/OL].[2013-03-07].http://www.who.int/entity/ageing/publications/Falls_prevention7March.pdf.

[4]Khalaj N,Abu Osman NA,Mokhtar AH,etal.Balance and risk of fall in individuals with bilateral mild and moderate knee osteoarthritis[J].PLoS One,2014,9(3):e92270.

[5]張景蘭,王燕,尹莉,等.老年人跌倒相關影響因素調查[J].護理研究,2013,27(9B):2850-2852.

[6]穆曉云,孫葉飛,丁艷麗.沈陽市社區居家養老老年人跌倒危險現狀調查[J].護理研究,2014,28(7B):2468-2469.

[7]穆曉云,杜江,孫葉飛,等.沈陽市養老院老年人跌倒危險因素調查[J].護理研究,2014,28(7C):2598-2600

[8]Altman R,Asch E,Bloch D,etal.The American college of rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee[J].Arthritis Rheum,1986,29(8):1039-1049.

[9]Jones RK,Chapman GJ,Findlow AH,etal.A new approach to prevention of knee osteoarthritis:reducing medial load in the contralateral knee[J].J Rheumatol,2013,40(3):309-315.

[10]Hong Y,Li JX,Robinson PD.Balance control,flexibility,and cardiorespiratory fitness among older Tai Chi practitioners[J].Br J Sports Med,2000,34(1):29-34.

[11]Cuesta-Vargas A,Giné-Garriga M.Development of a new index of balance in adults with intellectual and developmental disabilities[J].PLoS One,2014,9(5):e96529.

[12]Pincivero DM,Lephart SM,Karunakara RA.Reliability and precision of isokinetic strength and muscular endurance for the quadriceps and hamstrings[J].Int J Sports Med,1997,18(2):113-117.

[13]Bellamy N,Buchanan WW,Goldsmith CH,etal.Validation study of WOMAC:a health status instrument for measuring clinically important patient relevant outcomes to antirheumatic drug therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee[J].J Rheumatol,1988,15(12):1833-1840.

[14]戴尅戎,安丙辰.消除老年人的夢魘——跌倒[J].中國康復理論與實踐,2012,18(1):1-2.

[15]Knoop J,Steultjens MP,van der Leeden M,etal.Proprioception in knee osteoarthritis:a narrative review[J].Osteoarthritis Cartilage,2011,19(4):381-388.

[16]鄭潔皎,俞卓偉,夏汶,等.本體感覺神經肌肉促進技術對腦卒中患者膝關節運動控制功能的影響[J].中國康復理論與實踐,2010,16(2):115-117.

[17]Zheng J,Pan Y,Hua Y,etal.Strategic targeted exercise for preventing falls in elderly people[J].J Int Med Res,2013,41(2):418-426.

[18]Brand C,Juan W,Lowe A,etal.Prevalence,outcome and risk for falling in 155 ambulatory patients with rheumatic disease[J].J Rheumatol,2005,8(2):99-105.

[19]Williams SB,Brand CA,Hill KD,etal.Feasibility and outcomes of a home-based exercise program on improving balance and gait stability in women with lower-limb osteoarthritis or rheumatoid arthritis:a pilot study[J].Arch Phys Med Rehabil,2010,91(1):106-114.

[20]Scott D,Blizzard L,Fell J,etal.Prospective study of self-reported pain,radiographic osteoarthritis,sarcopenia progression,and falls risk in community-dwelling older adults[J].Arthritis Care Res(Hoboken),2012,64(1):30-37.

[21]Zheng Jiejiao,Wang Xueqiang,Xu Yueying,etal.Cognitive dual-task training improves balance function in patients with stroke[J].Healthmed,2012,6(3):840-845.

[22]Takacs J,Carpenter MG,Garland SJ,etal.The role of neuromuscular changes in aging and knee osteoarthritis on dynamic postural control[J].Aging Dis,2013,4(2):84-99.

[23]Levinger P,Menz HB,Wee E,etal.Physiological risk factors for falls in people with knee osteoarthritis before and early after knee replacement surgery[J].Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc,2011,19(7):1082-1089.

(本文編輯張建華)

(收稿日期：2015-04-29；修回日期：2016-01-18)

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.11.035

文章編號：1009-6493(2016)04B-1385-03

作者簡介陳麗榕，主管護師，專科，單位：200040，復旦大學附屬華東醫院；吳然、鄭潔皎、潘毓健、安丙辰(通訊作者)單位：200040，復旦大學附屬華東醫院。

基金項目上海衛生系統重要疾病聯合攻關重大項目，編號：2013ZYJB0501；上海市衛生和計劃生育委員會中醫藥科研基金項目，編號：2014LP006A。