國醫大師王琦治療痛風經驗

包蕾　張惠敏　閔佳鈺

100029　北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心[包蕾(碩士研究生)、張惠敏、閔佳鈺]

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國醫大師王琦治療痛風經驗

包蕾張惠敏閔佳鈺

100029北京中醫藥大學中醫體質與生殖醫學研究中心[包蕾(碩士研究生)、張惠敏、閔佳鈺]

【摘要】國醫大師王琦教授從醫五十余載，臨床經驗豐富，認為痛風之病機為患者自身體質偏頗，終致濕熱痰瘀結聚，阻滯經絡氣血運行，濁毒停積于筋骨關節，而非風寒濕邪外襲。倡導運用辨體—辨病—辨證相結合的診療模式治療痛風，注重體質與疾病、證候之間的內在聯系。以體病相關和體質可調為理論依據，因人制宜改善患者的偏頗體質；以四妙勇安湯為主方，古方新用，另據病情靈活加減用藥，祛風通絡，清熱除濕，祛痰化瘀以祛濁毒，臨床效果顯著。

【關鍵詞】痛風；辨體論治；名醫經驗；王琦

痛風是一種單鈉尿酸鹽沉積所致的晶體相關性關節病，與嘌呤代謝紊亂及(或)尿酸排泄減少所致的高尿酸血癥直接相關，屬于代謝性風濕病范疇[1]。痛風和高尿酸血癥可并發腎臟病變，且與其他代謝綜合征有相關性[2-3]，全球痛風患病率約為0.08%[4]。40歲以上的中老年人是痛風的高發群體，并且患病率隨年齡的增加而上升，近年來有年輕化的趨勢，男性患病率高于女性[5]。其病因和發病機制不清，可受地域環境及飲食結構的影響，沿海一帶多發，廣州地區痛風患病率居全國首位[6]。現代醫學一般采取對癥治療措施，通過飲食或藥物控制血尿酸維持在正常水平。急性期可給予秋水仙堿、糖皮質激素或非甾體抗炎藥，起效快，但易出現嚴重的不良反應，造成皮膚黏膜、消化系統、血液系統、泌尿系統、神經系統、肌肉骨骼以及特殊器官的損害，如排尿困難、神經炎、肝功能異常等[7]。王琦教授是第二屆國醫大師、全國第二、三批老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師，長期從事中醫教學、臨床、科研工作，對內傷雜病、男科疾病等具有豐富的臨床經驗。對于痛風一病，王琦教授診療思路與方法獨特，臨床療效顯著，筆者師從王琦教授，跟診學習，收益良多，現將王琦教授治療痛風的臨床經驗總結如下。

1 痛風之為病，體質偏頗為本，濕熱痰瘀交阻為標

1.1體質偏頗為本

痛風作為病名最早出現于朱丹溪的《格致余論·痛風》，但其含義與現代醫學的痛風不同。在眾多古代文獻中，將風寒濕熱瘀等邪氣痹阻經絡，引起的關節肌肉疼痛均歸為痹癥，又有歷節、筋攣等稱謂。《證因脈治·痹癥論》中有道：“痹者，閉也。經絡閉塞，麻痹不仁，或攻注作疼，或凝結關節，或重著難移，故名曰閉。”而痛風屬熱痹范疇。關于熱痹，在《內經》中早有論述：“厥陰有余病陰痹，不足病熱痹。”“其熱者，陽氣多，陰氣少，病氣盛，陽遭陰，故為痹熱”。表現為關節伸屈不利，紅腫熱痛等。

王琦教授[8]認為體質是機體的固有特質，是百病滋生和發展的內在基礎，應從體病相關的角度去認識疾病。如徐大椿《醫學源流論》中所述“天下有同此一病，而治此則效，治彼則不效，且不惟無效而反有大害者，何也？則以病同而人異也”。所謂“正氣存內，邪不可干”，人體正氣的旺盛與否取決于其體質狀態。痛風患者由于先天稟賦和后天環境等因素的影響，機體存在陰陽失調，臟腑功能紊亂，從而導致體質偏頗。痰濕體質，濕熱體質，血瘀體質為痛風的高發體質，以痰濕體質最為多見，余者次之。諸多流行病學調查結果[9-10]也印證了這一觀點。其余幾種體質也可發生痛風，但所占比例較少。痰濕體質是8種偏頗體質中的一種，因體內津液運化失司，痰濕凝聚而形成，主要特征為黏滯重濁。究其根本，則為脾胃功能失常，對水液以及水谷精微的運化能力減弱，進而津液輸布異常，停積于體內，水飲痰濕漸生。長此以往，痰濕凝聚，阻遏氣機，困阻清陽，則脾濕更甚，周而復始，終成痰濕之體。因其水液代謝障礙，機體產生的尿酸無法正常排出，沉積在肢體關節處，形成痛風，表現為水液泛溢四肢，骨節腫脹、胸脘痞悶、足腫面浮等。《張氏醫通·卷六·痛風歷節》有云：“肥人肢節痛，多是風濕痰飲流注。”此外，痰濕體質人群多嗜食肥甘厚味，如動物內臟、魚、燒烤等，這些食物大多含有嘌呤成分，為外源性尿酸的重要來源，在一定程度上可促使痛風的發生。與此同時，過食肥甘厚膩又可加劇體內痰濕的堆積，使得痰濕體質偏頗更甚。濕熱體質是以濕熱內蘊為主要表現的一種體質狀態。由于先天稟賦及后天飲酒過多、嗜食辛辣食物等因素，導致機體濕熱蘊結而形成。《萬病回春·卷五·痛風》中提到“一切痛風，肢節痛者，痛屬火，腫屬濕”。濕熱結聚于體內，灼傷脈絡，氣血運行不暢，阻滯經絡，而易發痛風。

1.2濕熱痰瘀交阻為標，然非風寒濕邪之過

王琦教授認為，痛風的病機為患者自身存在體質偏頗，濕、熱、痰、瘀交阻，經脈不通，而非風寒濕邪外襲機體，這與現在許多醫家的觀點不同。奚九一教授認為本病病機為先天稟賦或年高腎氣不足致使膀胱的氣化功能減弱，排瀉濕濁量少速緩，日久困脾，脾失健運，腎失蒸騰，濕濁內生[11]。鄧運明教授認為痛風以脾胃失和，濕熱痹阻為主要病機，慣用健脾和胃，清熱利濕之法治療本病[12]。牟淑敏教授治療本病主張據臨床表現進行分期辨證治療，將其分為濕熱壅盛型、陽虛寒凝型、脾虛濕盛型、肝腎虧虛型[13]。王琦教授指出無論痰濕體質、濕熱體質亦或血瘀等體質的痛風患者，發病之初或因濕阻，或因熱結，或因血瘀，然日久濕與熱結，熱與血結，循環往復，必成濕熱痰瘀結聚之勢，阻礙氣血運行，濁毒留聚筋骨關節，而有紅腫熱痛，伸屈不利的表現。

2治療特色

2.1調體治療貫穿始終

王琦教授治病遵循辨體—辨病—辨證三辨合參的原則，認為治病當先治本，根據體質具有可調性，通過使用藥物、精神調攝等方法可以調整體質偏頗，改善體質狀態，增強機體正氣和抗御外邪的能力。故針對每一個痛風患者，必先辨其體質，根據患者各自的體質特點加減用藥。痛風分為發作期和緩解期。在發作期，用藥針對疾病本身，以清熱利濕活血化瘀泄濁的藥物為主，同時予以調體方劑；在緩解期，則以調理偏頗體質為主，改善體質狀態，增強機體御邪能力。

針對不同體質的痛風患者，遣方用藥也不盡相同。對于痰濕體質者，予以自創經驗方“益氣健運湯”治療，主要組成為山楂、荷葉、海藻、昆布、蒲黃、黃芪等藥物，以健脾益氣、化痰消脂，除濕化濁；濕熱體質者治療當清熱瀉火，分消濕濁，常用薏苡仁、白茅根、赤小豆、茵陳等藥物；血瘀者多用桃仁、生地黃、赤芍、紅花、當歸等活血化瘀通絡。其余幾種體質發作痛風少見，氣虛者以黃芪、白術、黨參等益氣健脾；陰虛者應加熟地黃、山茱萸、麥冬、玉竹、百合等滋陰清熱；陽虛者應加附子、肉桂、干姜等溫補元陽；氣郁者應加柴胡、香附、陳皮、枳殼、川芎以疏肝行氣；特稟質應予烏梅、防風、蟬蛻、靈芝等益氣固表，涼血消風。

2.2主病主方

王琦教授認為一病必有主方，一方必有主藥，在臨床上常以主病主方的思想來治療疾病，王琦教授善用四妙勇安湯加減治療痛風性關節炎，四妙勇安湯首見于華佗的《神醫秘傳》，是治療熱毒脫疽的名方，王教授古方新用，取異病同治之意，方中重用金銀花為君，清熱解毒。玄參涼血解毒，瀉火滋陰，兩藥合用則既可清氣分之邪熱，又瀉血分熱毒，有氣血雙清之效。當歸以養血活血散瘀，可養陰血以濡四末，兼潤腸通便；甘草和中，清解百毒，緩急止痛。四藥合用則有散瘀止痛，清熱解毒，活血之功效。現代藥理學研究顯示此方有抗炎解毒、抑制血細胞凝聚、擴張血管，促進血液循環的作用[14]。

2.3遣方用藥靈活，參考中藥現代藥理學研究結果

王琦教授遣方用藥靈活，除主方四妙勇安湯外，另根據病情對主方進行加減，常用藥物有威靈仙、土茯苓、薏苡仁、忍冬藤、萆薢、金櫻子等。與此同時，王琦教授用藥注重參考中藥現代藥理學研究結果。如土茯苓可清熱利濕，活絡除痹，通利關節，現代藥理學研究表明其鎮痛作用良好，可有效改善急性痛風性關節炎的癥狀[15]；生薏苡仁淡滲利濕，清熱消腫，可促進尿酸的排出[16]；金櫻子可抑菌、消炎，改善腎功能，降低尿蛋白[17]，在《本草新編》中記載其有開尿竅以利水的功效；防己利水消腫，其有效成分鹽酸青藤堿可抗變態反應及抗炎[18]；姜黃行氣活血、通經、止痛，有研究顯示姜黃有降血脂、降尿酸、及抗炎殺菌等作用[19]；威靈仙祛風通絡，且可通過抑制JAK2/STAT3通路起到抗炎消菌、鎮痛的作用[20]。

3病案舉隅

患者，男，43歲，2012年12月19日因右側腳趾骨節灼熱疼痛前來就診。患者自2012年1月開始出現右側腳趾骨節疼痛、紅腫、灼熱的癥狀，查血尿酸688 μmol/L，約每月發作1～2次。未曾服藥治療。其面色暗，額頭面部出油多，易生粉刺痤瘡，脫發，體形肥胖，腹部肥滿松軟，身重不爽。夜間睡眠時打鼾，痰多，胸悶，口微干，有口臭，噯氣。納可，寐差，醒后疲乏，精神萎靡。大便黏滯不爽，小便黃。患者患有高脂血癥，中度脂肪肝，喜飲酒。舌淡胖，苔黃膩，脈沉滑。王琦教授辨其體質類型為：痰濕體質兼夾濕熱體質。現代醫學診斷：急性痛風性關節炎。中醫診斷：痹證。證型：熱痹。治療：應辨體—辨病—辨證合參，故予健脾利濕，化痰泄濁以調整體質偏頗；同時針對疾病本身治以清熱通絡，祛風除濕。處方：黃芪20 g、制蒼術20 g、生蒲黃包煎10 g、生薏苡仁20 g、生山楂30 g、赤小豆20 g、忍冬藤30 g、萆薢20 g、土茯苓20 g、晚蠶砂包煎15 g，30劑，每天1劑，水煎服。

按因患者處于緩解期，故以調理體質偏頗為主，稍佐以針對痛風性關節炎的藥物。患者體胖，面色晦暗，額頭出油多，腹部肥滿，夜間睡眠時打鼾，痰多，苔白膩，脈滑，是典型的痰濕體質，此外患者又有大便黏滯不爽，易生粉刺痤瘡，苔黃膩，可認為兼夾濕熱體質，王琦教授使用自創方藥益氣健運湯以益氣溫陽，化痰祛濕，活血祛瘀之法調整患者體質偏頗，痰濕體質源于氣虛陽弱，脾濕運化失常而水濕內停，進而痰濕夾瘀，方中制蒼術可解濕郁、消痰水；生山楂合生蒲黃以活血祛瘀，黃芪益氣健脾，生薏苡仁、赤小豆、忍冬藤利水滲濕；另加萆薢、土茯苓、晚蠶砂清熱利濕祛濁。

2013年1月23日二診：血尿酸540 μmol/L，服藥期間共疼痛1次，疼痛程度較之前減輕，精神漸振，噯氣減輕。患者查有甲狀腺結節。處方：一診方加夏枯草20 g、蒲公英30 g、皂角刺20 g，30劑，水煎服，每天1劑。

按因患者服用前方后，精神狀態轉好，噯氣減輕，且血尿酸降低，痛風發作時疼痛癥狀減輕，故治依前法。因患有甲狀腺結節，故加夏枯草、蒲公英、皂角刺，用此三藥以清熱解毒，消腫散結。

2013年3月20日三診：血尿酸433 μmol/L。體重減輕，咳痰減少，舌淡紅，苔薄黃，脈沉滑。處方：第二診方加金銀花20 g、當歸15 g、玄參20 g、金錢草30 g、金櫻子20 g、昆布20 g、海藻20 g、炮甲粉沖服3 g，30劑，水煎服，每天1劑。

按患者體重減輕，咳痰減少，痰濕體質已得到改善，故此次處方主要針對痛風疾病本身，予以四妙勇安湯加減，以清熱解毒、活血、散瘀止痛，加金錢草清熱利濕，金櫻子開尿竅以利尿酸排出；除原調體方藥外，另予昆布、海藻化痰軟堅以助調體；針對甲狀腺結節加入炮山甲活血散結、消腫潰堅。

2013年4月26日四診：兩次查血尿酸分別為410 μmol/L、390 μmol/L，痛風未發作，病愈。血脂明顯改善，體重減少10 kg。故用調體方繼續調體，以期患者得以陰平陽秘，體質平和。

后定期隨訪，兩年來未再發作。

4總結

痛風作為一種難治療，易復發的臨床常見疾病，嚴重影響患者的生活質量和身體健康，通過詳述王琦教授治療該病經驗，筆者認為，對于該病，防勝于治。《內經》曰：“上工救其萌芽……下工救其已敗。”中醫“治未病”包括未病先防和既病防變兩個方面。即在未病階段和無癥狀高尿酸血癥期，進行體質類型辨識，針對好發體質人群，及時進行干預，可通過飲食，鍛煉，精神調攝以及藥物治療等方式調整體質偏頗，糾正陰陽失衡，消除痛風發生的內在病理基礎，從而有效預防該病的發生。對于已病防變和愈后復發，應在治療過程中關注體質因素對疾病的影響，將調理自身體質偏頗這一理念貫穿始終，因人制宜。

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(本文編輯： 董歷華)

(收稿日期：2015-12-27)

【中圖分類號】R249

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.05.027

作者簡介：包蕾(1992- )，女，2014級在讀碩士研究生。研究方向：中醫體質學。E-mail：18810901322@163.com

基金項目：北京市自然科學基金面上項目“王琦名老中醫體質學術流派研究”(7132125)；國家中醫藥管理局國醫大師王琦傳承工作室建設項目；北京中醫藥薪火傳承“3+3”工程(王琦名醫傳承工作站建設項目)；北京中醫藥大學王琦傳承團隊建設項目