快速康復護理在肝外科的應用現(xiàn)狀

周小琴 趙文娟

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快速康復護理在肝外科的應用現(xiàn)狀

周小琴 趙文娟

快速康復外科 (FTS)[1]是指采取有循證醫(yī)學證據(jù)的圍手術期處理的一系列優(yōu)化措施，以減少對患者的應激，降低手術并發(fā)癥發(fā)生率，加速患者康復。FTS在結直腸癌患者中開展最為成功，其理念也可用于各類外科手術中。大量的循證醫(yī)學證據(jù)證實快速康復外科護理是一種安全的、有效的護理模式[2]。近年來，F(xiàn)TS在肝外科圍手術期也得到了廣泛應用。肝外科快速康復護理是指基于快速康復外科理念而采取的一系列圍手術期護理措施。研究顯示[3-6]，將FTS應用于肝外科圍手術期護理中，能夠促進患者早期康復、縮短住院時間、減輕經(jīng)濟負擔。本文就肝外科圍手術期護理中快速康復外科理念的應用現(xiàn)狀做一綜述，旨在為肝外科圍手術期的護理工作提供參考。

1 護理在快速康復外科模式中的作用

FTS綜合了術前、術中、術后，涵蓋了充分的術前準備、良好的麻醉控制、精細的手術操作、合理的術后護理等各個方面一系列的舉措，它是一系列有效措施的組合協(xié)同產(chǎn)生的結果[7]。圍手術期護理優(yōu)化舉措貫穿全程，大量研究表明[1，3-6，8-9]，在圍手術期實施各項護理優(yōu)化舉措可明顯縮短患者術后首次排氣、進食、下床活動時間，從而促進患者早期康復。FTS是典型的多學科治療模式，護理是FTS的重要組成部分。在快速康復外科模式中，護理人員可以組織協(xié)調(diào)多學科合作[10]，提供全程、系統(tǒng)、延續(xù)的整體護理，實施動態(tài)、持續(xù)、預見性的個體化評估，通過循證使護理決策更科學[11]。

2 肝臟手術圍手術期快速康復護理措施的應用

FTS理念提倡給予患者更充分的術前準備，包括充分的術前溝通、良好的營養(yǎng)支持、更舒適的胃腸道準備、更少的術前應激等。基于這樣的理念，目前在肝臟手術圍手術期快速康復護理中實施了如下優(yōu)化舉措：

2.1 術前

2.1.1 術前溝通 手術作為一種強烈的刺激源,易引發(fā)患者不良的心理應激反應，肝臟手術患者圍手術期常有緊張、焦慮、恐懼等心理應激反應[4]。快速康復理念認為，減少心理層面上、知識層面上的負面影響，對于提高手術效率及預后有積極作用。因此，護理措施不應僅限于針對于手術的相關操作，術前應與患者及家屬進行良好的溝通，給予充分的術前教育及有效的心理護理，以從心態(tài)上降低負面影響因素，使患者能更好的配合手術，進而提高手術安全性，促進快速康復[1，8，12]。研究表明[9]，術前3 d責任護士進行術前宣教，術前24 h手術室護士進行術前訪視，讓患者了解手術過程，包括手術室情況、術前術后注意事項及康復指導內(nèi)容，有助于減輕患者手術應激反應。

2.1.2 營養(yǎng)支持 術前良好的營養(yǎng)狀態(tài)是患者術后快速康復的重要前提，肝臟疾病尤其是肝癌患者術前往往會存在不同程度的營養(yǎng)不良。術前可給予高糖、高蛋白質飲食，具有以下條件者：(1)無肝、腎功能異常，血漿蛋白質水平低于30 g/L。(2)6個月內(nèi)體重下降超過10%。(3)體質指數(shù)<18.5 kg/m2。(4)客觀總體評分為C級，術前可靜滴極化液以增加肝糖原的儲備，必要時可靜滴人血白蛋白、新鮮血漿、各種維生素(維生素B、維生素C、維生素K等)以糾正貧血、低蛋白血癥、增加凝血因子和改善全身營養(yǎng)狀況[13]。

2.1.3 術前飲食及腸道準備 傳統(tǒng)的開腹手術術前需禁食12 h、禁水6 h，目的在于避免誤吸的發(fā)生，但長時間禁食、禁飲會導致患者出現(xiàn)口渴、饑餓、煩躁、脫水及低血糖等現(xiàn)象。現(xiàn)代美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(ASA)[14]術前禁食實踐指南說明，患者術前2 h自由進水、6 h自由進食，并未增加肺吸入性的風險。Smith等[15]及Ljungqvist等[16]的研究表明，術前晚(20∶00)口服10%葡萄糖1000 ml和術晨(6∶00)口服10%葡萄糖500 ml，不僅不影響手術進行，還能減少患者術前口渴、饑餓及煩躁等，并且顯著降低術后胰島素抵抗的發(fā)生率。劉雋等[17]研究表明，術前2 h口服碳水化合物(主要是指葡萄糖)能加速機體代謝，減少術后胰島素抵抗的發(fā)生。肝臟手術通常臨床中使用口服瀉劑或灌腸進行術前腸道準備[18]。FTS理念認為腹部手術的胃腸道準備無須機械灌腸，術前1 d口服導瀉藥清潔胃腸道即可。Slim等[19]對機械性腸道準備行Meta分析發(fā)現(xiàn)，術前機械性腸道準備將導致患者循環(huán)血容量減少、電解質紊亂及術后腹腔感染的發(fā)生率增加，不利于患者術后康復。

2.2 術中

2.2.1 術中保溫 人體溫度調(diào)節(jié)系統(tǒng)通常保持機體核心溫度在37 ℃左右，而在肝臟手術過程中，由于麻醉、室溫過低、皮膚消毒帶走部分熱量、手術創(chuàng)面大、體腔長時間暴露、腹腔沖洗及輸注常溫液體或庫存血等因素的影響，導致患者處于低體溫狀態(tài)。術中患者體溫過低可刺激糖皮質激素和兒茶酚胺類物質分泌增加，引發(fā)患者機體出現(xiàn)一系列低溫所致的并發(fā)癥，患者可出現(xiàn)呼吸抑制、血壓下降、心動過速、出血量增多、麻醉蘇醒延遲、各種心律失常、疼痛加劇、切口愈合時間延長、感染率增加和住院時間延長等諸多不利結局[20-21]，嚴重者可引發(fā)凝血功能障礙、低體溫、代謝性酸中毒等致死三聯(lián)征[22-23]。因此，對肝臟手術患者加強術中保溫也是快速康復護理的重要措施。陳榮珠等[24]將兩組60例行肝葉切除患者，分別給予常規(guī)保溫措施、綜合保溫措施進行研究對比，發(fā)現(xiàn)綜合保溫措施能有效維持患者術中正常體溫，減少蘇醒期寒戰(zhàn)、躁動及術后并發(fā)癥的發(fā)生，在患者快速康復外科治療中發(fā)揮了積極的作用。常用的保溫方法有：維持手術室溫度為24～25 ℃，使用輸液加熱裝置，術前1 h應用保溫毯或保溫墊，使用溫熱鹽水或蒸餾水沖洗腹腔，減少補液量，避免輸血，避免術中不必要的暴露等。

2.2.2 心理護理 患者麻醉前由于對手術室環(huán)境、設備的陌生以及沒有親人陪伴，容易產(chǎn)生心理上的失落感[25]。手術室護理人員應積極主動與患者溝通，多鼓勵、安慰患者；若患者出現(xiàn)緊張、恐懼情緒，可用手輕緩撫摸患者手背，指導其做深吸，播放輕松溫馨音樂，以減輕患者緊張、恐懼情緒，從而降低患者心理應激反應[26]。

2.3 術后

2.3.1 術后鎮(zhèn)痛 外科手術后對于疼痛傳統(tǒng)的措施為患者出現(xiàn)疼痛時根據(jù)疼痛程度做出相應處理。而術后疼痛往往會加劇患者的應激反應，F(xiàn)TS的措施中強調(diào)應用硬膜外麻醉或區(qū)域性阻滯麻醉，術后應用硬膜外置管止痛，以阻斷交感神經(jīng)對應激的反應。大量研究[8，17，27-28]表明，對術后患者疼痛應用鎮(zhèn)痛泵進行提前干預可明顯降低患者因手術創(chuàng)傷造成的應激反應，緩解患者的術后疼痛程度，提高患者依從性，有利于患者早期下床活動以及胃腸道和膀胱功能的恢復，減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。趙晶等[28]選擇218例肝膽手術患者進行術后鎮(zhèn)痛的研究，結果表明，術后硬膜外鎮(zhèn)痛和靜脈自控鎮(zhèn)痛均能提供完善鎮(zhèn)痛。術后鎮(zhèn)痛泵可持續(xù)應用48 h，必要時使用曲馬多等非阿片類止痛藥物進行聯(lián)合鎮(zhèn)痛，禁用阿片類鎮(zhèn)痛藥，以免發(fā)生腸麻痹[8]。

2.3.2 液體控制 對患者的輸液量進行控制是快速康復外科的重要環(huán)節(jié)，輸液量過多可加重患者心肺負荷，導致腸黏膜水腫，對胃腸道功能的恢復造成不利影響[29]。洪芳芳等[30]研究表明，半肝切除術圍手術期輸液過多，是術后發(fā)生胸腔積液的危險因素，在穩(wěn)定維持血液動力學的前提下，術后早期實現(xiàn)適量的液體負平衡，有利于降低術后胸腔積液的發(fā)生率。肝臟術后在確保患者生命體征、循環(huán)血容量正常的前提下，應適當限制患者液體輸入量。

2.3.3 早期拔管 FTS提倡于麻醉后再放置胃管、尿管，并在術后早期拔除各類導管，以減輕患者的應激反應。術后長期留置胃管會造成患者惡心、嘔吐、咽部不適、痰不易咳出，增加咽喉炎及肺部感染的發(fā)生率；導尿管放置可增加泌尿系感染的發(fā)生率，同時也會造成患者的不適，并影響術后早期活動[1]。Wilemore等[31]早在2001年就提出術后24 h內(nèi)早期拔除尿管。近年馬桂月[3]對94例肝膽手術患者進行分組研究，結果表明，術后24 h內(nèi)拔除胃管、尿管可促進患者早期經(jīng)口進食、早期下床活動，有利于降低術后并發(fā)癥的發(fā)生。

2.3.4 早期活動 FTS理念改善了術后患者自愿活動或在防護下被動活動的傳統(tǒng)方式，鼓勵患者早期下床活動。術后早期下床活動，有利于促進機體的合成代謝，減少下肢靜脈血栓形成等風險[13]。同時，可增強心肺功能、促進胃腸道和膀胱功能的恢復，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生，從而促進患者早期康復。肝臟術后患者如無循環(huán)不穩(wěn)定、極度衰弱、嚴重感染及肝葉切除量大等特殊情況，麻醉清醒后6 h可協(xié)助患者取側臥位和半臥位，術后第1天鼓勵患者床上活動，術后第2天指導患者在床邊活動，術后第3天可協(xié)助患者在病房或走廊上行走[32]。

2.3.5 早期進食 肝切除術后傳統(tǒng)理念認為患者肛門自主排氣后方可進食，而長時間禁食可導致腸黏膜萎縮、菌群失調(diào)、營養(yǎng)低于機體需要，影響患者的恢復[33]。術后患者早期的免疫功能往往較術前低下，早期進食有利于免疫功能的恢復[17]，且不增加吻合口漏的發(fā)生，同時可降低高分解代謝，有效減少術后并發(fā)癥的發(fā)生。如無特殊病情變化，患者可于術后6 h開始少量飲水，術后第1天開始進食少量流質，逐步過渡至半流食、普食。為加快患者腸道功能恢復及縮短首次排便時間，術后可使用導瀉藥，導瀉藥的使用并不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[34]。

3 小 結

大量研究表明，快速康復護理舉措能加速恢復患者術后胃腸道功能、降低并發(fā)癥發(fā)生率、提高患者滿意度、節(jié)省住院時間和治療總費用[1，4-6，17]。目前，肝外科的快速康復護理舉措包括圍術期進行良好的溝通，加強心理護理；術前給予營養(yǎng)支持，縮短禁飲、禁食時間，簡化腸道準備；術中采用綜合保溫措施，麻醉后再放置胃管、尿管，并在術后早期拔除；術后使用鎮(zhèn)痛泵進行良好的鎮(zhèn)痛，遵醫(yī)囑控制補液量，促進患者早期下床活動，早期經(jīng)口進食等。肝外科實施快速康復護理能夠有效促進患者術后康復，并未增加并發(fā)癥及再入院率[1，3-6，12]。但是各項優(yōu)化舉措仍需要在多中心以及大量的臨床工作中得以進一步的證實。肝臟手術的復雜性決定了快速康復護理舉措的多變性，因此在面對不同年齡、不同肝功能狀態(tài)、不同手術方式的患者應制定不同的快速康復計劃，并根據(jù)循證醫(yī)學證據(jù)來逐步修改完善快速康復方案。

FTS是以多學科協(xié)調(diào)努力為基礎，它的發(fā)展不僅需要護理人員的努力，更需要一個不斷更新理念的完整團隊，各部門間需要有良好的溝通協(xié)調(diào)。在胃腸道外科領域有研究嘗試建立“FTS胃腸外科中心”作為多學科之間協(xié)調(diào)的樞紐[35]；在腦血管病護理模式的研究中，實行以護理組為中心，統(tǒng)一指揮、協(xié)調(diào)多學科護理模式，改變了以往傳統(tǒng)的護理割裂或分階段狀態(tài)[10]；在肝癌患者圍術期護理流程應用研究中，嚴錦等[9]通過多學科協(xié)作制定詳細的規(guī)范化的護理標準，并依據(jù)FTS流程路線圖對206例肝癌手術患者實施護理干預。以上研究均取得較好的臨床效果，值得借鑒。FTS已成為外科發(fā)展趨勢，護理人員要勇于實踐，大膽探索。

[1] 劉小蘭，金玉琴，楊麗君，等.快速康復外科理念在肝膽外科圍手術期護理中的應用[J].中國實用護理雜志,2010，26(10)：17-19.

[2] 李艷輝，王曉春，李姣倫.結直腸癌患者圍手術期快速康復外科護理措施效果研究[J].護士進修雜志,2013,28(21)：1925-1927.

[3] 馬桂月.快速康復外科技術在肝膽外科圍手術期護理中的應用[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012,26(9)：117-118.

[4] 張 彤.肝膽外科手術中快速康復護理應用體會[J].現(xiàn)代診斷與治療,2014,25(3)：710-711.

[5] 童曉琴，楊亞梅.快速康復理念應用于肝膽外科圍手術期護理的效果[J].中國傷殘醫(yī)學，2014，22(14)：219-220.

[6] 陸曉燕.快速康復外科在肝膽外科手術圍術期護理中的應用[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2013,51(36)：93-94,97.

[7] Hughes M,Coolsen MM,Aahlin EK,et al.Attitudes of patients and care providers to enhanced recovery after surgery programs after major abdominal surgery[J]. J Surg Res，2015, 193(1): 102-110.

[8] 杜振雙，趙利濤，何 謙，等.快速康復外科理念在肝癌切除術中的應用[J].東南國防醫(yī)藥， 2013,15(6)：588-591.

[9] 嚴 錦，王瑞蘭，王繼濤，等.基于快速康復外科理念的肝癌患者圍術期護理流程應用[J].護理學雜志,2014,29(16)：32-34.

[10]趙 燕.急性腦血管病多學科一體化護理模式的做法與效果[J].護理管理雜志，2007，7(11)：36-40.

[11]吳 茜，陳靜娟，沈蓉蓉,等.多學科合作快速康復外科模式中護理的作用[J].中國護理管理, 2014 ,14(2)：215-218.

[12]金國娣，許柳琴，郭秋蘭.快速康復理念應用于普外科圍術期護理的效果觀察[J].吉林醫(yī)學,2014,35(13)：2950-2951.

[13]江志偉，黎介壽．快速康復外科理論指導下的圍手術期處理[J].腹部外科,2009，22(5)：305-306．

[14]American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines forpreoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters[J].Anesthesiology,2011,114(3):495-511．

[15]Smith I,Kranke P,Murat I,et al.Perioperative fasting in adults and children：guidelines from the European Society of Anaesthesiology[J].Eur J Anaesthesiol,2011，28(8):556-569．

[16]Ljungqvist O,Nygren J,Thorell A.Insulin resistance and elective surgery[J].Surgery,2000,128(5):757-760．

[17]劉 雋，倪平志，王 俊，等.快速康復外科理念在肝膽外科中的應用及療效評價[J].臨床外科雜志，2013，21(9)：681-683.

[18]游雪梅，莫新少.腹部外科術前腸道準備的研究進展[J].廣西醫(yī)學，2011，33(7)：874-876．

[19]Slim K,Vicaut E,Panis Y,et al.Meta-analysis of randomized clinical trials of colorectal surgery with or without mechanical bowel preparation[J].Br J Surg,2004，91(9):1125-1130.

[20]Sumer BD,Myers LL,Leach J,et al.Correlation between intraoperative hypothermia and perioperative morbidity in patients with head and neck cancer[J].Arch Otolaryngol Head Neck Surg,2009,135(7):682-686．

[21]Moore EM,Nichol AD,Bemard SA,et al.Therapeutic hypothermim benefits, mechanisms and potential clinical applications in neurological，cardiac and kidney injury[J].Injury,2011,42(9):843-854.

[22]Kumar S,Wong PF,Melling AC,et al.Effects of perioperative hypothermia and wanning in surgical practice[J].Int Wound J,2005,2(3):193-204．

[23]Carroll JK,Davis NF.Use of perioperative patient warming systems in surgery[J].Br J Nurs,2013,22(3):130-132．

[24]陳榮珠，王桂紅，英衛(wèi)東，等.綜合保溫措施在肝癌手術患者快速康復外科中的應用[J].實用肝臟病雜志，2014，17(4)：384-387.

[25]李 艷.人性化護理在手術室的應用分析[J].基層醫(yī)學論壇，2014，18(30)：4169-4170.

[26]倪麗虹.人性化護理模式在手術室護理中應用的效果評價[J].中國實用護理雜志，2011，27(24)：24-25.

[27]王 剛，江志偉，周志宏，等.胸段硬膜外阻滯聯(lián)合全麻在快速康復外科中的應用性研究[J].實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(8)：13-16.

[28]趙 晶，姚 敬.肝膽術后不同鎮(zhèn)痛方式對患者胃腸動力的影響[J].蚌埠醫(yī)學院學報，2012，37(1)：27-28,32.

[29]樊獻軍，譚黃業(yè)，肖詠梅，等.快速康復外科理念在肝癌圍手術期處理中的應用[J].中國普通外科雜志，2011，20(7)：683-686.

[30]洪芳芳，莫新少，黎樂群，等.圍手術期液體治療對肝癌半肝切除術后胸腔積液影響的臨床研究[J].中華護理雜志，2008，43(4)：315-317.

[31]Wilemore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery[J].BMJ,2001，322(7284):473-476．

[32]梁泳榮，向邦德.快速康復外科理念在原發(fā)性肝癌圍手術期的應用[J].中國癌癥防治雜志,2014，6(1)：93-96.

[33]金寶玲，高建超.早期留置鼻腸管在促進胃癌患者術后康復中的作用[J].中國老年學雜志，2012，32(19)：4287-4288.

[34]Hendry PO,van Dam RM，Bukkems SF,et a1.Randomized clinical trial of laxatives and oral nutritional supplements within an enhanced recovery after surgery protocol following liver resection[J].Br J Surg,2010,97(8):1198-1206.

[35]謝正勇,程黎陽.快速康復外科面臨的問題及思考[J].實用醫(yī)學雜志,2012,28(3):502-503.

(本文編輯 崔蘭英)

200438 上海市 第二軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院介入一科(周小琴)，復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科(趙文娟)

周小琴：女，本科，護師

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.009

2015-09-13)