早孕期腹腔鏡下宮頸環扎術的圍手術期護理

鄭錦萍 楊小瑩 詹慧旦 馬 瑩 劉悅新

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早孕期腹腔鏡下宮頸環扎術的圍手術期護理

鄭錦萍 楊小瑩 詹慧旦 馬 瑩 劉悅新

目的：探討早孕期腹腔鏡下宮頸環扎術的圍手術期護理方法。方法：選擇2013年1月～2014年11月我院婦科因宮頸機能不全行早孕期腹腔鏡下宮頸環扎術的患者58例，術前加強心理護理、完善術前準備，術后加強病情觀察、活動指導及用藥護理，出院時進行合理指導。結果：本組患者均實施腹腔鏡下宮頸環扎術，最終有3例發生難免流產，3例發生術后胚胎停育，52例足月剖宮產分娩。平均分娩孕周為37.3周。結論：對于宮頸機能不全患者，早孕期行腹腔鏡下宮頸環扎術可有效預防宮頸機能不全引起的流產或早產。加強圍手術期護理有利于提高手術效果。

早孕期；腹腔鏡；宮頸環扎術；圍手術期

宮頸機能不全是指在沒有宮縮的情況下，子宮頸由于解剖或功能缺陷不能維持至妊娠足月。宮頸機能不全是引起復發性流產和早產的主要因素之一，其發生率約0.1%～2%[1]，其主要的治療方法是宮頸環扎術。宮頸環扎術(CCP)被認為是孕期治療宮頸機能不全的有效方法之一，它能增加宮頸的承受力，避免宮頸管受胎兒重力的作用而進一步擴張，延長孕周，避免再次發生流產或早產，從而提高妊娠成功率，在一定程度上改善了圍產結局。我科對2013年1月～2014年11月因宮頸機能不全行早孕期腹腔鏡下宮頸環扎術的患者實施圍手術期護理，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組在我院住院的宮頸機能不全患者58例，年齡20～34歲，平均年齡23.4歲。患者行腹腔鏡下宮頸環扎術治療的孕周為6～9周，平均7.4周。患者平均孕次2.6次，反復中期妊娠自然流產1～6次，自然流產孕周14～28周，平均22.5周。

1.2 手術方法 手術時機應選擇在妊娠后6～8周，不應遲于8周，但也有少部分患者據B超推算的孕周比停經周數大[2]。所有患者術前均行經陰道彩超檢查確定為宮內妊娠，且有胎心搏動。術前常規檢查陰道清潔度，有陰道炎者經治愈后再行手術治療。患者取膀胱截石位，取臍部、下腹兩側、臍恥之間共4個穿刺點，置入腹腔鏡及操作器械進行手術操作。主要的手術操作步驟為：(1)切斷雙側圓韌帶，打開雙側闊韌帶前、后葉。(2)打開子宮膀胱反折腹膜，稍下推膀胱。(3)顯露子宮血管。(4)于子宮血管稍內側縫合雙側子宮峽部、打結。(5)第2道縫合于第1道進針點的稍上方進針，再次縫合雙側子宮峽部，打結[3]。

2 結 果

58例患者均住院后行腹腔鏡下宮頸環扎術，手術過程順利。手術時孕齡為6～8周，平均7.4周。手術時間30～72 min，平均38.4 min。術中出血15～30 ml，平均19.4 ml。住院時間4～7 d，平均5.2 d。58例宮頸環扎孕婦，其中3例發生難免流產，3例發生術后胚胎停育，52例足月分娩，平均分娩孕周為37.3周，分娩方式均為剖宮產。所有新生兒均存活，新生兒存活率為100%。

3 護 理

3.1 術前護理 除婦科手術常規護理以外，還需要注意以下幾個方面：(1)入院指導。責任護士將患者安置于病房，行自我介紹，告知住院期間負責其治療、護理、健康宣教等工作。向患者介紹科室環境、主管教授姓名、主管醫師姓名、探視時間、作息時間、安全注意事項等。告知患者生活用品放置位置，以及日常飲食注意事項，教會孕婦使用床頭呼叫器。這些措施均有利于患者盡快熟悉醫院環境，減輕其對陌生環境的焦慮，放松心情。(2)采集病史。責任護士對患者的簡要病史進行詢問，了解患者既往流產次數及流產孕周，既往是否經陰道宮頸環扎失敗，既往其他腹部手術史，分析患者對本次手術的心理承受能力。既往1次或多次手術史的患者無論是對術前準備，還是麻醉、手術過程、術后恢復均有一定的認識，心理緊張程度較既往無手術史患者輕，進行護理時可在一定程度上掌握患者的心理狀態。了解平素月經是否規律，根據末次月經時間推算本次孕周，了解懷孕早期有無陰道流血、腹痛、陰道分泌物異常(如異常增多、異味、膿樣、豆腐渣樣等)。主管醫師根據患者既往病史、輔助檢查診斷為宮頸機能不全，根據B超結果確定為宮內早孕，孕周合適，且有胎心搏動，再決定行腹腔鏡下宮頸環扎術。根據醫囑，護士應及時告知孕婦及其家屬，以減輕孕婦入院后等待手術的焦急情緒。

3.1.1 心理評估及心理護理 患者既往發生多次中期或晚期流產，對懷孕本身就有一定的恐懼和焦慮。但是，來我院行手術治療的患者在懷孕前均需經過主管醫師的評估，有手術指征的患者，向患者及其家屬仔細解釋病情，交代其回家充分備孕，待懷孕后再擇期入院手術。患者懷孕前得到主管醫師的鼓勵及支持，可在一定程度上減輕對懷孕的恐懼感。患者懷孕后對自己的妊娠結局關注度較高，且對手術成功的期望值較高，因而責任護士更應在患者入院后與患者及其家屬進行充分溝通，告知患者手術的必要性、手術方法、手術前的注意事項、手術并發癥的防治、手術的預后等，讓患者充分了解自己的手術過程，樹立自己術后有良好妊娠結局的信心[4]。手術可導致患者產生應激反應，體內病理生理的強烈變化加上心理上的壓力及精神負擔，可在一定程度上引起相應的并發癥。此時，鼓勵患者及其家屬上網與治療成功的患者進行交流，護理人員適當增加對患者的關心，為同時住院進行擇期腹腔鏡下宮頸環扎術的患友進行相互介紹，促進她們之間的交流，建立良好的病友關系以及相互鼓勵，有利于緩解患者的焦慮、恐懼等情緒，樹立信心，使患者以最佳的心理狀態進行手術。

3.1.2 術前準備 患者入院后完善各項基本檢查，如血常規、尿常規、出凝血常規、肝功能、腎功能、生化、肝酶、B超、心電圖等，需行生殖道分泌物常規檢查，有陰道炎者，需治愈后方可進行手術。術前1周避免性生活，入院后行外陰清潔護理及消毒，每天早晚各1次。術前禁食8～12 h，禁止灌腸，保證充足的睡眠，術前30 min遵醫囑予抗生素預防感染。

3.2 術后護理

3.2.1 病情觀察 術后安排患者到安靜的病房臥床休息，向病房其他患者及家屬進行解釋，囑其保持安靜、避免喧嘩，以免對孕婦產生刺激。術后予心電監護及血氧飽和度監測6 h，低流量吸氧6 h，密切注意患者生命體征變化。加強巡視，嚴格監測生命體征并做好詳細記錄，密切觀察患者有無陰道流血流液、下腹痛、發熱，如有異常及時向醫師反映。術后患者訴切口疼痛，尤其是術后6 h內，此時應安慰患者，可讓患者聽輕音樂或與家屬、病友交談，分散患者注意力。需注意鑒別患者為切口疼痛還是宮縮痛：切口疼痛常為持續性，程度較輕，可逐漸緩解，一般不予藥物止痛；宮縮性疼痛一般為間歇性，每次持續時間較短，患者可訴下腹緊縮感或肛門墜脹感，程度一般較嚴重，可伴陰道流血，止痛藥對其無效。宮縮痛在走動過多或提重物導致身體勞累后躺下休息時、受到外界刺激(如碰撞、受涼等)時容易發生，平臥、閉目、深呼吸放松腹部后可緩解。出現宮縮痛需及時臥床休息，報告主管醫師診視患者，及早處理。此外，術后患者可訴膈下疼痛或者雙肩部疼痛，是術中CO2積聚所致，一般程度中等至輕度，待CO2吸收后可自行緩解。如疼痛嚴重，可遵醫囑使用有效的、對胎兒無影響的止痛藥物。本組患者未發現此類情況。

3.2.2 活動指導 早孕期行腹腔鏡下宮頸環扎術的患者與中期妊娠患者行經陰道宮頸環扎術患者不同，腹腔鏡手術安全性高，術后無需絕對臥床休息，患者手術當天即可下床活動，一方面可促進胃腸蠕動，加快肛門排氣；另一方面，可防止術后盆腔粘連的發生。患者可自己下床排尿及排便，手術一般不需保留尿管，但需觀察患者自解小便是否順暢，膀胱區是否有明顯飽脹感，一旦發生，需注意是否有排尿困難可能，必要時再留置尿管，減少患者腹壓增加的機會，降低流產風險。留置尿管后需注意導尿管的通暢性，觀察尿量、尿色，有異常者及時向醫師匯報。術后有陰道流血患者，需按照先兆流產患者的護理標準進行護理，囑患者多臥床休息，減少下床活動次數，日常生活動作盡量輕柔，使用摩擦力大的拖鞋，避免在走動時發生跌倒，交代患者下床后注意力集中，避免與其他患者或家屬、床欄、桌椅等碰撞而發生意外。

3.2.3 用藥護理 感染是流產的高危因素之一，特別是既往曾因陰道炎癥導致胎膜早破，最終發生中孕期流產的患者，應該更加注重術后的抗感染治療。術后按醫囑應用抗生素預防感染，保持會陰部的清潔，會陰抹洗，2次/日，留意陰道分泌物的性狀、量、顏色及是否有異味等，發現異常，及時報告醫師行生殖道分泌物常規檢查，根據檢查結果適當用藥治療。此外，保持室內環境的清潔，開窗通風，防寒保暖，防止上呼吸道感染導致的打噴嚏、咳嗽致使腹壓升高，不利于胎兒宮內環境的穩定[5]。另外，與主管醫師進行溝通，將術后發生切口感染或合并上呼吸道感染的其他患者盡量安排到其他房間，防止交叉感染。

每日肌內注射黃體酮40 mg預防流產，巡視患者時注意觀察是否有藥物不良反應，如惡心、嘔吐，頭暈、頭痛、倦怠感、發熱、乳房脹痛。同時注意有無水腫或皮疹、心慌、胸悶等過敏性反應。部分患者通過輔助生育技術成功懷孕，生殖中心專科醫師一般交代患者口服地屈孕酮至中孕期，有文獻報道長期口服該藥可發生抑郁或精神緊張等不良反應，護理人員在床邊探視患者時需密切注意患者的言談舉止、神態、表情等，及時發現心理相關的不良反應，及早干預。與患者溝通時表達自己的熱情與關心，讓患者減少焦慮情緒，放松心情，多鼓勵患者，對患者堅持完成手術表達自己的肯定，增強患者的自信心[6]。

3.3 出院指導 術后第1天行經腹或經陰道彩超檢查，判斷是否仍有胎心搏動，有胎心搏動者術后繼續住院觀察2～7 d，無腹痛及陰道流血后可出院。囑患者出院后注意休息，補充足夠營養；禁止性生活，避免重體力活動或可能增加腹壓的活動，避免觸摸乳頭誘發宮縮。囑孕婦注意外陰清潔，加強自我監護，出現腹痛、有異常陰道分泌物、陰道流血流液等，及時到醫院就診。孕期定期產檢，若發現胎兒畸形、胎死宮內、胎膜早破等需進行引產，則需經腹或腹腔鏡切斷環扎帶，以便胎兒娩出。若孕期平順，妊娠至37周后，入院待產，根據患者要求可行經腹拆線后陰道分娩；或者行剖宮產，剖宮產的同時可拆除環扎帶，若患者以后仍有生育要求，則剖宮產后無需拆除縫線，可留至下次妊娠期繼續用于防止宮頸機能不全引起的流產[7]。

4 小 結

早孕期腹腔鏡下宮頸環扎術是一種新式的治療宮頸機能不全的手術方式，該手術術式簡單，對患者創傷小，加上其安全性與有效性，可明顯提高宮頸機能不全患者的妊娠結局，是一種值得推廣的治療方法。手術的成功實施固然非常重要，良好的圍手術期護理也是輔助手術成功的重要保障。術前對患者的心理護理及干預，術前充分的準備，術后病情的觀察、預防感染、飲食指導、藥物的使用與監測、切口的精心護理與疼痛的有效控制均非常重要。患者經過1次或多次的流產，心理上的壓力超過普通的孕婦，住院后恰當的術前術后心理上和生活上細致的護理和干預，既可加強醫患之間的合作，又可促進患者建立強大的自信心，有助于術后的恢復和加強整個妊娠期的心理承受能力。住院期間加強與患者家屬以及主管醫師的相互溝通，爭取多方面的社會支持與鼓勵，同時從患者健康的角度出發，協調病房環境與其他患者之間的關系，對患者的術后恢復有很大幫助。此外，做好出院指導及定期隨訪，是延長妊娠時間，改善妊娠結局，提高新生兒活產率的有力保障。

[1] Rand L,Norwitz ER.Current controversies in cervical cerclage[J].Semin Perinatol,2013,37(1):73-85.

[2] Whittle WL,Singh SS,Allen L,et al.Laparoscopic cervico-isthmic cerclage: surgical technique and obstetric outcomes[J].Am J Obstet Gynecol,2009,201(4):361-364.

[3] El-Nashar SA,Paraiso MF,Rodewald K,et al.Laparoscopic cervicoisthmiccerclage: technique and systematic review of the literature[J].GynecolObstet Invest,2013,75(1):1-8.

[4] 孔靈芝，聶瑞萍，韓玉新.宮頸環扎術后患者的心理評估及護理方法[J].中國保健營養,2012(9):3318.

[5] 邵衛紅，邵健芳.妊娠合并宮頸機能不全行宮頸環扎術后患者的孕期護理[J].中華護理雜志,2013,48(5):231.

[6] 龔胡明，張文真，許 艷.產婦焦慮與相關神經內分泌激素水平的變化及意義[J].現代婦產科進展,2015,24(6):480-482.

[7] 姜紅葉，陳淑琴，陳玉清，等.腹腔鏡下宮頸環扎術治療宮頸機能不全16例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志,2012,28(4):300-302.

(本文編輯 崔蘭英)

Perioperative nursing for patients undergoing laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy

ZHENG Jin-ping,YANG Xiao-ying,ZHAN Hui-dan,et al

(Affiliated First Hospital of Sun Yat-sen University, Guangzhou 510080)

Objective:To discuss perioperative nursing for patients undergoing laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy.Methods:Selected 58 cases of patients,who underwent laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy due to cervical incompetence in our gynecology department from January 2013 to November 2014.Before operations,provided enhanced mental nursing and improved preoperative preparations,and reinforced disease observation,activity guidance and medication care after operations.Patents were served with reasonable guidance when they left hospital.Results:All patients had laparoscopic cervical cerclage.In the end,there were 3 cases of inevitable abortions,3 cases of postoperative embryo damage,52 cases of term caesarean delivery.The average gestational-week was 37.3 weeks.Conclusion:For patients of cervical incompetence, laparoscopic cervical cerclage during early pregnancy can effectively prevent abortion and premature delivery resulted from cervical incompetence.Perioperative nursing enhancement can improve operation results.

Early pregnancy;Laparoscopic;Cervical cerclage;Perioperative stage

510080 廣州市 廣東省中山大學附屬第一醫院婦科

鄭錦萍：女，本科，主管護師，護士長

2015-11-08)

10.3969/j.issn.1672-9676.2016.11.032