路志正“持中央、運四旁”在針刺治療神經根型頸椎病中的應用

于志謀　張華東

100043　北京市石景山區中醫醫院骨傷科(于志謀)；中國中醫科學院廣安門醫院風濕科(張華東)

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·名醫心鑒·

路志正“持中央、運四旁”在針刺治療神經根型頸椎病中的應用

于志謀張華東

100043北京市石景山區中醫醫院骨傷科(于志謀)；中國中醫科學院廣安門醫院風濕科(張華東)

【摘要】路志正教授為中醫藥大家、首屆國醫大師，從醫七十余載，在繼承古人基礎上，將脾胃、溫病學說于臨床中的應用做了更系統的闡述及發展，提出“持中央、運四旁、怡情志、調升降、顧潤燥、納化常”調理脾胃的學術思想。將路老“持中央、運四旁”的調理脾胃思想用以臨床指導針刺治療神經根型頸椎病，從整體觀念出發辨證取穴，效果顯著，此法改變了只對局部腧穴、阿是穴的運用，不但提高了臨床療效，也為臨床針刺治療神經根型頸椎病提供了新的思路。

【關鍵詞】路志正；持中央；運四旁；針刺；神經根型頸椎病

頸椎病是指頸椎間盤退變及其繼發椎間關節退變導致周圍組織受累，出現一系列癥狀。其中神經根型頸椎病臨床發病率最高，臨床表現主要為頸肩臂僵硬疼痛、麻木，頸后有壓痛并有上肢放射痛等。中醫認為神經根型頸椎病屬于“項痹病”的范圍，古人亦有“項強” “頸筋急”等多種論述。中醫認為“項痹”在病因上多為氣血不足、痰濁內蘊，外感六淫之邪、外傷跌仆等。治療則以局部治療為主，缺少中醫整體辨證思想。路志正教授行醫七十余載，致力于脾胃學說和溫病學說的研究，在繼承古人的基礎上提出了“持中央、運四旁、怡情志、調升降、顧潤燥、納化常”調理脾胃的學術思想，并應用于臨床常見病、疑難病的診治[1]。筆者運用此思想指導臨床針刺治療神經根型頸椎病效果顯著。

1持中央、運四旁

路老認為“中央”者，脾胃也，后天之本，氣血生化之源。《醫方考》曰：“脾胃人身之坤元也，至哉坤元，萬物滋生，故脾胃為百骸之母。”[2]《黃帝內經》指出“脾胃者，倉稟之官，五味出焉” “谷氣通于脾”。脾胃者，一陰一陽，一臟一腑，共同完成飲食水谷的受納和運化，可化生氣血津液，調和營衛，使氣血無所不達，周身無器不養，是維持人體正常生命活動的后天之本。四旁者，狹義包括肝、心、肺、腎四臟，廣義則指四肢百骸、五官九竅、皮肉筋骨，周身之器無所不含也。《黃帝內經》曰：“胃者，五藏六府之海也，水谷皆入于胃，五藏六府，皆稟氣于胃”，又曰五臟之中，“脾為孤藏，中央土以灌四旁”，言“運四旁”秉內經“灌四旁”之說。脾土將精微物質化生氣血運行至全身各臟腑、孔竅、四肢、百骸等，脾胃健則周身氣血充足，不失其用[3]。

李東垣在《脾胃論》中說，脾胃居中焦屬土，與四旁臟腑密切聯系，無論何臟腑受傷均可傷及脾胃，從而臨床中通過調理脾胃，來治療周身臟腑疾病。脾胃位居中焦，可交通上下左右而統攝四旁，能化生氣血津液而滋養諸臟，濡養四肢皮肉筋骨，脾胃運化正常則生機不盡，臟腑安和，四肢筋骨強勁。若脾胃失運，則氣機不暢，氣血不榮，臟腑、四肢、筋骨、百骸失養而患病[4]。

可見人體的脊柱四肢功能、肌肉活動是否正常與脾胃有很大關系。《素問·太陰陽明論》曰：“四肢皆稟氣于胃，而不得至經，必因于脾，乃得稟也。”《素問·痿論》曰：“脾主身之肌肉” “陽明者五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利關節也”皆明確指出了中焦脾胃對于四肢、關節、肌肉的重要作用。脾胃主調和營衛、化生氣血，彼脾胃健運，化源充足，則氣血充盈，營衛周流不息。營陰濡養臟腑四肢百骸，衛氣溫煦四肢，使衛氣充足，營衛調和，“正氣存內、邪不可干”，風寒濕熱病邪不易侵犯[5]。這在神經根型頸椎病的臨床辯證論治中，起到重要的指導作用。

2從脾胃論治神經根型頸椎病

神經根型頸椎病的病因包括內外諸多因素，路老認為氣血不足、營衛不調是神經根型頸椎病重要內在病因。《靈樞·本臟》中提到：“經脈者，所以行血氣而營陰陽、濡筋骨，利關節者也”，如果脾胃失常，氣血不足，營衛不調，不但有表衛不固，風寒濕熱燥等邪氣容易侵犯人體，而且會有經絡不通，筋脈失養，肢體酸痛，活動不利等。施杞等認為頸椎病不論在臟腑經絡、皮肉筋骨皆不離氣血，臨床應根據“氣血兼顧，以氣為主，以血為先” “益氣化瘀，標本兼顧”的原則，并證明以氣血角度運用益氣化瘀法可延緩頸椎間盤退變[6]。

《素問·痹論》曰：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于血脈也，故循脈上下，貫五臟，絡六腑也。衛者，水谷之悍氣也，其氣慓疾滑利，不能入于脈也，故循皮膚之中，分肉之間，熏于肓膜，散于胸腹，逆其氣則病，從其氣則愈，不與風寒濕氣合，故不為痹。”若機體先天稟賦不足或后天失養，脾胃功能失調，不能化生水谷精氣，營氣不能正常入于脈內，以調和濡養五臟六腑，乃至項背等周身關節肌肉筋骨皆失濡養，因此出現項背、上肢肌肉疼痛、肢體麻木等；項背為諸陽之會，若衛氣失營氣之濡養，衛氣不足，則與營氣不相和諧，以致營衛不調，肌腠疏松，藩籬不固，衛氣失常，衛外不固，《醫學入門·痹風》：“痹屬風寒濕三氣侵入而成，然外邪非氣血虛則不入”[7]，此時生活起居稍有不慎，則風寒濕熱即可乘虛侵襲，或留著肌肉腠理，或阻滯經脈，或流注筋骨關節，凝滯氣血，從而成“項痹病”。

氣血不足、營衛不調，責之于脾胃。脾胃者，后天之本，氣血化生之源，人之所賴以生也。所以臨床治療項痹病時不應大量選用活血化瘀力量較強的藥物，路老認為此類藥物活血通絡祛瘀作用愈強，其對脾胃傷害愈大。應從根本調理脾胃功能，使氣血充足，調和營衛，增強人體衛外之氣，提高機體對外界環境的適應能力，從根本治療項痹病。另外路老認為對于脾胃受損嚴重的患者，在治療時常常以調理脾胃扶助正氣為主，待脾胃功能恢復，五臟真精氣血充足，營衛調和，正氣存內，自然驅邪外出。

3針刺治療應用

針灸治療頸椎病可通過整體辨證，以調理氣血、疏通經絡、活血化瘀等達到治療的效果。按照路老“持中央、運四旁”的調理脾胃思想用以指導針刺辨證取穴，改變了只對于局部腧穴、阿是穴的運用，不但提高了臨床療效，也為臨床針刺治療提供了新的思路。郭元琦等[8]研究認為腹針療法以中脘、關元為君臣穴配伍其他腹部脾經胃經穴位，從遠端取穴治療頸椎病迅速緩解患者疼痛，效果顯著。在臨床辨證選穴中，以“中央”脾胃出發，選用補益后天、健脾益胃作用的經絡穴位，如任脈之中脘、關元、氣海以調周身陰脈；選足三里、三陰交、大椎、百會等強脾胃、通督脈、壯陽氣以扶助正氣，強壯身體，從而治療項痹病脾胃虛弱，中氣不足的內在病因。中醫認為“通則不痛” “榮則不痛”，所以在“持中央”的基礎上以“運四旁”，以頸部、四肢遠端穴位為主，既活血化瘀、通調經絡，又可輸布氣血，以養筋骨。路老認為“痿痹更以通補陽明為要”，因為陽明主束骨而利機關，“通補陽明”可益氣血生化之源，調和營衛，濡養筋骨。凡罹患“項痹病”脾胃虛弱，氣血不足，筋骨失養，肢體麻木者，即應以本法為主，輔以曲池、手三里、列缺、風池、肩井、天宗、外關、合谷等穴位以祛風除濕散寒、通經活絡。神經根型頸椎病年久患者，應以本法以治鞏固其本，避免反復發作，遠期療效穩定。

4驗案舉隅

患者，女，38歲，2012年1月8日初診。主訴：頸肩背部疼痛10年，加重伴左上肢麻痛1周。患者于10年前因產后失于調理，受風寒后出現頸肩背痛，曾行口服中藥、針灸等治療略好轉，時有肩背疼痛反復發作，勞累、受涼后加重。就診時訴頸肩背部疼痛，左上肢麻木、疼痛，無眩暈、惡心嘔吐，雙目少神，四肢乏力惡寒，面色白，唇色淡，眠差，舌淡苔薄白、邊有齒痕，脈澀。查體：頸肩背肌肉緊張，頸椎各方向活動均受限，叩頂試驗陽性。X頸椎片顯示：頸椎生理曲度變直，退行性改變。現代醫學診斷： 頸椎病(神經根型)。中醫診斷：項痹病(氣血兩虛證)。治療方法：患者仰臥位，取中脘、關元、上脘、氣海、風池、足三里、三陰交、曲池、手三里、合谷。其中足三里、三陰交、中脘、下脘、氣海、關元行捻轉補法；風池、曲池、手三里、合谷瀉法，常規針刺，留針約28分鐘，每天1次。3次后，患者頸肩背部及上肢疼痛明顯減輕，上肢偶有麻木。繼續守上穴治療2周后疼痛、麻木癥狀完全消失，后針刺5次以鞏固療效。隨訪三月未復發。

按本例患者為氣血兩虛證，產后失于調養，脾胃功能不足，氣血生化乏源，四肢周身筋骨失于濡養，故見長期頸肩背疼痛，不耐風寒濕邪。故針刺時遵路老“持中央、運四旁”之說，以調養脾胃為治療中心，補益氣血，以濡養四肢百骸。穴選針刺中脘、氣海、上脘、關元、足三里、三陰交，調理脾胃，資氣血生化之源，先安后天之本。曲池、風池可瀉外風，配手三里、合谷疏通經絡。

5結語

神經根型頸椎病是臨床常見病，發病率逐步增高，且有年輕化趨勢，針刺治療本病效果顯著。中醫論治此病不能光著眼于局部病變，應從整體觀念、辨證論治出發，重視人體氣血、營衛虛實變化在頸椎病中重要作用，除配合特效穴、局部穴位外，應加用補益脾胃，強壯氣血，調和陰陽的經絡穴位，遵路老“持中央、運四旁”學說思想，以脾胃為中心，固后天之本，調和營衛，增強機體衛外之氣，提高機體對外界環境的適應能力；又可通調周身氣血津液，濡養筋骨，緩解肢體麻木，從根本治療神經根型頸椎病。

參考文獻

[1]劉喜明，路潔，蘇鳳哲，等.路志正教授調理脾胃法治療疑難病證的學術思想研究之二[J].世界中西醫結合雜志，2009，4(4)：233.

[2]吳昆.醫方考[M].北京:中醫古籍出版社,1999:96.

[3]張華東，杜輝，于志謀，等.“持中央、運四旁”以治燥痹[J].中國中醫風濕病學雜志，2010，13(3)：359.

[4]劉喜明，路潔，蘇鳳哲，等. 路志正教授調理脾胃治療疑難病證的學術思想研究之三——路志正教授調理脾胃的理論核心“持中央，運四旁”[J].世界中西醫結合雜志，2010，5(6)：471.

[5]姜泉，焦娟，張華東. 路志正調和營衛治療產后痹臨床經驗[J].北京中醫藥，2010，29(9)：664.

[6]施杞，王擁軍，沈陪芝，等.益氣化瘀法延緩頸椎間盤退變機制研究[J].醫學研究通訊，2003，32(6)：27.

[7]李梃.醫學入門[M].天津:天津科學技術出版社,1999:829.

[8]郭元琦，陳麗儀，符文彬. 腹針治療頸椎病臨床隨機對照研究[J].中國針灸，2007，27(9)：653-655.

(本文編輯： 韓虹娟)

(收稿日期：2015-08-03)

【中圖分類號】R273

【文獻標識碼】A

doi:10.3969/j.issn.1674-1749.2016.03.023

作者簡介：于志謀(1984- )，碩士，主治醫師。研究方向：中醫風濕病學。E-mail：tangzhuan2003@163.com