PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

李金華　高軍

(遂平縣人民醫(yī)院 骨科　河南 駐馬店　463100)

?

PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效分析

李金華高軍

(遂平縣人民醫(yī)院 骨科河南 駐馬店463100)

【摘要】目的探討PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療效果。方法選取2010年9月至2015年1月遂平縣人民醫(yī)院收住的老年轉(zhuǎn)子間骨折95例，患者入院后均進(jìn)行常規(guī)方法檢查，確定骨折類型、部位，且患者均行PFNA治療，分析PFNA在老年股轉(zhuǎn)子骨折中的臨床治療效果。結(jié)果除2例糖尿病不配合治療，刀口不愈合轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治愈。1例(患者高血壓，口服利血平治療，血壓不穩(wěn))術(shù)后猝死，其余均順利出院。出院前大部分已能扶持下床活動，最后均能自理。復(fù)診髖關(guān)節(jié)活動基本正常。結(jié)論PFNA是治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的可靠方法。

【關(guān)鍵詞】髖骨折；骨折內(nèi)固定術(shù)；治療效果

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折發(fā)病率高，治療復(fù)雜，護(hù)理難度大，并發(fā)癥多。股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotaion，PFNA)治療該類骨折有著較好療效。本研究選取PFNA內(nèi)固定治療患者95例，探討其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2010年9月至2015年1月遂平縣人民醫(yī)院收住的老年轉(zhuǎn)子間骨折95例，男39例，女56例，年齡75～92歲，平均83.5歲；左側(cè)43例，右側(cè)52例；順轉(zhuǎn)子間骨折87例，逆轉(zhuǎn)子間骨折8例；單純轉(zhuǎn)子間骨折30例，合并腕部、胸部肋骨骨折2例，合并對側(cè)髖臼骨折1例，合并腰椎骨折1例，合并糖尿病10例；高血壓、冠心病、心肌缺血25例，老年性貧血40例，低蛋白血癥5例；對側(cè)股骨頭壞死1例，肺部感染2例，均有不同程度骨質(zhì)疏松癥。交通事故傷10例，自己摔倒67例，其他18例。均采用PFNA治療。所有轉(zhuǎn)子間骨折患者均為閉合性，且均在傷后1周內(nèi)行手術(shù)治療。

1.2治療方法

1.2.1手術(shù)方法本組內(nèi)置物均選用蘇州吉美瑞醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)。主釘選擇長度180 mm 6例，210 mm 24例，240 mm 65例；主釘直徑9 mm 19例，10 mm 55例，11 mm 12例，12 mm 9例；螺旋刀片長度80～110 mm。手術(shù)按照AO教程的標(biāo)準(zhǔn)置入方法操作。患者平臥手術(shù)床上，患髖下墊小枕。常規(guī)術(shù)區(qū)消毒、鋪巾、大單。手法牽引復(fù)位(復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)：恢復(fù)股骨頸干角，不考慮小轉(zhuǎn)子復(fù)位)。透視復(fù)位可后，沿股骨干方向自大轉(zhuǎn)子頂端近側(cè)做一長約5 cm切口，大轉(zhuǎn)子頂點中央或稍外側(cè)確定為進(jìn)針點，插入導(dǎo)針，透視在髓腔內(nèi)，開口擴(kuò)髓，根據(jù)髓腔粗細(xì)選擇(Φ9～12 mm)髓內(nèi)釘，根據(jù)骨折具體位置選擇長度180～240 cm，插入髓腔，透視前后位螺旋刀片進(jìn)釘點在股骨頸中心線略偏下，安裝連接桿，保持股骨頸前傾角打入導(dǎo)針，股骨頸正側(cè)位透視導(dǎo)針在股骨頸內(nèi)位置可，盡量使TAD<25 mm，測量預(yù)選螺旋刀片長度，開口，擴(kuò)髓后打入螺旋刀片，透視位置可后鎖緊。擰入遠(yuǎn)段鎖釘(長度34～38 mm)，絕大部分病例遠(yuǎn)端鎖定釘采用靜態(tài)鎖定。2例因靜態(tài)不能鎖定而行動態(tài)鎖定。安裝擰緊近端鎖帽。沖洗后縫合包扎。本組部分患者根據(jù)術(shù)前檢查及術(shù)中出血情況行術(shù)中輸血400～800 ml。

1.2.2術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)抗生素應(yīng)用，消腫、預(yù)防血栓形成藥物應(yīng)用，抗骨質(zhì)疏松治療。本組患者術(shù)后1 d即開始進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)主被動功能鍛煉，術(shù)后根據(jù)患者情況大部分3 d即開始坐起活動，有的在家人扶持下下床活動。

2結(jié)果

本組患者術(shù)后拍片骨折基本復(fù)位。2例糖尿病患者刀口不愈合，轉(zhuǎn)內(nèi)分泌科治療后愈合。1例術(shù)后5 d猝死(患者高血壓，口服利血平治療，血壓不穩(wěn)，術(shù)前停藥5 d后手術(shù))，其余均順利出院。出院前已能扶持下床活動。隨訪0.5～1 a，最后均能自理。骨折愈合。未發(fā)現(xiàn)螺旋刀片切割，無松動，無內(nèi)固定物斷裂，復(fù)診髖關(guān)節(jié)活動基本正常，3例不能完全下蹲。11例隨訪期間因內(nèi)科病及其他原因死亡患者亦未出現(xiàn)患肢內(nèi)固定失效。

3討論

隨著社會老齡化，高齡髖部骨折患者呈上升趨勢。老年(≥75歲)系骨質(zhì)疏松骨折高發(fā)人群，以髖部骨折為多，占其全身骨折的20%～45%。據(jù)統(tǒng)計，股骨轉(zhuǎn)子間骨折約占老年髖部骨折的49%，并以每年1%～3%的速度遞增[1]，高齡患者臥床病死率為15%～20%[2]。骨折本身不是導(dǎo)致患者死亡的原因，而創(chuàng)傷骨折引起全身已存在的慢性疾病的加重、長期臥床的并發(fā)癥及不適當(dāng)?shù)闹委熓撬劳雎试黾拥氖滓蛩兀F(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認(rèn)為股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)積極采取手術(shù)治療，讓患者早日下床活動，減少并發(fā)癥，提高患者生活質(zhì)量，減輕家庭負(fù)擔(dān)。

3.1老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折是否手術(shù)問題隨著圍手術(shù)期醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，骨折治療方法和技術(shù)的提高、積極早期的內(nèi)科治療以及可能出現(xiàn)并發(fā)癥的認(rèn)識和防治措施的干預(yù)，大多數(shù)患者可以進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的并發(fā)癥和死亡率明顯低于非手術(shù)治療，這一點已被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同。此類老年患者常常有多項并存疾病，一般狀態(tài)差，術(shù)前應(yīng)迅速糾正內(nèi)科問題，正確評估患者情況后早期手術(shù)。年齡不是手術(shù)禁忌證。

3.2內(nèi)固定選擇至關(guān)重要過去常使用DHS、股骨近端異形接骨板，鎖定接骨板治療，取得一定效果，但斷板、斷釘、切割、內(nèi)固定松動等經(jīng)常出現(xiàn)。PFNA螺旋刀片螺旋槳設(shè)計，末端寬大的表面盡可能多地壓縮了骨質(zhì)，股骨頭內(nèi)骨質(zhì)受到偏壓，從而對骨質(zhì)產(chǎn)生更好的抓持力，尤其是骨質(zhì)疏松者。唐佩福等[3]認(rèn)為PFNA作為一款較為成熟的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，在治療不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折時具有手術(shù)時間短、創(chuàng)傷小、出血少、骨折愈合率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點。PFNA屬髓內(nèi)固定，解決了轉(zhuǎn)子間粉碎骨折復(fù)位困難，很好地解決了其他內(nèi)固定系統(tǒng)經(jīng)常斷板、斷釘、切割、內(nèi)固定松動等并發(fā)癥。雖然骨折部內(nèi)側(cè)和后方骨皮質(zhì)斷裂，但復(fù)位后髓內(nèi)固定可保持良好的支撐和穩(wěn)定，所以小轉(zhuǎn)子不需要復(fù)位固定，未發(fā)現(xiàn)固定失效病例。本研究不單純強(qiáng)調(diào)解剖復(fù)位，由于操作簡單實用，手術(shù)時間明顯縮短，患者及家屬易接受。開始開展時耗時較長，1 h左右，現(xiàn)在最短28 min，有時遠(yuǎn)端鎖釘鉆孔時打入困難，改用粗克氏針鉆孔，因克氏針有一定彈性，防止斷鉆，減少了術(shù)中的并發(fā)癥，縮短了手術(shù)時間。

3.3重視術(shù)后隱性失血老年轉(zhuǎn)子間骨折患者常常術(shù)前出血，術(shù)后隱性失血多導(dǎo)致術(shù)后發(fā)熱，需要糾正貧血。股骨轉(zhuǎn)子間骨折有較大的松質(zhì)骨骨折創(chuàng)面，且老年患者的股骨髓腔較寬大，髖部肌肉及軟組織松弛，潛在組織間隙大，所以骨折隱性失血更嚴(yán)重[4]。且老年人經(jīng)常老年性貧血，開始由于未考慮術(shù)后隱性失血，手術(shù)時出血不多，對術(shù)前檢查無貧血不予輸血，術(shù)后經(jīng)常出現(xiàn)發(fā)熱，復(fù)查血常規(guī)確診為貧血引起，糾正貧血后發(fā)熱現(xiàn)象消失。發(fā)現(xiàn)后常規(guī)手術(shù)時補充紅細(xì)胞2～4個單位，未再出現(xiàn)貧血導(dǎo)致的發(fā)熱現(xiàn)象。

綜上所述，老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折應(yīng)該早期手術(shù)，內(nèi)固定選擇很關(guān)鍵，PFNA是治療老年轉(zhuǎn)子間骨折的可靠方法。任何內(nèi)固定物并非完美無缺，必須正確使用才能取得較好的結(jié)果。

參考文獻(xiàn)

[1]Jotanovi Z，Jurdana H，Sestan B，et al.Hemiarthroplasty is an effective surgical method to manage unstable trochanteric fractures in elderly people[J].Coll Antropol，2011，35(2)： 427-431．

[2]黃崧，田鑄，郭國寧.股骨近端鎖定鋼板治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效評價[J].局解手術(shù)學(xué)雜志，2012，21(4)：377-378．

[3]趙廣俊.股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨粗隆間骨折18例療效分析[J].中華實用診斷與治療雜志，2013，27(7)：704-705．

[4]馮剛，潘志軍，葉友晨，等.股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期隱性失血的比較研究[J].中華骨科雜志，2012，32(7)：648-653.

(收稿日期：2015-08-20)

【中圖分類號】R 687.3

doi:10.3969/j.issn.1004-437X.2016.02.086