重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫監測的研究進展

曹聞亞

?

重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫監測的研究進展

曹聞亞

摘要：綜述了重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療期間腦溫監測方法的新進展以及護理要點，提出腦內溫度、腋下溫度、口腔溫度、鼻腔溫度、鼓膜溫度、食管溫度、直腸溫度、膀胱溫度、血管內溫度、頸靜脈血流溫度監測方法各有利弊，應根據病人的病情、自身條件以及臨床條件選取適合的監測方法。

關鍵詞：重癥腦損傷；中樞性高熱；低溫治療；腦溫監測

中樞性高熱是重癥腦損傷的嚴重并發癥之一。對于重癥腦損傷伴中樞性高熱病人，在其發熱早期階段即行低溫治療，控制高熱，以減輕神經細胞的耗氧量[1]，減少組織內酸性代謝產物的產生，有助于維持血腦屏障的完整性和功能的穩定，降低病人腦水腫發展的程度，減輕對腦組織的繼發性損傷[2]。目前國際上公認的低溫治療目標值為32 ℃～35 ℃，即輕度低溫，而中度與深度低溫已被放棄，“亞低溫”也不再被提及[3]。腦溫(brain temperature， BT)是反映低溫治療的重要指標，腦溫過高達不到治療目的，腦溫過低則易發生并發癥。如何準確有效地監測重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫的變化，直接影響到疾病的治療與轉歸。現就重癥腦損傷伴中樞性高熱病人低溫治療中腦溫監測的現狀綜述如下。

1中樞性高熱的臨床特點

中樞性高熱的臨床特點：①突然高熱，體溫可直線上升，達40 ℃～41 ℃，持續高熱數小時至數天直至死亡；或體溫突然下降至正常；②軀干溫度高，肢體溫度次之，雙側溫度可不對稱，相差可超過0.5 ℃；③雖然高熱，但中毒癥狀不明顯，不伴發抖；④無顏面及軀體皮膚潮紅等反應，相反可表現為全身皮膚干燥、發汗減少、四肢發涼，一般不伴有隨體溫升高而出現的脈搏和呼吸增快；⑤無感染證據，一般不伴有白細胞增高或總數雖高但分類無變化；⑥因體溫整合功能障礙，故體溫易隨外界溫度變化而波動；⑦高熱時用抗生素及解熱劑(如乙酰水楊酸等)一般無效，這是因為體溫調節中樞受損，解熱藥難以對其產生影響，所以，不易產生降溫的臨床效果。但用氯丙嗪及冷敷可有效。

2降溫時機的選擇

中樞性高熱后4 h～6 h內行頭部低溫治療不但能有效降低體溫，還能使腦細胞處于“半冬眠”或“冬眠”狀態，腦細胞代謝率和耗氧量降低，減少腦細胞自溶壞死，有效保護腦細胞功能，而高熱超過7 h應用頭部低溫治療效果不顯著[4-5]。降溫過程中腦溫一般控制在32 ℃～35 ℃的范圍比較安全，并發癥少[6]。但當中樞性高熱病人處于寒戰期時，不應進行降溫，防止機體產生對抗性刺激，導致體溫繼續上升，此時應適當給予保暖[7]。

3監測方法與部位

腦溫的測量分為直接測溫法和間接測溫法。直接測溫法即直接測定腦組織內(腦室內、白質、灰質、腦皮層等部位)的溫度。間接測溫法即測定機體核心溫度來代表腦溫，這些部位有鼓膜、顳肌、膀胱、直腸、食管、肺動脈或頸靜脈等。

3.1直接測溫法通過顱骨鉆孔或開顱術將顱內壓-腦溫探頭置于中樞性高熱病人的腦組織內，通過傳感器與顱內壓-腦溫監護儀相連接，實現腦內溫度的連續監控。這種方法能準確地體現中樞性高熱病人的腦溫，因其操作復雜、對病人造成的損傷較大，且臨床上對于設備及技術條件要求也高，醫療費用昂貴，亦有可能引起腦脊液滲漏、顱內感染和顱內血腫等嚴重并發癥，一般只用于極危重癥病人。對此類病人，護理人員應做好各班交接，記錄探頭外露的長度，為病人翻身時避免牽拉探頭，防止其脫出；保持其傷口周圍無菌敷料的清潔，如有污染，及時通知醫生換藥。

3.2間接測量法

3.2.1腋下溫度(axillary temperature，AT)腋下溫度的測量法方便、快捷，是臨床常用的測量體溫的方式之一。測量體溫時應先擦干腋下的汗液，將體溫計水銀端或電子測溫探頭放在病人腋窩處，將體溫計緊貼病人皮膚，使病人上肢曲臂過胸夾緊體溫表，測量時間10 min[8]。腋下溫度易受多種因素的影響，如腋汗、上肢偏癱、靜脈輸液、皮下脂肪厚度、讀數誤差等。重癥腦損傷伴中樞性高熱病人常伴有譫妄、躁動情況，存在著因溫度計測量位置改變而引起的監測誤差。且腋下溫度與核心體溫相差較大(0.64 ℃±1.12 ℃)[9]。它只能表示人體體表的溫度，而不能反映病人腦部的溫度。所以，對于重癥腦損傷伴中樞性高熱病人的低溫治療中監測腦溫不推薦選擇腋溫。

3.2.2口腔溫度(oral temperature，OrT)口腔與腦部位置接近，口腔溫度能體現腦內局部的溫度。測量時將口表水銀端斜放于病人舌下熱窩，閉緊口唇，囑病人用鼻呼吸，測量3 min讀數。雖然口腔溫度的測量方法簡單、便捷且2008年的指南將口溫作為核心體溫的推薦意見[10]，但重癥腦損傷伴中樞性高熱病人一般病情較為危重，常伴有意識障礙或行氣管插管而均無法配合。對于已發生口腔黏膜炎病人應禁用，因炎癥反應會使溫度的測量偏高。Mazerolle等[11]2011年對截至2010年7月以來進行口腔溫度測量的研究進行系統評價，結果顯示口腔溫度與核心體溫偏差較大(較多的研究>0.3 ℃，即0.5 F)。氣管插管、過熱或過冷液體的攝入、吸煙、呼吸急促、張口呼吸等因素也可能會影響口腔溫度的測量值[12]。所以，低溫治療過程中不建議使用口腔溫度衡量腦溫的變化。

3.2.3鼻腔溫度(nasal cavity temperature，NCT)鼻腔的位置與腦部接近，對于重癥腦損傷中樞性高熱病人測量鼻腔溫度理論上可以反映其大腦局部的溫度。臨床上常使用安裝有測溫模塊的床邊心電監護儀連接電子測溫探頭進行測量。將電子測溫探頭連接監護儀后放入病人鼻腔深處，深度5 cm～7 cm，讀取溫度。但熊觀霞等[13]研究顯示，鼻腔溫度受到室溫以及呼氣與吸氣過程的影響較大；而持續監測用時過長且測溫探頭易刺激病人鼻腔黏膜，產生不適感甚至出血等。故臨床也較少使用鼻腔溫度來衡量病人的腦溫。

3.2.4鼓室溫度(tympanic membrane temperature，TMT)鼓室溫度是通過一個探針放置在外耳道間接測定下丘腦的溫度。鼓室的位置接近下丘腦，鼓膜和其周圍有豐富的大腦動脈血的供應，可以較為準確地反映下丘腦的溫度。有研究表明，鼓室溫度不僅能反映腦溫，而且與之有較高的相關性。Camboni等[14]在低溫治療期間對鼓室、膀胱、直腸、肺動脈等部位溫度進行測量，并探討其與腦溫之間的關聯性。結果顯示：腦溫與鼓室、膀胱的相關性最好(皮爾森相關系數：膀胱為0.83；鼓室為0.80；肺動脈為0.63；直腸為0.37，P<0.05)，腦溫與鼓室相差(0.2±2.7)℃，與膀胱相差(-0.8±2.6)℃，與肺動脈相差(-0.7±2.6)℃，與直腸相差(-1.8±4.4)℃。結果證明腦溫與鼓室溫度高度相關。而Mariak等[15]研究鼓室溫度與腦溫的相關性，結果也顯示：鼓室溫度與腦溫高度相關(r=0.91，P<0.05)。Joo等[16]經過對病人鼓室溫度的監測，同樣認為鼓室溫度是一種有效的測量核心溫度的方法。盡管根據眾多研究結果可得出鼓室溫度的測量可作為間接衡量大腦溫度的較敏感指標，但因鼓室溫度的測量操作復雜、探針位置不易定位等問題也存在很多爭議，Tabor等[17]認為，鼓室溫度的測量會增加病人發生鼓膜穿孔的危險。對于重癥腦損傷伴中樞性高熱且處在低溫治療過程中的病人，臨床上使用鼓室溫度監測腦溫較為少見。

3.2.5食管溫度(oesophageal temperature，OeT)食管溫度是通過鼻腔或氣管插管將帶有熱敏電阻的探頭置于食管遠端，距離口腔32 cm～38 cm，以測量食管內溫度[18-19]。Krizanac等[20]研究表明，食管溫度與血管內溫度有較好的相關性且偏差較小(0.1 ℃)。食管溫度探頭的置入位置特殊，其最佳置入部位為食管遠端最靠近左心房的部位。但食管溫度的探頭放置方法較為復雜，有研究顯示，ICU護士經過培訓后的一次性置管成功率僅為46.9%，且置管的成功與否需要使用X線檢查來確定[18]。無形中不僅增加了護理工作量，而且增加了病人使用X線檢查的頻率。所以臨床并不推廣。

3.2.6直腸溫度(rectal temperature，RT)直腸內測溫法可測出病人體內深部的溫度，因其不受室溫影響，又有來自痔動脈的豐富血供及非侵入性、易操作的特點，常被認為是臨床體溫測量的標準。測量時病人取側臥位、俯臥位或屈膝仰臥位，暴露測溫部位，將水銀計或電子測溫探頭插入病人肛門8 cm～10 cm后測量體溫。電子測溫探頭的放置位置直接影響腦溫監測的準確性。有研究表明，接近體表的直腸溫度(距肛門1.5 cm處)受外界環境影響較大，尤其在低溫治療實施過程中，與腦溫亦無明顯相關性；而距肛門7 cm處的深部直腸溫度卻與腦溫有高度相關性[21]。如進行持續肛溫監測時，護理人員須加強巡視，防止因測溫探頭的脫出或移位而導致監測的失誤。張真等[22]研究低溫治療重型顱腦創傷急性期病人腦溫與直腸溫度的關系，其選擇測定無明顯損傷側膜下27 cm～36 cm處額葉腦白質作為腦溫測量部位，并測定距肛門10 cm處直腸內溫度，探討其與腦溫的關系。結果顯示腦溫與直腸溫度呈良好的正相關關系，依據重型顱腦損傷后直腸溫度監測數據，以相應的回歸方程可較準確地以直腸溫度估算腦溫。直腸溫度>36 ℃組，回歸方程為y(BT)=0.966×(RT)+1.700；直腸溫度<36 ℃組，回歸方程為y(BT)=1.122×(RT)-4.862。Smith等[23]的研究顯示，在低溫治療期間，腦溫比直腸溫度低(-1.87±0.8)℃(r=0.37)。翁偉等[24]在進行低溫治療重型顱腦損傷的研究中，則認為直腸溫度比腦溫低0.33 ℃，且測量方法簡便易行。而陳漢民等[25]對42例重型顱腦損傷病人直腸溫度與腦內溫度的監測中發現多數情況下平均腦溫高于直腸溫度，而在腦干衰竭或低灌注壓時腦溫可能低于直腸溫度。雖然直腸溫度與腦組織溫度存在差異，但在掌握直腸溫度與腦組織溫度的關系后，能較真實地反映腦組織溫度，直腸是較可靠的測溫部位，穩定準確。重癥腦損傷伴中樞性高熱病人行低溫治療時，護理人員要加強測溫探頭的消毒與手衛生，防止由于測量儀器本身或者操作者而引起病人腸道病原體的交叉感染[26]。直腸溫度監測禁用于中性粒細胞減少的病人。

3.2.7膀胱溫度(urinary bladder temperature,UBT)近年來，膀胱溫度的測定在臨床的使用越來越頻繁。根據病人的情況選擇大小(14Fr～18Fr)合適的測溫導尿管，置管過程嚴格遵循導尿的無菌操作原則，置管完成后將測溫導線連接于自帶測溫模塊的監護儀，即可進行膀胱溫度的持續監測。Camboni等[14]在低溫治療期間對腦室、膀胱、鼓室、直腸等部位溫度進行測量，并探討其與腦溫之間的相關性，結果顯示：腦室溫度與鼓室溫度、膀胱溫度的相關性最好(與膀胱溫度相關，r=0.83；與鼓室溫度相關，r=0.80)。Fischer等[27]的研究結果也表明，對于重型顱腦損傷病人，腦溫與膀胱溫度有較好的相關性(r=0.96)，兩者平均相差僅0.1 ℃。膀胱溫度的測定既能準確地反映病人的腦溫，又防止了由于水銀表或電子體溫探頭放置位置不當或脫落造成的測量失誤，大大降低了護理工作量。但由于是侵入性操作，護理工作中應做好導尿管的維護與病人尿道口的清潔，定期更換導尿管，防止導尿管相關尿路感染的發生。

3.2.8血管內溫度(blood temperature，BT)通過置入肺動脈漂浮導管，利用導管尖端的溫度傳感器進行血管內溫度的監測，臨床常將血管內溫度作為核心溫度的金標準[10，28]。血管內溫度反映的是血流溫度，與腦組織灌注血流溫度有著密切的關系。Rossi等[29]研究腦溫與血管內溫度的關系，結果顯示：腦溫與血管內溫度平均相差0.3℃(范圍從-0.7℃～2.3℃)(P=0.000 1)，在蛛網膜下隙出血病人兩者相差0.33 ℃，而在嚴重頭部外傷病人兩者相差0.32 ℃(P>0.05)。血管內溫度雖不失為腦溫監測的衡量標準之一，但是肺動脈導管的留置具有一定的侵襲性，且多用于心臟手術病人，并不是所有的病人都可進行測量，價格也較昂貴，其可能導致一些致命的并發癥，如心律不齊、心臟瓣膜損傷、出血、感染等[30]。護理上須嚴格執行無菌操作，導管的末端用無菌治療巾保護并且每天更換，保持各接頭和沖洗裝置密閉良好。做好床旁交接班。為病人翻身時勿牽拉導管，防止其脫出。一般情況下肺動脈漂浮導管留置48h～72h，最長不可超過7 d[31]。

3.2.9頸靜脈血流溫度(jugular vein temperature，JVT)頸靜脈主要收集頭面部的靜脈血，其99%的血液均來自于大腦內的脈管系統，腦靜脈血流首先匯集于頸靜脈，而后匯入上腔靜脈進行體循環。灌注腦組織的血流溫度是影響腦溫的因素之一，由此可以推斷出頸靜脈血流溫度應該與腦組織血流溫度相接近。Sandstr?m等[32]通過比較腦溫與頸靜脈球部、鼻咽部及直腸的溫度，結果顯示頸靜脈球部的溫度在病人進行低溫治療的降溫期與復溫期對于腦溫的變化均能作出快速、正確的反應。Hushan等[33]通過對低溫誘導期間病人的頸靜脈、小腦延髓池、血管內及直腸溫度的監測，結果顯示頸靜脈、小腦延髓池及血管內的溫度均與腦溫非常接近，然而在低溫維持狀態下，小腦延髓池、頸靜脈的溫度比血管內溫度、直腸溫度更接近腦溫。由此，可以認為頸靜脈血流的溫度確實能夠很好地反映腦溫。但此方法臨床未廣泛使用。

4小結

低溫治療重型腦損傷伴中樞性高熱病人的療效已經明確，而腦溫的高低與預后有著極其密切的關系。對于重癥腦損傷伴中樞性高熱病人，如何有效、準確地監測腦溫的變化對疾病的治療與護理措施的實施有著重要的意義。根據病人的情況和現有臨床條件，采取有效合適的監測方法，不但能客觀地反映病人的病情，也能大大地提高臨床工作效率。

參考文獻：

[1]王新華.亞低溫用于腦復蘇的研究進展[J].臨床麻醉學雜志,1995,11(6):345-353.

[2]易聲禹,只達石.顱腦損傷診治[M].北京:人民衛生出版社,2000:99.

[3]宿英英.應保障神經重癥患者低溫治療的安全性[J].中國腦血管病雜志,2013,10(6):281-284.

[4]黃松,黃彩云,李文強,等.早期頭部降溫對重型顱腦損傷病人意識狀態的影響[J].現代臨床護理,2011,10(12):41.

[5]左新陽,歐小云,楊燕,等.不同啟始時間頭部低溫對高血壓性腦出血高熱降溫效果比較[J].國際護理學雜志,2006,25(5):364.

[6]王魯群,楊玉萍,武翠萍,等.中樞性高熱降溫方法的比較[J].現代護理,2001,17(7):5.

[7]黃亞平.物理降溫存在的問題及注意事項[J].中國社區醫師,2007,9(11):127-128.

[8]殷磊.護理學基礎[M].3版.北京:人民衛生出版社,2005:252.

[9]Lawson L,Bridges EJ,Ballou I,etal.Accuracy and precision of noninvasive temperature measurement in adult intensive care patients[J].Am J Crit Care,2007,16(5):485-496.

[10]O’Grady NP,Barie PS,Bartlett JG,etal.Guidelines for evaluation of new fever in critically ill adult patients:2008 update from the American College of Critical Care Medicine and the Infectious Diseases Society of America[J].Crit Care Med,2008,36(4):1330-1349.

[11]Mazerolle SM,Ganio M,Casa DJ,etal.Is oral temperature an accurate measurement of deep body temperature? A systematic review[J].J Athl Train,2011,46(5):566-573.

[12]Jensen BN,Jensen FS,Madsen SN,etal.Accuracy of digital tympanic,oral,axillary,and rectal thermometers compared with standard rectal mercury thermometers[J].Eur J Surg,2000,166(11):848-851.

[13]熊觀霞,黎建峰,雷文斌,等.外界溫度對鼻腔氣流影響的數值模擬研究[J].中華耳鼻喉頭頸外科雜志,2011,46(11):928-930.

[14]Camboni D,Philipp A,Schebesch KM,etal.Accuracy of core temperature measurement in deep hypothermic circulatory arrest[J].Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery,2008,7(3):922-924.

[15]Mariak Z,White MD,Lyson T,etal.Tympanic temperature reflects intracranial temperature changes in humans[J].Pflugers Arch Eur J Physiol,2003,446(2):279-284.

[16]Joo G,Sohng KY.Accuracy,precision,and validity of fever detection using non-invasive temperature measurement in adult coronary care unit patients with pulmonary catheters[J].J Korean Acad Nurs,2012,42(3):424-433.

[17]Tabor MW,Blaho DM,Schriver WR.Tympanic membrane perforation:complication of tympanic thermometry during general anesthesia[J].Oral Surg Oral Med Oral Pathol,1981,51(6):581-583.

[18]Makic MB,Lovett K,Azam MF.Placement of an esophageal temperature probe by nurses[J].AACN Adv Crit Care,2012,23(1):24-31.

[19]Paik UH,Lee TR,Kang MJ,etal.Success rates and procedure times of esophageal temperature probe insertion for therapeutic hypothermia treatment of cardiac arrest according to insertion methods in the emergency department[J].Emerg Med J,2013,30(11)：896-900.

[20]Krizanac D,Stratil P,Hoerburger D,etal.Femoroiliacal artery versus pulmonary artery core temperature measurement during therapeutic hypothermia:an observational study[J].Resuscitation,2013,84(6):805-809.

[22]張真,黃麗君,張賽,等.亞低溫治療重型顱腦創傷急性期患者腦溫與直腸溫度的測量觀察[J].天津護理,2007,15(5):253-255.

[21]尹衛東,郝南一,宋來君,等.亞低溫治療大鼠腦外傷時的測量技術[J].河南醫科大學學報,1999,34(3):19-20.

[23]Smith CM,Adelson PD,Chang YF,etal.Brain-systemic temperature gradient is temperature-dependent in children with severe traumatic brain injury[J].Pediatr Crit Care Med,2010,12(8):483-486.

[24]翁偉,劉炳博,柯華.亞低溫治療重型顱腦損傷25例[J].實用醫學雜志,2010,26(12):2190-2191.

[25]陳漢民,張銀清,廖圣芳.重型顱腦損傷后腦溫與直腸溫度、顱內壓關系[J].中國臨床神經外科雜志,2005,10(2):137-139.

[26]Robinson J,Charlton J,Seal R,etal.Oesophageal,rectal,axillary,tympanic and pulmonary artery temperatures during cardiac surgery[J].Can J Anaesth,1998,45(4):317-323.

[27]Fischer M,Lackner P,Beer R,etal.Keep the brain cool-endovascular cooling in patients with severe traumatic brain injury:a case series study[J].Neurosurgery,2011,68(4):867-873.

[28]Nonose Y,Sato Y,Kabayama H,etal.Accuracy of recorded body temperature of critically ill patients related to measurement site:a prospective observational study[J].Anaesth Intensive Care,2012,40(5):820-824.

[29]Rossi S,Roncati Zanier E,Mauri I,etal.Brain temperature，body core temperature，and intracranial pressure in acute cerebral damage[J].J Neuro Surg Psychiatry,2001,71(25):448-454.

[30]朱雪芬,王雁娟,張小琴.12例肺移植圍術期患者應用脈搏指示連續心排血量監測的護理配合[J].中華護理雜志,2011,46(8):817-818.

[31]賴日萍,陳靜.漂浮導管在嚴重肺動脈高壓病人中的應用與護理[J].護理研究,2006,20(10C):2754.

[32]Sandstr?m K,Nilsson K,Andréasson S,etal.Jugular bulb temperature compared with non-invasive temperatures and erebral arteriovenous oxygen saturation differences during open heart surgery[J].Paediatric Anaesthesia,1999,9(2):123-128.

[33]Hushan AO,Moon JK,Tanimoto H,etal.Jugular vein temperature reflects brain temperature during hypothermia[J].Resuscitation,2000,45(1):111-118.

(本文編輯李亞琴)

Research progress on brain temperature monitoring in low temperature treatment in patients with severe brain injury accompanied central high fever

Cao Wenya

(Xuanwu Hospital of Capital Medical University,Beijing 100053 China)

AbstractIt reviewed the new progress of brain temperature monitoring and the main points of nursing care of patients with severe brain injury accompanied central high fever during the low temperature treatment.It put forward the advantages and disadvantages of the various monitoring methods including the brain temperature,oral temperature,the nasal cavity temperature,the tympanic memerane temperature,the membrane temperature,the esophagus temperature,the rectal temperature,the bladder temperature,the endovascular temperature and the blood flow temperature of the jugular vein.It suggested that select reasonable monitoring method should be selected according to the patient’s condition,own condition and clinical condition.

Key wordssevere brain injury;central high fever;low temperature treatment;brain temperature monitoring

(收稿日期：2015-05-22；修回日期：2016-04-17)

中圖分類號：R473.74

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.013.003

文章編號：1009-6493(2016)05A-1545-04

作者簡介曹聞亞，護師，本科，單位：100053，首都醫科大學宣武醫院。