3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養狀況的影響

徐大才，郭蕾蕾，胡　清，王　琦

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3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養狀況的影響

徐大才，郭蕾蕾，胡清，王琦

Influence of 3 kinds of nasal feeding pump injection method on nutritional status of critically ill patients in ICU

Xu Dacai,Guo Leilei,Hu Qing,et al

(Liaoning Medical University，Liaoning 121001 China)

摘要：[目的]探討3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養狀況的影響，從而為ICU病人選擇合理的鼻飼泵注方式提供指導。[方法]將120例ICU危重病人按照隨機數字化法分為3組，A組采用持續6 h、間斷2 h即每天分3個時間單元泵入，B組采用持續16 h泵入，C組采用間斷24 h(持續泵2 h、間斷1 h、每天分8個時間單元)泵入。觀察3種不同泵注方式對ICU病人營養狀況的影響。[結果]治療第1天、第11天3組病人營養學指標血清清蛋白、血清前清蛋白、轉鐵蛋白差異均無統計學意義(P>0.05)。[結論]3種鼻飼泵注方式在維持ICU病人營養的作用基本相等，但血清蛋白指標均稍有下降，提示應盡早進行腸內營養；結合ICU三班工作制和飲食習慣，認為持續6 h、間斷2 h分3個時間單元泵注方式更適合ICU病人。

關鍵詞：ICU；鼻飼方式；營養狀況；血清清蛋白；血清前清蛋白；轉鐵蛋白

腸內營養(enteral nutrition,EN)支持是指經胃腸道，包括經口或喂養管，提供代謝需要的營養物質及其他各種營養素的營養支持方式[1]。危重癥病人入住ICU時機體處于嚴重的應激狀態，表現為高代謝反應，不但消耗體內貯存的能量，而且損壞機體組織、器官的結構和功能，導致傷殘率和病死率升高[2]。《腸內營養指南》[3-4]指出：病人入住 ICU 24 h～48 h，并且血流動力學穩定，無腸內營養禁忌證的情況下開始胃腸道營養，應當在48 h～72 h達到喂養目標。ICU病人早期腸內營養不但可改善和維持腸道黏膜結構和功能的完整性，而且可以增強腸道的免疫功能。因此，選擇一種合適的腸內營養方式對于ICU病人具有重要的意義。鑒此，筆者就3種不同鼻飼泵注方式對ICU危重病人營養狀況的影響展開研究，為臨床選擇合理的鼻飼泵注方式提供參考或依據。現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2014年7月—2015年5月在某三級甲等醫院重癥監護室住院給予鼻飼治療的病人。納入標準：年齡≥40歲；住院期間均接受胃腸內營養泵治療的病人；急性生理學與慢性健康狀況Ⅱ系統(APACHE Ⅱ)評分≥20分；接受腸內營養治療≥10 d(由于ICU病人住院周期比較短，本次研究觀察期定為10 d)；知情同意的病人。排除標準:接受腸外營養支持的病人；患有腸梗阻、活動性消化道出血、嚴重腸道感染、腹瀉、休克、急腹癥、急性胰腺炎；胃腸道功能衰竭、嚴重消化不良或吸收不良、嚴重肝腎功能不全的病人。共納入研究對象120例，其中男79例，女41例；年齡44歲～88歲(64.95歲±12.53歲)；此次入住ICU病人的疾病：呼吸衰竭35例，腦出血/腦梗死48例，慢性阻塞性肺疾病(COPD)21例，糖尿病10例，帕金森病6例。按照隨機化數字表法分為A組(持續6 h、間斷2 h泵入組)、B組(持續16 h泵入組)和C組(間斷24 h泵入組)，每組各40例。3組病人性別、年齡、病種、病情、體重、身高、APACHE Ⅱ評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1　3組病人腸內營養前基線資料比較

1.2方法

1.2.1鼻飼方法3組均在第2天09：00開始鼻飼治療，腸內營養液均為能全力。A組即每日09：00給予能全力，分3個單元，每個單元8 h，其中持續泵注6 h、暫停2 h。B組即每日09：00給予能全力，持續泵注到第2日凌晨01:00為止，01:00～09:00的8 h為病人睡眠時間。C組即每日09：00給予能全力，分8個單元，每個單元3 h，其中持續泵注2 h、暫停1 h。3組均于第2天泵入能全力500 mL，第2天～第3天逐步過渡到1 000 mL～1 500 mL。第2天泵注速度為30 mL/h，第3天、第4天逐步增加到50 mL/h～100 mL/h，最快泵速不超過120 mL/h。4 h抽吸胃內容物1次，若抽出的胃內容物大于100 mL，將胃內容物抽吸干凈后，調整泵速50 mL/h泵入。泵注過程中，在輸液器接近胃管端用輸液加溫器以確保腸內營養液溫度在37 ℃～42 ℃。泵注時隨時觀察滴注進程及反應，及時處理故障。4 h用溫開水20 mL沖洗鼻胃管1次，保持鼻胃管通暢。病人進行腸內營養時，床頭均抬高30°～40°或采取半坐臥位。

2結果

2.13組病人營養學指標變化情況(見表2)3組病人血清白蛋白、血清前白蛋白、轉鐵蛋白第1天和第11天組內組間比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。

表2　3組病人血清白蛋白、血清前白蛋白、血清轉鐵蛋白變化比較

3討論

對危重癥病人的營養篩查、評定、干預是營養診療的關鍵步驟[5]。美國腸內腸外營養學會(ASPEN)將“營養篩查”定義為“判定病人是否已有營養不良或營養不良風險，以決定是否進行詳細的營養評定”[6]。營養評定可提供改善營養狀況的建議。營養評定被ASPEN定義為使用以下組合診斷營養問題的全面方法：病史、營養史、用藥史、體檢、人體測量方法、實驗室數據[7]。本研究選取的作為營養評定血清蛋白指標為清蛋白、前清蛋白、轉鐵蛋白。血清白蛋白和血清前清蛋白在排除肝源性因素影響的前提下，作為判定營養不良的重要指標[5]。清蛋白半衰期為20 d，它并不是評定腸內營養狀況的敏感指標，清蛋白水平對蛋白貯存反應慢，它反映病人的疾病情況，而不是營養攝入。前清蛋清半衰期為2 d，是人體內蛋白更新轉換的良好指標，前清蛋白比清蛋白更能及時地反映病人的營養狀況。因此，前清蛋白是目前國際上評定營養狀況和監測營養效果的重要指標之一[8]。專家建議白蛋白和前清蛋白不能單獨用于評定營養狀況，因為二者根本上是炎癥代謝的標志物，應當聯合應用才能用于評定營養狀況[9]。轉鐵蛋白半衰期為8 d，主要由肝細胞合成，在炎癥、惡性病變時常隨著清蛋白和前清蛋白下降，能較早地反映病人的營養狀況，因此，可以作為評定短期腸內營養效果的指標[10]。但它因受鐵劑影響較大，故可靠性不如前清蛋白。本研究結果也顯示：3組病人在入院第1天和第11天血清清蛋白、血清前清蛋白、轉鐵蛋白含量差異均無統計學意義，說明3種鼻飼泵注方式在維持病人營養狀況作用基本相同。但是3組血清清蛋白第11天均值較第1天均值相比，都略有下降。原因可能在于ICU病人多處于創傷和/或感染的重度應激反應狀態，高代謝開始即發生蛋白質合成下降和蛋白質分解明顯增強，出現自身吞噬現象。因此，護理人員應當重視ICU病人早期腸內營養支持，這也與目前“入住ICU 24 h～48 h，并且血流動力學穩定，無腸內營養禁忌證的情況下盡早進行胃腸道營養”的觀點剛好吻合。

4小結與展望

3種鼻飼泵注方式均能很好地維持病人的營養狀況，但血清蛋白指標均稍有下降，提示應盡早進行腸內營養。結合ICU三班工作制和正常飲食習慣，持續6 h、間斷2 h每天分3個時間單元泵注方式，一方面剛好每班各喂養1次，減輕了每班的護理工作量，另一方面與平日一日三餐的飲食習慣相符。據此，筆者認為持續6 h、間斷2 h每天分3個時間單元泵注方式更加適合ICU病人。但本試驗存在局限性，由于ICU病人周轉率比較快，大多數病人住院一般5 d～12 d，致使本試驗干預周期比較短。長期的效果對ICU病人將會產生怎樣的影響，將是以后繼續深入探討的問題。

參考文獻：

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[3]McMahon MM,Nystrom E,Braunschweigc,etal.A.S.P.E.N.clinical guidelines：nutrition support of adult patients with hyperglycemia [J].Journal of Parenteral and Enteral Nutrition,2012,37(1):23-36.

[4]何振揚.歐洲腸外腸內營養學會重癥患者腸外腸內營養指南簡介[J].中華普通外科學文獻,2010,4(2):173-175.

[5]Tavares de Araujo，Gomes，Caporossi.Enteral nutrition in critical patients；should the administration be continuous or intermittent?[J].Clinical Nutrition,2014,29(3):563-567.

[6]Dhaliwal R,Cahill N,Lemieux M,etal.The Canadian Critical Care Nutrition Guidelines in 2013：an update on current recommendations and implementation strategies[J].Nutrition in Clinical Practice,2014,29(1):29-43.

[7]Charles Mueller.Clinical guidelines:nutrition screening，assessment，and intervention in adults[J].Clinical Guidelines,2011,35(1):16-24.

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[9]Barbosa-Silva MC.Subjective and objective nutritional assessment methods:what do they really assess?[J].Curr Opin Nutr Metab Care,2008,11:248-254.

[10]中國醫師協會.臨床診療指南:臨床營養科分冊[M].北京:人民軍醫出版社,2011:10.

(本文編輯李亞琴)

(收稿日期：2015-08-28；修回日期：2016-04-14)

中圖分類號：R473

文獻標識碼：A

doi:10.3969/j.issn.1009-6493.2016.13.035

文章編號：1009-6493(2016)05A-1648-03

作者簡介徐大才，碩士研究生在讀，學習單位：121001，遼寧醫學院(工作單位:224000，江蘇省鹽城市第一人民醫院)；郭蕾蕾(通訊作者)單位：121001，遼寧醫學院；胡清、王琦單位：224000，江蘇省鹽城市第一人民醫院。

基金項目2015年度省級臨床重點專科項目，編號：遼衛辦[2015]111號。