小兒腦卒中4例臨床特點及治療分析

鐘小明 羅開源 黃鈾新

小兒腦卒中4例臨床特點及治療分析

鐘小明 羅開源 黃鈾新

目的 觀察小兒腦卒中的臨床特點、輔助檢查及治療效果，以其提高診治成功率，避免誤診。方法 回顧2009年4月～2015年3月在贛南醫學院第一附屬醫院診治的4例小兒腦卒中患兒的發病過程、輔助檢查（尤其是影像學）及診治經過。結果 4例腦卒中患兒中3例為缺血性腦卒中，1例為出血性腦卒中，其中出血性腦卒中患兒因病情進展快，家屬救治消極，最終死亡出院。結論 小兒腦卒中發病突然，表現多樣，多有意識或肌力改變，及時頭顱影像學檢查可早發現并提高救治成功率。

小兒；腦卒中；臨床特點

腦卒中是指臨床上發展迅速的血管源性腦功能障礙，并且持續時間超過24h或引起死亡的臨床癥候群[1]。本病起病急，進展迅速，但在小兒少見，容易被家長和醫務工作者忽略，導致病死率較高或留下較嚴重的神經功能缺陷。目前研究表明，多種原因可誘發小兒腦卒中[2]，且誘發因素與疾病恢復及復發率相關[3]。然而，目前小兒腦卒中的治療依賴于成人腦卒中治療方案，缺乏病因探討及干預。為此，本文對4例小兒腦卒中進行回顧性分析，以期進一步提高對本病的認識，提高救治成功率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2009年4月～2015年3月在本院兒科、PICU住院的4例小兒腦卒中患兒資料。其中男1例，女3例，年齡9個月～8歲，平均年齡（3.9±3.0）歲。3例為缺血性腦卒中，1例為出血性腦卒中。

1.2 臨床表現 2例在發病前1周有鼻塞、流涕、低熱等癥狀，2例在發病前無明確誘因。2例起病表現為哭鬧不安、單側肢體活動障礙，1例發病表現為忽然暈厥，8min后能自主睜眼，但有意識障礙，左側上、下肢肌力Ⅲ級，右側上、下肢肌力Ⅳ級；左側肢體巴彬斯基征（+），右側肢體巴彬斯基征（-）；1例表現為玩耍時突然跌倒在地，伴有抽搐，表現為四肢抽動、雙眼凝視、口唇發紺、牙關緊閉，無伴發熱、嘔吐，迅速進入昏迷。

1.3 診斷 3例患兒行頭顱磁共振（MRI）+數字減影血管造影（DSA），血清微生物檢測、腦脊液檢查、血脂、風濕四項、心臟彩超、腦電圖等檢查；1例行頭顱CT及MRA檢查、未行腦脊液及

DSA檢查，其他方法相同。

1.4 治療及預后 3例缺血性腦卒中患兒早期經肝素抗凝，甘露醇降低顱內壓，病因治療，尼莫同、丹參改善循環，中后期高壓氧、康復治療等，病情恢復，未留下明顯后遺癥。1例出血性腦卒中患兒病情進展迅速，入院時即有腦疝形成，家屬拒絕行手術治療，雖行機械通氣、止血、降低顱內壓等積極治療，但病情沒有扭轉，住院5d，死亡出院。

2 經典病例報道

病例1：患兒，女，4歲，主訴為意識障礙8h。患兒發病前1周有低熱、鼻塞、流涕，入院當日中午突發暈厥，跌倒在地，呼之不應，無伴抽搐及發熱，8min后自主能睜眼，不能言語、哭鬧，表情淡漠，不能對答，無嘔吐。急送入當地區醫院治療，頭顱CT檢查未見異常，腦脊液檢查未見異常，診斷為“病毒性腦炎”，給予降低顱內壓、抗病毒等治療，病情無好轉，轉入本院進一步診治。急診擬“暈厥查因”收住入本科。體查：平車入科，被動體位，神志不清，自主睜眼，呼之不應，不能言語及對答。雙側瞳孔等大等圓，直徑約為3.0mm，對光反射靈敏，眼球活動自如；頸無抵抗。心肺聽診無異常。四肢無畸形，左側上、下肢肌力Ⅲ級，右側上、下肢肌力Ⅳ級。角膜反射、咽反射、腹壁反射存在，膝跳反射存在，左側肢體巴彬斯基征（+），右側肢體巴彬斯基征（-）。WBC10.95×109/L，RBC4.14×1012/L，HGB122g/L，PLT269×109/L；肝腎功能、電解質正常；心肌酶譜：AST 27IU/L，LDH 244U/L，CK-MB34.0IU/L；神經元特異性烯醇化酶（NSE）36.26ng/mL；凝血分析：PT 10.7s，PT-INR 0.95s，FIB 1.95g/L，APTT32.2s，TT13s；心臟彩超：(1)左室假腱索聲像，(2)左室收縮功能正常范圍；抗“O”53IU/mL，超敏CRP0.01mg/dl，類風濕因子10.2IU/mL；顱腦CT：未見異常。MRI+MRI：(1)左側基底節急性腦梗死；(2)右側放射冠腔隙性腦梗死；(3)左側大腦中動脈及左側大腦前動脈A1段管壁僵硬、毛糙，局限性狹窄，動脈炎？；DSA：大腦中動脈及左側大腦前動脈管壁僵硬、毛糙，局限性狹窄，提示動脈炎；腦電圖：睡眠波：頂尖波及睡眠紡錘波正常發放。異常波：額顳區可見尖慢波發放，左側顯著。血清肺炎支原體:3.12×103/L，腦脊液肺炎支原體IgM(++)。診斷：(1)缺血性腦卒中，(2)腦動脈炎。早期給予低分子肝素鈣抗凝，甘露醇降低顱內壓，阿奇霉素抗感染，尼莫同、丹參注射液改善循環，神經節苷酯營養腦細胞；中后期給予高壓氧、強制性運動療法等治療，經治療25d，病情恢復，未留下明顯后遺癥。

病例2：男，8歲，主訴為抽搐1次，神志不清2h，患兒于2h前在玩耍時突然出現抽搐，表現為四肢抽動、雙眼凝視、口唇發紺、牙關緊閉，神志不清，抽搐不能自行緩解，無伴發熱、嘔吐癥狀。當地縣醫院診斷為“抽搐原因待查”，止驚后立即轉入本院

PICU治療。體查：平車入科，淺昏迷，全身皮膚未見淤青及出血點，雙側瞳孔不等大，左側瞳孔直徑約2mm，對光發射遲鈍，右側瞳孔4mm，對光反射遲鈍。口角無歪斜，頸部無抵抗，雙肺呼吸音粗，呼吸不規則，心率72次/分，律齊，肝脾不大。左側肢體肌張力增高，右側肢體肌張力正常。腹壁反射、提睪反射存在，膝跳反射存在，左側肢體巴彬斯基征（+），右側肢體巴彬斯基征（-）。頭顱CT提示：腦干及右側基底節-放射冠、小腦半球出血，血分析：RBC 1.68×1012/L（降低），WBC 11.65×109/L（升高），N 76.7%，E 1.6%，PLT164×109/L，HGB 45g/L（降低）。抗“O”834 IU/ml（升高），超敏CRP35mg/dl（升高），凝血功能：PT 26.1 s，PT-INR 2.31 s，FIB 0.74 g/L，APTT 80.9 s，TT 28.2s。NSE13.54（正常）。肝腎功能、電解質正常。腦電圖提示：雙側半球以4～6Hz，10～160uV左右的θ波節律為主，夾雜較多2～3Hz，低中幅的δ波和少量的低波幅β波；以右側為顯著。MRA提示：右側基底節及小腦部可見血管炎性改變。血培養陰性。入院診斷:（1）出血性腦卒中；（2）腦疝；（3）顱內血管炎；因腦疝形成未能行腦脊液檢查，家屬拒絕外科手術方案，經機械通氣、甘露醇降低顱內壓、輸血、改善凝血功能，維持水、電解質及酸堿平衡等治療。病情沒有扭轉，住院

5d死亡出院。

3 討論

小兒腦卒中多為急性起病，部分為亞急性。以缺血性卒中多見，出血性腦卒中少見。腦血管炎是小兒腦卒中的重要原因之一[4]。目前研究發現各種病毒、細菌、支原體等微生物及感染后血管免疫反應均可誘發腦血管炎[5]。感染可直接和（或）繼發免疫反應，損傷血管內皮細胞，基膜增厚，管腔狹窄、閉塞，引起局部腦血流量減少，同時，血小板活化，釋放多種促凝物質，引起血液黏滯性增高，從而導致血栓形成，導致神經變性、壞死；另外，炎性改變使血管脆性增加，當血壓升高，部分患兒血管破裂出血，導致出血性腦卒中。本文4例患兒中1例為肺炎支原體誘發，2例為EBV誘發，1例由于病情原因未能監測到病原學，但血清抗O滴度及

CRP異常升高，MRA證實血管內壁粗糙提示血管炎的存在，考慮為鏈球菌感染導致腦血管病變可能性大。

小兒腦卒中的診斷首選頭顱影像學檢查[6]。對于缺血性腦卒中，CT發現低密度改變及占位效應的時間一般在起病后24～48 h顯示，而MRI對此極其敏感，不但可顯示早期病變，而且對腔隙性梗死及腦干病變的診斷有重要意義，因此，早期檢查首選

MRI。2h內早期出血性病灶的CT顯示優于MRI，因此，出血性腦卒中早期首選CT檢查。同時根據患兒病史特點、實驗室檢查，結合MRA或DSA檢查，分析腦卒中形成原因[7]，使治療有的放矢，降低致殘率。本文4例患兒早期均對病因做出明確診斷，改善了預后。

目前國內沒有統一的小兒腦卒中治療指南或專家共識，很多治療方法借鑒于成人。總體上分為早期治療和康復治療兩個階段，早期治療包括：（1）一般治療：急性期降低顱內壓，通過抬高床頭30度，短程允許性過度通氣，使腦血管輕度收縮，以及甘露醇或高滲鹽水等高滲治療；抗驚厥以防止繼發性腦損傷；控制血壓，維持內環境穩定等治療。（2）去除誘因，去除感染及減輕血管免疫反應，避免卒中加重。（3）特殊治療：早期抗栓治療以促進缺血再灌注，藥物包括抗血小板和抗凝血劑(普通肝素、低分子肝素、華法林)等。溶栓治療由于副作用較多，目前還處于爭論階段，臨床應用未見報道。對嚴重出血性腦卒中患兒，在腦疝形成前，偏側顱骨切除術能夠救命和保留功能，但目前相關報道少。第二階段（康復治療）：康復治療可明顯改善患兒生活質量，常見有物理、語言、職業療法等；強制性運動療法在小兒的應用較少[8]，本文通過限制正常肢體，更多活動病變肢體，探索性運用強制性運動療法，取得了較好的治療效果。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2016.29.045

江西 341000 贛南醫學院第一附屬醫院兒科 （鐘小明 羅開源）贛南醫學院第一附屬醫院影像科 （黃鈾新）